醫(yī)保統(tǒng)籌超支的原因及對策

1、<p>　　醫(yī)保統(tǒng)籌超支的原因及對策</p><p>　　[摘要]醫(yī)保統(tǒng)籌支付費用的多少是相關參保人員非常關心的一項問題，同時也是醫(yī)院的相關醫(yī)療保險工作部門的工作重點?；颊咴谶M行除險結算的時候，其相關費用超出原本結算的實際定額這就表明醫(yī)院會產生一部分經濟損失。在這種情況下，醫(yī)院想要減少超支或者是不超過定額，就必須要進一步加強內部的相關管理，做好成本的基本核算，認真分析醫(yī)療統(tǒng)籌分析的實際原因，規(guī)范醫(yī)院的實

2、際醫(yī)療行為，促進醫(yī)院醫(yī)療政策的實際調整，優(yōu)化其醫(yī)療資源合理配置，構建醫(yī)?；颊吆椭C的社會關系。本文通過對于醫(yī)保統(tǒng)籌超支的實際原因進行分析并提出相對應的解決對策。 </p><p>　　[關鍵詞]醫(yī)療保險；統(tǒng)籌超支；原因及對策 </p><p>　　[中圖分類號]F832[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2013）17-0077-02 </p><p>　

3、　1醫(yī)保統(tǒng)籌超支的相關原因分析 </p><p>　　1.1醫(yī)保政策的實際調節(jié)大大超過了醫(yī)院能夠承受的改革成本的實際能力 </p><p>　　對于起付標準進行下調，使得患者自己付款的比例進一步降低，將藥品的相關目錄擴大，對于患者大型檢查的自己付款的比例等進行下調的相關措施，都會在一定程度上減輕了醫(yī)院患者的實際負擔，從而減少了患者的看病資金問題。但是這些相關政策的實施都會進一步提高醫(yī)院的相

4、關成本，盡管患者看病貴的問題得到緩解了，但是成本卻提高了，相關醫(yī)保管理工作部門的實際總控量卻保持不變，所有的負擔只能由醫(yī)院自己來承擔，在其實際資金有限的狀況下，必然會發(fā)生統(tǒng)籌超支的問題。 </p><p>　　1.2買方和賣方的相關市場都在不斷的產生變化，使得雙方都在增速的情況不斷加劇 </p><p>　　買方市場的不斷變化進一步提高了醫(yī)院的實際社會效益，住院的患者以及門診人數在不斷地增

5、加，其醫(yī)院的實際病人結構也在不斷的變動，醫(yī)院不管是大小，都產生“搶灘”的嚴重問題。在醫(yī)院的衛(wèi)生資源進行重新分配以及分配制度不斷的規(guī)范的情況下，轉診的一些腎移植后排斥抵抗、腦出血手術后、惡性腫瘤晚期的相關病人不斷地增加，這類的病人其治療的實際效果差、病程長，應用的進口藥品和高檔藥品比較多，從而進一步增加醫(yī)院的醫(yī)療成本，造成統(tǒng)籌超支。 </p><p>　　1.3醫(yī)療價格在醫(yī)院一直以來的發(fā)展中并沒有太大的波動，使得醫(yī)

6、院在物資增長的狀況下還要維持原有的醫(yī)療價格，從而使得醫(yī)院的成本不斷的提高 </p><p>　　伴隨著社會經濟的不斷完善，對于各類相關物品的調控之下都在實行隨行就市，只有醫(yī)院的醫(yī)療收費依舊滯后于相關藥品，尤其是醫(yī)療的相關材料的價格以及其醫(yī)療實際服務增長。此類相關現(xiàn)象在醫(yī)院的手術科室中表現(xiàn)更為突出，其中最常見的就是剖宮產手術、疝氣修補相關手術以及闌尾切除手術的實際價格為例，在最近幾年中其實際提高的幅度小之又小，依照

7、相關物價部門的實際規(guī)定的相關收費標準，對于病患只能夠收取麻醉費用和手術費用，材料費、檢查費、床位費則由醫(yī)院自己進行承擔，這樣的手術做得越多，醫(yī)院所賠資金就越多。 </p><p>　　1.4病患的相關機構使得對于統(tǒng)籌超支問題難以進行調節(jié) </p><p>　　醫(yī)院通常情況下的呼吸系統(tǒng)、心血管、腦血管的相關病人比較多，這些病人一般都病情比較嚴重，所需要進行的相關檢查也比較多，在醫(yī)院居住的時間

