兒科學第八版教材配套小兒腹瀉講訴

1、,小 兒 腹 瀉,專業(yè)教學課件,一、定義 二、病因三、發(fā)病機理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療,主要內容,小兒腹瀉(infantile diarrhea),或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高(﹤2歲 70.94%)。造成：小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙、死亡的主要

2、原因之一。,返回主菜單,一、定義,食物,液體,營養(yǎng)不良,死亡,腹瀉病的主要危險,,,,,,脫水,感染,,,5歲以下兒童死亡原因分析,Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005,,1、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 ： ①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 ②生長發(fā)育快，胃腸道負擔重 ③神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道調節(jié)功能較差2、機體防御功能差：

3、 ①胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱 ②血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA較低 ③正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調3、容易失水：對缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂4、人工喂養(yǎng)： ①缺乏母乳中抗感染物質 ②污染,二、病因---易感因素,兒童體液容量特點—總體液容量比例高,兒童體液分布特點--組織間液比例高,血5%,間質40%,細胞內35%,間質20%,間質10~15%,間質25%,細胞內40%,血5

4、%,血5%,血5%,細胞內40%,細胞內40~45%,新生兒80%,~1歲70%,2~14歲65%,成人55~60%,返回主菜單,體液比例高水需求量大水分代謝快調節(jié)功能差易水鹽紊亂,兒童體液代謝特點,1、腸道內感染病毒、細菌、真菌、寄生蟲 ① 病毒 80% 輪狀病毒 星狀杯狀病毒 腸道病毒 ② 細菌 大腸桿菌 ：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性 其他 ：空腸彎曲菌 、耶爾

5、森、沙門菌、金葡菌 ③ 真菌和原蟲：白色念珠菌、賈第蟲、隱孢子蟲2、腸道外感染發(fā)熱及毒素→消化功能紊亂、腸蠕動增加3、抗生素相關性腹瀉（AAD） 腸道菌群失調 金葡菌、艱難梭菌、真菌繁殖,二、病因---感染因素,ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌,INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（8）:3961–3968,實用醫(yī)學雜志, 2006; 22(l5):1

6、797-8,輪狀病毒和ETEC是我國兒童感染性腹瀉的主要病原菌,ETEC是> 3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌；,< 3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌是輪狀病毒；,二、病因---非感染因素,返回主菜單,1、飲食因素： 喂養(yǎng)不當(食餌性腹瀉) 原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏2、過敏因素: 食物過敏(IgE介導) 食物不耐受(IgG介導)3、氣候因素 冷→ 腸蠕動↑，消

7、化酶↓ 熱→渴→多食，消化不良,三、發(fā)病機制---根據(jù)病生學特點劃分,? 腹瀉并非單一機制引起，往往有多種機制的共同作用,滲透性腹瀉：腸內高滲狀態(tài) (eg.乳糖不耐受)分泌性腹瀉：腸液分泌增加 (eg.霍亂)滲出性腹瀉：腸炎癥滲出性 (eg.侵襲性細菌感染)動力性腹瀉：胃腸蠕動增加 (eg.腸易激綜合征),三、感染性腹瀉發(fā)病機理---病毒性腸炎,輪狀病毒腹瀉的致病機理,2,1- 感染的吸收性腸上皮細胞死亡導致區(qū)域性上

8、皮細胞破壞及絨毛變短,2- 被破壞的吸收性上皮細胞很快被來自于隱窩的細胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性細胞所覆蓋的微絨毛的性質：-無刷狀緣-無刷狀緣產(chǎn)生的酶,1,,,,,,,滲透性腹瀉特點,臨床特點： 1、每天糞便量100mmol/L H2O (正常<50mmol/L H2O) 4、糞便酸度高 5、糞中電解質含量不高,輪狀病毒腹瀉發(fā)病機制新進展,滲透性

9、腹瀉輪狀病毒非結構蛋白4（NSP4）、NSP4 分泌片段、NSP4肽具有內毒素樣活性，刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）引起分泌性腹瀉,三、感染性腹瀉發(fā)病機理---非侵襲性細菌，腸毒素性,腸毒素性腹瀉的發(fā)病機理,1- 腸毒性細菌分泌腸毒素2- 毒素刺激 C-AMP 3- C-AMP 增加導致 : 抑制微絨毛細胞吸收 Na+ & Cl- 刺激隱窩細胞分泌 Cl-,,,,,,,,,消旋卡多曲,,抑制,分

10、泌性腹瀉特點,臨床特點： 1、每日大便量可達數(shù)千毫升 2、糞便呈水樣，無膿血 3、糞便pH>7 4、禁食48h后腹瀉仍持續(xù)存在 5、血漿/糞質溶質差常<50mmol/L H2O 6、糞便中含大量電解質 7、很快出現(xiàn)脫水及電解質紊亂,三、感染性腹瀉發(fā)病機理---侵襲性細菌,臨床特點： 1、糞便含有滲出液和血，左半結腸炎癥多有肉眼粘液膿性便，如有潰瘍

