維生素d的合理應(yīng)用

1、活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用,一、降血磷二、調(diào)血鈣三、活性維生素D的合理使用四、病例,慢性腎臟病(CKD)，特別是腎功能不全患者常常存在著礦物質(zhì)代謝的紊亂 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一，其不僅可引起骨骼的嚴(yán)重?fù)p害。而且可以加重鈣磷代謝異常，引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。,活性維生素D是治療SHPT的重要藥物，不僅有利于繼發(fā)性甲旁亢相關(guān)骨病的治療，

2、也有利于SHPT所致的全身其他臟器損害的好轉(zhuǎn)。但是使用活性維生素D不加監(jiān)測，又會導(dǎo)致一系列不良后果。因此，必須合理使用活性維生素D，并嚴(yán)格監(jiān)測血iPTH、鈣、磷和鈣磷乘積(CaxP)等。,繼發(fā)性甲旁亢的治療原則一、降低血磷1. 限制飲食中磷的攝入：進(jìn)食低磷食物，每日攝入量控制于800～1000mg以內(nèi)。2. 磷結(jié)合劑的使用：如碳酸鈣、醋酸鈣 有高血鈣時應(yīng)停用含鈣的磷結(jié)合劑，選擇不含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸司維拉姆、碳酸鑭等（

3、餐中嚼服）。,如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷[>2．26 nunol／L]，可短期(3-4周)使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑，半年后才能再次使用4.充分透析：增加透析頻率和時間有助于磷的清除。5.血液灌流有助于磷的清除。,二、調(diào)整血鈣 應(yīng)維持血鈣在靶目標(biāo)值范圍。對于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標(biāo)值范圍者．可補(bǔ)充鈣劑或使用活性維生素D制劑。 透析患者血鈣濃度>2

4、．54 mmol／L時應(yīng)減少或停用含鈣制劑及活性維生素D、使用低鈣透析液(1．25 mmol／L或更低)等。,三、繼發(fā)性甲旁亢時活性維生素D的合理應(yīng)用(一)作用機(jī)制1．直接作用：作用于甲狀旁腺．降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，抑制PTH的合成與分泌。2．間接作用：促進(jìn)小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋抑制PTH分泌。,（二）適應(yīng)癥1、 CKD 3、4、5期的患者血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍時(CKD3期>

5、;70 pg／ml，CKD4期>110 pg／ml，CKD5期>300pg／m1)，需給予活性維生素D制劑。2、活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使CaxP<55 mg2／dl2。3、無腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者,（三）使用方法1、小劑量持續(xù)療法：主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。用法：0．25 ug，每天1次，口服。,劑量調(diào)整： 若能使iPTH降

6、低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25％～50％，甚至隔日服用。根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整劑量。避免iPTH水平的過度下降及反跳。 如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的50％，治療4～8周后iPTH仍無下降或達(dá)到目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療法。,2、大劑量間歇療法(沖擊療法)： 主要適用于中重度SHPT患者。 用法：iPTH 300—500 pg／ml，每次1～2 ug，每周2次，口

7、服或靜脈；iPTH 500～1000 pg／ml，每次2-4ug，每周2次，口服或靜脈；iPTH>1000 pg／ml，每次4-6ug，每周2次，口服或靜脈。,劑量調(diào)整：(1)如果經(jīng)治療4～8周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周的劑量增加25％一50％。(2)一旦iPTH降到目標(biāo)范圍，劑量減少25％～50％，根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整劑量，以最小的1，25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標(biāo)范圍。,常見不

8、良反應(yīng)：血鈣及血磷升高，轉(zhuǎn)移性鈣化。此外，活性維生素D應(yīng)用不當(dāng)可使iPTH過度抑制，則可能導(dǎo)致低動力型骨病發(fā)生。 (1)嚴(yán)密監(jiān)測血Ca、P、iPTH及鈣磷乘積水平。 (2)若有血磷升高，首先積極降磷。 (3)如血鈣>2．54 mmol／L： ①應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑：有條件時使 用不含鈣的磷結(jié)合劑,②嚴(yán)重高血鈣時應(yīng)減量或停用活性維生素 D．待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用 ③對透析