職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌簽約教程

1、第一部分職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌首次簽約及年度定點(diǎn)變更,一、職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌首次簽約,內(nèi) 容 提 要√基本原則√具體步驟√協(xié)議簽訂√系統(tǒng)介紹√網(wǎng)上簽約√撤銷(xiāo)簽約√注意事項(xiàng),（一）基本原則： 參保人在公布的職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自愿選擇一家，并與之簽訂《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。（二）具體步驟： 1、參保人選擇一家普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 2、定點(diǎn)醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)確認(rèn)其首次簽約身份； 3、參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方簽訂《濟(jì)南市職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》； 4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理網(wǎng)上簽約。,（三）協(xié)議簽訂：,協(xié)議簽訂前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人 應(yīng)充分了解協(xié)議內(nèi)容，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方同意后正式簽訂《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。簽訂后由參保人保存協(xié)議書(shū)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存根以備查，協(xié)議樣本，如下圖：,

3、需要提醒的是紙質(zhì)協(xié)議僅限參保人首次簽約時(shí)簽訂，年度定點(diǎn)變更時(shí)不需簽訂該協(xié)議。,（四）系統(tǒng)介紹：,,門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人辦理首次網(wǎng)上簽約主要是通過(guò)地緯醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中【門(mén)診統(tǒng)籌簽約管理】菜單實(shí)現(xiàn)，界面如下：,【職工/居民門(mén)診統(tǒng)籌簽約】： 該菜單主要實(shí)現(xiàn)以下功能： 1、人員信息獲??；2、首次簽約；3、定點(diǎn)變更。 點(diǎn)擊進(jìn)入后，彈出的功能界面主要有三部分組成，從上到下分別是：個(gè)人信息、當(dāng)前簽約信息、變更后

4、信息。如下圖紅框所示 ：,,【職工/居民簽約查詢(xún)（按醫(yī)院）】： 該功能主要查詢(xún)本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診統(tǒng)籌簽約信息，可按照【業(yè)務(wù)辦理日期】和【簽約有效期】進(jìn)行查詢(xún)，如下圖：,【職工/居民簽約查詢(xún)（按個(gè)人）】： 該功能主要查詢(xún)某個(gè)具體的參保職工在本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診統(tǒng)籌簽約信息，查詢(xún)的前提是該參保人在本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在有效的簽約信息，如下圖：,【職工撤銷(xiāo)簽約信息】：

5、 該功能主要實(shí)現(xiàn)參保人首次簽約的撤銷(xiāo)及年度定點(diǎn)變更撤銷(xiāo)，如下圖：,（五）網(wǎng)上簽約：,1、信息獲取--點(diǎn)擊【讀卡】按鈕,可以聯(lián)網(wǎng)把參保人的基本信息、當(dāng)前簽約信息顯示在上面的窗口，如該人為首次簽約人員，則在“當(dāng)前簽約信息”欄中的簽約說(shuō)明中提示“新簽約” ，如下圖紅字部分：,如果該人員已辦理過(guò)首次簽約，則在進(jìn)行讀卡操作時(shí)，【當(dāng)前簽約信息】欄的簽約說(shuō)明中會(huì)提示“已有門(mén)診簽約，將進(jìn)行簽約信息變更”，此時(shí)將無(wú)法進(jìn)行首次簽約，如下圖紅字部分所

6、示：,2、簽約保存--在【當(dāng)前簽約信息】欄的簽約說(shuō)明中提示“新簽約”時(shí) ，直接點(diǎn)擊【保存】即可，系統(tǒng)會(huì)彈出“普通門(mén)診簽約或變更成功”，表明簽約完成，如下圖：,（六）撤銷(xiāo)簽約：,對(duì)參保人因個(gè)人原因提出撤銷(xiāo)首次簽約的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后可于簽約當(dāng)月內(nèi)為其辦理簽約撤銷(xiāo)，撤銷(xiāo)操作通過(guò)【職工撤銷(xiāo)簽約信息】實(shí)現(xiàn)，如下圖紅圈所示：,讀卡后點(diǎn)擊【刪除簽約】按鈕即可，如下圖所示：,1、門(mén)規(guī)病人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇 門(mén)規(guī)病人擬選擇的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其門(mén)規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一級(jí)別時(shí),只能選擇其所在的門(mén)規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門(mén)診規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為省三級(jí)綜合醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院的除外)。,（七）注意事項(xiàng)：,2、參保人無(wú)卡處理 如果參保人沒(méi)有正常的醫(yī)保卡，則需要先到市醫(yī)保經(jīng)辦大廳二樓開(kāi)具門(mén)診無(wú)卡證明。參保人持無(wú)卡證明到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理簽約，由操作人員將參保人的身份證號(hào)碼輸入到系統(tǒng)界面的【個(gè)人編號(hào)】中，點(diǎn)擊回車(chē)鍵便可讀取該人員的基本信息和簽約信息。,,二

8、、年度變更,內(nèi) 容 提 要√基本原則√具體操作√變更撤銷(xiāo),（一）基本原則 職工醫(yī)保參保人所選普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦簽約后，一般在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。每個(gè)醫(yī)療年度末最后一個(gè)月為參保人集中辦理門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更時(shí)間，具體辦理時(shí)間以變更前下發(fā)的通知為準(zhǔn)。,（二）具體操作 門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更操作與首次簽約操作基本一致，點(diǎn)擊【門(mén)診統(tǒng)籌簽約管理】菜單中【職工/居民門(mén)診統(tǒng)籌簽約】子菜單，系