11、或糜爛，往往帶有血液。小腸炎時，鏡下膿血便。 2、全身癥狀、體征的嚴重程度取決于腸受損程度。,滲出性腹瀉特點,三、非感染性腹瀉發(fā)病機理,四、臨床表現(xiàn),分類 按病程：急性﹤2周 遷延性 2周-2月 慢性﹥2月 按病情：輕型 重型,四、臨床表現(xiàn),不同程度脫水表現(xiàn),輕 中 重失水量(占體重%)

12、 3~5% 5~10% >10% 精神狀態(tài) 稍差 萎靡/煩躁 嗜睡~昏迷 皮膚彈性 尚可 差 極差 黏膜 稍干燥

13、 干燥 明顯干燥 前囟、眼窩 稍有凹陷 凹陷 明顯凹陷 肢端 尚溫暖 稍涼 涼/發(fā)紺 尿量 稍少 明顯減少

14、 無尿 脈搏 正常 增快 明顯增快且弱 血壓 正常 正常/稍降 降低、休克,嚴重脫水危險體征,脫水性質判斷（根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評估）,不同性質脫水,不同性質脫水,不同性質脫水體征,等滲脫水

15、 低滲脫水 高滲脫水血鈉 130~150mEq/L 150mEq/L 皮膚顏色 發(fā)灰花紋 發(fā)灰花紋更明顯 發(fā)灰有/無皮膚溫度 涼 冰涼 涼或熱皮膚彈性 差

16、 極差 尚可皮膚濕度 干 濕而粘 極干粘膜 干 稍濕 干焦,極度口渴眼眶及前囟 凹陷

17、 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脈搏 快 快 稍快血壓 正常或低

18、 很低 正常或稍低,冬秋季多發(fā)多見6-24個月嬰幼兒常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細胞，病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,輪狀病毒腸炎,滲透性腹瀉,分泌性腹瀉,夏季多發(fā)嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細胞多無發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質和酸堿平衡

19、紊亂自限性疾病，病程3~7天,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎,分泌性腹瀉,非侵襲性細菌,夏季多發(fā)高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞嚴重者：感染中毒癥狀、休克,侵襲性大腸桿菌腸炎,侵襲性細菌,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,滲出性腹瀉,多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細塊，偶見血便便檢：真菌孢子和菌絲免疫低下者、慢性腹瀉者，長期抗生素或激素等

20、使用者,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,真菌性腸炎,遷延性、慢性腹瀉,尋找病因尤為重要，多伴營養(yǎng)不良全身性及系統(tǒng)性疾?。貉装Y性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失調：抗生素相關性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良,返回主菜單,返回主菜單,五、診斷,診斷不困難根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實驗

21、室檢查,判斷 感染性 非感染性,判斷脫水程度性質,判斷電解質紊亂酸堿平衡紊亂,便中無或有少量白細胞： 1、生理性腹瀉：6個月 2、導致小腸消化吸收障礙的各種疾?。骸　　?乳糖酶↓、過敏,六、鑒別診斷,六、鑒別診斷,返回主菜單,便中有較多量白細胞 1、細菌性痢疾 2、壞死性腸炎： 中毒癥狀重、

22、腹脹、腹痛、高 熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤 豆湯樣血便 、常伴休克 3、炎癥性腸病等全身性疾病,七、治療,預防脫水 糾正脫水繼續(xù)飲食 合理用藥,原 則：,不同時期的腹瀉病治療重點各有側重,七、治療---飲食療法,母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳；人工喂養(yǎng)兒：6個月以下繼續(xù)喂配方乳，6個月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物；鼓勵進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐

23、次；嚴重嘔吐者可暫禁食4~6小時（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。,飲食療法---飲食調整,糖源性腹瀉（乳糖不耐受多見）：宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過敏性腹瀉（以牛奶過敏較常見）:避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用

24、氨基酸為基礎的配方奶或全要素飲食。要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。,飲食療法---營養(yǎng)治療,途徑：,七、治療---液體療法,口服（ORS液）,靜脈,適應癥、種類、原則,成分： ——————————————— 氯化鈉 3.5g 碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)

25、 2.5g(2.9g) 枸櫞酸鉀 1.5g 葡萄糖 20.0g ——————————————— 加水到 1000ml張力：2/3張（電解質 220mmol/L）理論基礎：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉運吸收機制。,口服補液療法（ORT）（o

26、ral rehydration treatment） WHO推薦,適應癥： ◆腹瀉時脫水的預防； ◆輕度脫水； ◆中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。 禁忌癥（2/3張）： ◆明顯嘔吐、腹脹； ◆休克、心腎功能不全； ◆新生兒； ◆有嚴重并發(fā)癥者。,口服補液鹽（ORS）,輕度脫水50~80ml/kg；中度脫水80~100ml/kg。 無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服

