醫(yī)保政策解讀

1、上海市醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)項目,,主要內(nèi)容分為：一、險種及待遇二、服務(wù)項目,,險種及待遇,,上海醫(yī)療保險分為： 上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱城保） 上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居保） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合） 其中城?；I資比例為單位12%、個人2%；相應(yīng)的門急診待遇分為賬戶段、自負(fù)段和共付段，實行“上不封頂”待遇，即達(dá)到一定的費用總額后支付同一個支付比例。,上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的

2、對象 本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位的職工。所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員（如個體戶及其幫工等）。,城保待遇： 在一個醫(yī)保年度（當(dāng)年4月1日零點至第二年3月31日24點），按支付比例可以享受門急診、住院（包括急診觀察室）、門診大病等待遇。特殊情況下，可享受辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移、零星報銷、低收入困難職工住院起付線減負(fù)、綜合減負(fù)等相關(guān)政策。,上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

3、的對象： 凡未參加本市城保、鎮(zhèn)保和新農(nóng)合，且符合一定條件的，可以參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。,居保待遇： 在一個自然年度（當(dāng)年1月1日零點至12月31日24點），按支付比例可以享受門急診、住院（包括急診觀察室）等待遇。特殊情況下，可享受辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)政策。,服務(wù)項目,辦理、使用《醫(yī)?？ā?參保人攜帶本人有效證件至鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請辦理《醫(yī)保卡》。 參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、定點藥店購藥

4、，或者到本市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費零星報銷等各項醫(yī)保事務(wù)時，應(yīng)使用《醫(yī)?？ā?。,辦理、使用《門急診就醫(yī)記錄冊》,參保人攜帶本人《醫(yī)?？ā芬约坝行ёC件至鄰近的市、區(qū)縣醫(yī)保中心或服務(wù)點申領(lǐng)《門急診就醫(yī)記錄冊》。 參保人在進(jìn)行門急診或門診大病的掛號、就診、付費時，主動出示和使用有效的《門急診就醫(yī)記錄冊》，供定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員核驗并記錄病史等有關(guān)內(nèi)容。,辦理門診大病,門診大病醫(yī)療登記的范圍 城保人員的門診大病醫(yī)療項目包括：惡性腫

5、瘤的門診化學(xué)治療、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療；腎移植后的抗排異治療；精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴精神障礙、偏執(zhí)性精神病。,門診大病醫(yī)療登記手續(xù) 參保人需進(jìn)行門診大病醫(yī)療的，攜帶由定點醫(yī)療機構(gòu)開具的《門診大病登記申請單》、《醫(yī)保卡》以及本人的有效證件至區(qū)縣醫(yī)保中心或服務(wù)點進(jìn)行登記。登記后，享受門診大病醫(yī)保待遇。,辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移,

6、退休人員就醫(yī)關(guān)系異地轉(zhuǎn)移 就醫(yī)關(guān)系在本市的城保退休人員，需長期定居外省市，可攜帶本人的有效證件、《醫(yī)?？ā?，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請將就醫(yī)關(guān)系到外省市居住地。,城保在職職工就醫(yī)關(guān)系異地轉(zhuǎn)移 在職職工由單位派駐外省市長期工作的，可憑職工本人的身份證、《醫(yī)?？ā芬约皢挝怀鼍叩南嚓P(guān)證明，到就近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請辦理就醫(yī)關(guān)系異地轉(zhuǎn)移手續(xù)。經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保中心審核同意后，予以辦理相關(guān)手續(xù)。,居保人員就醫(yī)關(guān)系異地轉(zhuǎn)移 長期定居

7、外省市的居保參保人員，憑參保人本人身份證、《醫(yī)保卡》、居住外地的相關(guān)證明到就近的區(qū)縣醫(yī)保中心或服務(wù)點辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)。經(jīng)審核同意后，辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。,辦理參保人及委托人信息變更,就醫(yī)關(guān)系在外地的參保人，因居住地、委托人等信息發(fā)生變更，可到市、區(qū)縣醫(yī)保中心或服務(wù)點辦理參保人及委托人信息變更手續(xù)。參保人可以通過信函方式辦理“參保人及委托人信息變更”手續(xù)。,辦理醫(yī)療費用零星報銷,醫(yī)療費用零星報銷范圍1.就醫(yī)關(guān)系在本市的參保人

8、在外省市醫(yī)療機構(gòu)急珍的醫(yī)療費、在本市因院前急救發(fā)生的醫(yī)療費《醫(yī)?？ā穲髶p或報失期間的急診醫(yī)療費。2.就醫(yī)關(guān)系在外省市的參保人在居住地發(fā)生門急診醫(yī)療費、急診觀察室留院觀察以及住院醫(yī)療費。,辦理綜合減負(fù),申請綜合減負(fù)的范圍 參加本市城保的在職職工、退休人員、精減退職回鄉(xiāng)老職工，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，自負(fù)醫(yī)療費累計超過其上年度收入一定比例的部分，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心或服務(wù)點申請減負(fù)。,辦理個人醫(yī)療賬戶資金清算,個人醫(yī)療賬戶資金清算范圍