8、比較長，高檔的相關藥品使用也比較多，在醫(yī)保統(tǒng)籌中所占據的份額相對比較大。并且住院時間比較短、其病情比較輕并且費用相對較少的病患比較少，在其醫(yī)保統(tǒng)籌中所占的份額比較少。對于兩種病患之間進行調節(jié)的范圍非常小，這也是使得醫(yī)保統(tǒng)籌超支的非常重要的一項原因。 </p><p>　　1.5由于人們對于責任的不斷淡化，以及實際利益的趨勢使得進行統(tǒng)籌超支問題的控制難度進一步加大 </p><p>　　統(tǒng)籌

9、超支問題在我們的生活中時常發(fā)生，它不僅非常的復雜并且非常的普遍，并且涉及很多相關部門的實際利益。針對醫(yī)院來說，科室目標以及統(tǒng)籌費用同醫(yī)院的相關醫(yī)護人員的實際經濟能力有著直接性的關系。但是進行統(tǒng)籌超支問題的控制其基本的要點是在醫(yī)護人員以及科室身上，對其控制存在著非常大的難度。 </p><p>　　2控制醫(yī)保統(tǒng)籌超支的相關對策 </p><p>　　2.1抓住機遇，提高認識醫(yī)院的相關領導應該

10、定期組織員工去進行有關政策的了解和學習，并且聘請專家定期舉行專題的座談會以及報告，通過這樣的活動來提高大家自身的責任感和全局意識。通過學習讓工作人員認識到醫(yī)療保險作為我國的一項基本國策，是我國中央部門惠民的一項良好政策。而醫(yī)保統(tǒng)籌超支是在解決“看病貴、看病難、覆蓋廣、低水平”的相關問題的時候所伴隨的一項現(xiàn)象。要伴隨著相關改革使得這項問題不斷完善和解決。與此同時，給予醫(yī)院新的發(fā)展系統(tǒng)，為不同的醫(yī)療相關機構創(chuàng)建一個良性競爭的環(huán)境，抓好改革給

11、予，使得醫(yī)院實現(xiàn)新的跨越。 </p><p>　　2.2醫(yī)院需要進一步加強對于醫(yī)療保險相關政策的實際宣傳力度 </p><p>　　使得臨床醫(yī)生、臨床科室能夠對于現(xiàn)在實行的相關醫(yī)保政策有一定的了解和掌握，對于當期相關醫(yī)保工作部門所實行的各項制度和規(guī)定進行進一步的了解，并對其積極地進行部署和落實。醫(yī)院要建立起監(jiān)督機制和醫(yī)保管理相關制度，創(chuàng)建日常檢查相關制度，要進一步深入其臨床相關科室認真檢查

12、是否存在違反相關醫(yī)保規(guī)定和制度的現(xiàn)象發(fā)生。要積極的對于臨床科室在實際的治療過程進行監(jiān)督，遏制高額醫(yī)用材料、高額藥品以及一些沒有必要的檢驗項目和檢查項目的應用，減少醫(yī)保病患產生住院費用的現(xiàn)象，切實做好合理治療、規(guī)范檢查、規(guī)范用藥。 </p><p>　　2.3強化標準，完善制度 </p><p>　　進行醫(yī)療保險相關工作的調節(jié)和管理中，其不確定的相關因素比較多、工作比較繁雜、工作量相對比較大

13、、難度很高，因此對于統(tǒng)籌超支問題一定要認真仔細的進行原因分析，將問題層層分解，落實到各人和各個單位。不斷完善相關規(guī)章制度，進一步創(chuàng)建一套完善、科學，能夠使得醫(yī)療人員熟悉并靈活應用的標準，為進一步解決統(tǒng)籌超支問題奠定良好的基礎。制定醫(yī)療保險的相關管理和規(guī)范制度，在進行完善和制定各項相關制度的同時要對于具體的一些狀況加強靈活性，再者就是要嚴格遵循相關政策。一旦相關制度實行，就必須要嚴格遵守，使得控制實際指標能夠有章可循，加強對于工作人員的管

14、理。 　　2.4加強與醫(yī)?；颊叩臏贤?</p><p>　　醫(yī)?；颊呦胍獙τ卺t(yī)療保險相關政策的實際變動情況進行了解和掌握，熟悉醫(yī)保病人進行就醫(yī)的相關工作流程，了解就醫(yī)的相關原則，進一步明確自身所應該享有的相關醫(yī)保待遇以及管理制度，要積極的配合醫(yī)院的醫(yī)療人員的診療行為，既要做好對于自身利益的維護，又要做好對于醫(yī)保統(tǒng)籌費用的節(jié)約。 </p><p>　　2.5對于核算工作進一步加強，并及時進