27、，并根據(jù)病情增減。 8~12小時內補足累積損失量；12~16小時內維持補液(需稀釋一倍后用)。,口服補液鹽（ORS）,標準ORS和低滲ORS滲透壓(mmol/L),七、治療---液體療法（預防脫水）,從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預防脫水。母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應選擇ORS或食物基礎的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補充一定量的液體（<6月，5

28、0ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。,等滲液、等張液、張力,七、治療---液體療法（糾正脫水）,復習,滲透壓，滲透克分子（OSM） 1mmol的任何物質溶于100ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓,100ml水,1mmol,,1mOsm,血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓,陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca

29、++ 2.5 Mg++ 1.5,陰離子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有機陰離子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L,等張液：溶液的滲透壓接近血漿如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl為高張液GS

30、不算張力,等滲液與等張液,電解質濃度及其換算,百分濃度：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩爾 mol（克分子量） 1 摩爾NaCl=23+35.5=58.5克摩爾濃度 mol/L （克分子濃度） ： 換算： 溶質的百分濃度（%）?10 分子量（原子量） 例：

31、 0.9 ? 10 58.5 =154mmol/L,等張液=等滲液，等滲液≠等張液等滲的電解質溶液=等張液張力=含鈉溶液在整個溶液中所含比重,等滲液與等張液的關系,靜脈補液的常用液體,5%GS or 10%GS 0.9%NaCl or 10%NaCl

32、(最高靜脈使用濃度為3%) 5%NaHCO3 or 1.4%NaHCO3 (5%NaHCO3 稀釋3.5倍)10%KCl (需稀釋至0.33%濃度, 即100ml水中最多配置3ml 10% KCl)10%葡萄糖酸鈣: 需稀釋后緩慢滴注,常用溶液配制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三定：定量、定性、定速,先快后慢先濃后淡見尿補鉀隨時調整,七、治療---液體療法（糾正脫水）,七、治療---液體療法（糾正

33、脫水）,累積損失量補充,確定補液量,輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg,根據(jù)脫水程度、性質決定補液量、成分、速度,補充累積損失量,補充累積損失量,累積損失量補充,確定補液成分,確定補液速度,等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3~1/5張,原則：先快后慢重癥：先擴容 20ml/kg 30 ’~1h內其余：8~12h內完成,補充繼續(xù)損

34、失量,繼續(xù)損失量補充,原則：丟多少補多少，隨時丟隨時補，用類似的溶液補充,補充生理需要量,生理需要量補充,確定補液成分,確定補液量,確定補液速度,約為60~80ml/kg.d（包括口服）,一般按1/5張補給,與繼續(xù)損失量一起在14~16h內勻速滴入,取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定,第一天的補液方案總結如下：,注：累積損失量，學齡前期及學齡期補液量應酌減1/4～1/3,快速擴容階段：適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，2:

35、1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內推注或滴注補充累積損失為主階段(應扣除擴容液量)：一般在初8-12小時內輸入總液量的1/2，和含鈉液的2/3，約8~10ml/kg.h 維持補液階段：在以后的12-16小時內把余量輸完，約5ml/kg.h。,第一天靜脈補液方案,輕、中度：無須另行糾正重 度：使用堿性液 用1.4%碳酸氫鈉擴容 1.4%碳酸氫鈉??5%碳酸氫鈉,糾正

36、酸中毒,原則 ① 有尿補鉀 ② 用量 一般3～4 mmol/kg.d 重者4 ～6 mmol/kg.d ③ 每日靜脈補鉀時間不短于8小時 ④ 氯化鉀濃度不超過0.3% ⑤ 切忌靜推補鉀一般持續(xù)4 ～6天，重者延長,糾正低鉀,① 對營養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣 ② 輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5 ～10ml 靜注，必要時重復 ③ 鈣劑無效試補鎂,鈣、鎂補充,第二天以后的補液1） 補

37、生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴 2） 生理維持量 60 ～80ml/kg，1/5張 3） 繼續(xù)損失量 丟多少補多少1/2～1/3張 4） 二者12～24小時內均勻靜滴,七、治療---液體療法（糾正脫水）,七、治療---液體療法處理流程圖,急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療；6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg；6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg；療程10-14天；

38、元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg 葡萄糖酸鋅140mg,七、治療---補鋅治療,腹瀉補鋅,鋅對小兒腸結構與功能有重要作用,缺鋅可導致腸絨毛萎縮,腸道雙糖酶活性下降。補鋅能加速腸黏膜再生,增加刷狀緣酶水平腹瀉時鋅大量丟失。腹瀉導致血漿鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時間有關。腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán),腹瀉補鋅,鋅的作用在不同年齡或營養(yǎng)狀況患兒間無明顯差異。不同鋅制