15、行信息反饋 </p><p>　　醫(yī)院物價部門要與醫(yī)院的醫(yī)保部門及時地進行溝通和配合，每天對于一些重點的相關病人的實際費用進行實時監(jiān)控，將其相關結果進一步反映給對相關病患進行治理的醫(yī)生以及科主任，從而使得他們能夠對于其醫(yī)療方案及時地進行科學的調整。與此同時要與其市內的各個相關定點醫(yī)院及時地進行溝通和交流，獲得有利的相關信息，提出一些進行微調的建議和意見，及時進行上報，在得到醫(yī)院的領導人員的批準之后再進行修補，使得

16、醫(yī)院的醫(yī)保統(tǒng)籌資金能夠得到一個良好的控制和管理。 </p><p>　　2.6醫(yī)院領導要進一步加強對其重視 </p><p>　　醫(yī)院領導應該對于醫(yī)保統(tǒng)籌超支問題加強重視，認識到長期發(fā)展所帶來的巨大發(fā)展隱患，將控制醫(yī)保統(tǒng)籌超支問題作為一項重要問題進行重視，并且要明確提出醫(yī)保工作是醫(yī)院進行醫(yī)療工作中的一項重要組成成分。在醫(yī)保相關工作部門內部設置1～2名專業(yè)的高級醫(yī)護人員進行反饋、初審、檢查等

17、。各個護士長以及科室的相關諸人作為其醫(yī)保工作的第一相關責任人；在每周都要通過醫(yī)院的相關領導來組織院辦、信息中心、財務部、護理部、醫(yī)務處等相關部門聯(lián)合起來進行查房，確保相關醫(yī)保病患從經費、治療、診斷等各個方面來進行把關和檢查，要及時地將其苗頭性的相關問題進行及時的處理。努力將醫(yī)院的實際醫(yī)保工作漸漸發(fā)展成為一項有組織的、有效率的、信息暢通的網絡系統(tǒng)。 </p><p>　　2.7要建立起對醫(yī)?；颊叩南嚓P考核機制 &l

18、t;/p><p>　　對于其病患的實際消耗費用以及各項費用指標進行規(guī)范的量化，并且進一步加強其基本的考核力度，促進其醫(yī)療行為不斷規(guī)范，杜絕醫(yī)療不良行為的產生。醫(yī)院的各項相關部門一定要團結一致，共同監(jiān)督和管理。對于醫(yī)保管理的相關工作，不可能僅僅通過一個醫(yī)保部門就能夠完成，它涉及醫(yī)院的信息管理、醫(yī)務護理、質量管理、招標采納、藥品管理以及經管物價等各個方面，因此需要醫(yī)院全體工作人員共同協(xié)作、互相配合才能夠更好的對于相關工作

19、做好監(jiān)督和防范，降低醫(yī)療保險病人的實際住院費用，進一步降低醫(yī)保統(tǒng)籌費用的成本。 </p><p><b>　　3結論 </b></p><p>　　要加強溝通，實時進行政策的完善和調整。在進一步解決醫(yī)保統(tǒng)籌超支問題的時候，醫(yī)保工作相關工作部門正處在一種矛盾的結合和交匯點上，通過加強實際的溝通，能夠有效地解決相關矛盾，尤其是要及時將相關信息報告給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作部門，

20、并請求實際的幫助，得到其政策上的援助和傾斜。醫(yī)療保險其本身作為一項國家政策，同時也是利國利民的好事，在進行運作的實際過程中處處體現(xiàn)著利民惠民的宗旨，與此同時難免會出現(xiàn)一些像統(tǒng)籌超支的問題，在出現(xiàn)問題的時候，一定要依靠相關領導，根據相關政策，及時的進行工作和溝通，才能夠有效的解決相關問題。 </p><p><b>　　參考文獻： </b></p><p>　　[1]內

21、蒙古醫(yī)療保險研究會.醫(yī)療保險支付制度改革座談會[J].中國醫(yī)療保險，2011（8）. </p><p>　　[2]張兵，趙佩瑚，楊紅梅.從醫(yī)保費用收入的變化情況分析醫(yī)院控費管理的效果[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012（3）. </p><p>　　[3]尚娥，高燕.十堰市基本醫(yī)療保險參?；颊咦愿侗壤^高的原因分析[J].中國誤診學雜志，2006（13）. </p><p

22、>　　[4]安平莉，徐瑋.參保人員年齡結構因素對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況的影響分析[J].中國藥物經濟學，2008（4）. </p><p>　　[5]編委會.《中國醫(yī)療保險》2011年編委會暨醫(yī)療保險支付制度改革論壇在京召開[J].中國醫(yī)療保險，2011（10）. </p><p>　　[6]王建國，孫凱杰，尹國.醫(yī)院端醫(yī)療保險財務標準化管理的現(xiàn)狀與展望[J].衛(wèi)生經濟研究，2