39、劑如硫酸鋅、醋酸鋅或葡萄糖酸鋅療效相同。專家們作出的結論是：補鋅能明顯減輕腹瀉的嚴重性和腹瀉病程，并在以后2-3個月減少腹瀉的發(fā)生,所有腹瀉病人在腹瀉開始后都要補鋅。,腹瀉補鋅,鋅可能的作用機制：1、鋅離子可以減少NO的生成，從而減少NO對細胞的損傷，保護腸粘膜。2、通過降低胃腸激素分泌，降低小腸上皮細胞cGMP濃度，促進鈉離子與氯離子的吸收。3、鋅可能與腸滲透壓、腸粘膜酶的功能、加強局部腸道免疫，抑制細菌繁殖和早期清除腸道細菌

40、有關,七、治療---合理用藥（控制感染）,不要隨便對我們使用抗生素哦,1、抗生素療法指征 ① 有明顯中毒癥狀，尤其是新生兒、 幼嬰、衰弱兒和重癥者 ② 侵襲性腸炎2、藥物選擇 根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素 3、療程足夠,微生態(tài)療法： 益生菌、益生元、合生元腸黏膜保護劑： 蒙脫石散腸道蠕動抑制劑：非必要避免使用 復方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于兒童）對癥治療：

41、 腹脹：西甲硅油；嘔吐 ：嗎丁啉,七、治療---合理用藥（其他）,微生態(tài)制劑的分類,益生菌(probiotics）：攝入后，能對宿主的健康或生理產(chǎn)生積極影響的非致病性微生物；益生元(prebiotics)：一類能選擇性刺激結腸內一種或幾種常住菌的生長和/或活性低聚糖；合生元(synbiotics)：益生菌與益生元的混合制品，或再加入維生素、微量元素等。,遷延性和慢性腹瀉的治療,尋找病因：腸鏡活檢、粘膜培養(yǎng)、全身性因素營養(yǎng)治

42、療：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉慎用抗生素微生態(tài)療法： 益生菌，益生元，合生元補鋅治療補充其他微量元素和維生素中醫(yī)辨證論治,腹瀉病的預防,注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣：提倡母奶喂養(yǎng)：積極防治營養(yǎng)不良：合理應用抗生素和腎上腺皮質激素， 接種疫苗：目前認為可能有效為輪狀病毒疫苗,1、小兒腹瀉的病因2、幾種腹瀉的發(fā)病機制3、如何對脫水程度及性質進行判斷4、輪狀病毒、致病性大腸桿菌、真菌三種腸炎特點

43、5、靜脈補液的原則6、第一天靜脈補液的方法7、補鉀原則,復習題,靜脈補液---病例,6個月嬰兒 ，因“腹瀉3天，神萎半天”入院 稀水蛋花樣便，10+次/天，無尿，極度萎靡，低熱，偶有驚跳。查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細速，血壓不能測出。皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。請設計第一天靜脈補液方案。,病情判斷：重度脫水，等滲性可能,總量：180&

44、#215;7.5=1350ml擴容：20×7.5=150ml 用2:1液 ------------------------ ------------------------ 0.9%NaCl 100ml 10%GS 35 ml 1.4%NaHCO3 50ml 0.9%NaCl 100ml

45、 ------------------------ 5%NaHCO3 15ml ------------------------ 0.5-1hr內,,靜脈補液---病例,補充累積損失量：100×7.5=750ml 實際應用量： 750

46、－150=600ml 用2:3:1液（2/3張）8～12hr內，輸液速度60ml/hr ------------------------ 10%GS 100ml 0.9%NaCl 150ml 1.4%NaHCO3 50ml ------------------------ ----------------------- 10%G

47、S 135ml 10%GS 100ml 0.9%NaCl 150ml 0.9%NaCl 200ml 5%NaHCO3 15ml ------------------------ ------------------------,,靜脈補液---病例,補充繼續(xù)損失量：20×7.5=150m

48、l 用3:2:1液（1/2張） ------------------------ 10%GS 100ml 0.9%NaCl 50ml 5%NaHCO3 5ml 10%KCl 3ml （見尿補鉀） ------------------------,靜脈補液---病例,補充生理需要量：60×7.5=450ml

49、用生理維持液， 4:1液（1/4張） ------------------------ 10%GS 400ml 10%NaCl 100ml 10%KCl 12ml ------------------------ 與繼續(xù)損失量一起在12～16hr內輸完。,靜脈補液---病例,總量： 1125～1325ml → 1250ml擴容： 20

50、5;7.5=150ml 2:1液 （等張）累積： 500ml 3:2:1液（2/3張）維持： 600ml 6:2:1液（1/3張）,病例補液歸總,謝謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們