9、統(tǒng)彈出如下窗口：,點(diǎn)擊【讀卡】后，在【當(dāng)前簽約信息】欄中會(huì)提示該人員目前簽約情況，包括當(dāng)前醫(yī)院編碼、醫(yī)院名稱(chēng)、起始日期等信息，點(diǎn)擊【保存】，系統(tǒng)會(huì)提示“普通門(mén)診簽約或變更成功”，如下圖：,（三）變更撤銷(xiāo) 參保人在集中辦理變更門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)期間，如在已辦理變更的情況下提出更改原變更時(shí)，需其首先回此前已辦理變更的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更撤銷(xiāo)，否則無(wú)法辦理新的變更。定點(diǎn)醫(yī)

10、療機(jī)構(gòu)辦理變更撤銷(xiāo)的操作與首次簽約撤銷(xiāo)操作基本一致，這里不再贅述，見(jiàn)下圖：,第二部分職工醫(yī)保門(mén)規(guī)定點(diǎn)變更介紹,內(nèi) 容 提 要1、基本情況2、變更操作中常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題3、同時(shí)患有Ⅰ類(lèi)病種和其他病種 的參保人如何選擇三級(jí)綜合性 醫(yī)院,一、基本情況 職工醫(yī)保門(mén)規(guī)病人辦理變更門(mén)規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間一般在一個(gè)醫(yī)療年度最后一個(gè)月的下旬左右，辦理的地點(diǎn)在門(mén)規(guī)病人新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦理的方式為刷

11、卡聯(lián)網(wǎng)變更。,,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)《地緯門(mén)規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院變更管理信息系統(tǒng)》實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)變更，系統(tǒng)界面如下:,,安裝程序存放位置說(shuō)明FTP地址：ftp:\\10.153.50.119用戶(hù)名：si密碼：si具體路徑：登錄FTP后找【醫(yī)院交流平 臺(tái)】—>【門(mén)規(guī)定點(diǎn)變更管理系統(tǒng)安裝程序】,二、變更操作中常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題 根據(jù)近幾年職工醫(yī)保門(mén)規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變更操作實(shí)際情況，現(xiàn)歸納了以下幾種常見(jiàn)問(wèn)題:,問(wèn)題一：為何刷卡變更時(shí)系

12、統(tǒng)總是提示“此 人門(mén)規(guī)定點(diǎn)并非本單位”？問(wèn)題原因: 操作人員誤使用《定點(diǎn)社區(qū)門(mén)規(guī)轉(zhuǎn) 診系統(tǒng)》進(jìn)行變更操作。這種問(wèn)題一般發(fā)生在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，個(gè)別操作員業(yè)務(wù)不熟，把“門(mén)規(guī)轉(zhuǎn)診”與“門(mén)規(guī)變更”兩個(gè)概念混淆了。,問(wèn)題二：在對(duì)同時(shí)患有綜合病種和專(zhuān)科病種 門(mén)規(guī)病人進(jìn)行變更操作時(shí)，為何直 接點(diǎn)擊【變更定點(diǎn)】系統(tǒng)會(huì)報(bào)錯(cuò)？ 問(wèn)題原因: 如參

13、保人只患有綜合病種，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)選擇所有的病種，如參保人同時(shí)患有專(zhuān)科病種，因其可能將病種定在專(zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院，系統(tǒng)無(wú)法自動(dòng)處理，故只能操作人員根據(jù)參保人的意愿結(jié)合醫(yī)保政策進(jìn)行打鉤選擇，選擇完畢點(diǎn)擊【變更定點(diǎn)】按鈕進(jìn)行變更即可。,問(wèn)題三：對(duì)于同時(shí)變更原綜合性醫(yī)院（定點(diǎn)社區(qū)）和 新增專(zhuān)科醫(yī)院的門(mén)規(guī)病人，在先前往新選擇 的綜合性醫(yī)院（定點(diǎn)社區(qū)）辦理變更的情況 下，系統(tǒng)為何總是提示“該人員存

14、在多家綜 合性醫(yī)院或定點(diǎn)社區(qū)”？問(wèn)題原因: 該人員專(zhuān)科病種仍保留在原綜合性醫(yī)院（定點(diǎn)社區(qū)），其余綜合性病種如選擇新的綜合性醫(yī)院（定點(diǎn)社區(qū)），勢(shì)必造成其擁有兩家綜合性醫(yī)院，不符合現(xiàn)行醫(yī)保政策，其正確的做法是應(yīng)在定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院辦理完變更手續(xù)后，再到新選擇的綜合性醫(yī)院（定點(diǎn)社區(qū)）變更手續(xù)。 注:以上綜合病種為非門(mén)規(guī)Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)病種！,,,三、同時(shí)患有Ⅰ類(lèi)病種和其他病種的參保人如何選擇三級(jí)綜合性醫(yī)院

15、 對(duì)同時(shí)患有Ⅰ類(lèi)病種（惡性腫瘤的治療、尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、精神?。┖推渌T(mén)規(guī)病種的門(mén)規(guī)參保人，可選擇一家專(zhuān)科醫(yī)院或三級(jí)綜合性醫(yī)院診療其Ⅰ類(lèi)病種，但在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)選擇的三級(jí)綜合性醫(yī)院最多一家。下面按照參保人原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為三級(jí)綜合性醫(yī)院兩種情況，分別說(shuō)明如何進(jìn)行辦理。,（一）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是三級(jí)綜合性醫(yī)院1、其他病種不變定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 辦理：參保人前往新增的三級(jí)

16、綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)，明確告知醫(yī)院僅變更Ⅰ類(lèi)病種。新的醫(yī)療年度起，參保人的其他病種繼續(xù)在原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，Ⅰ類(lèi)病種將在新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。 舉例：張三患有“惡性腫瘤的治療”（Ⅰ類(lèi)病種）和“糖尿病”（其他病種），原定點(diǎn)為濟(jì)南市第一人民醫(yī)院（非三級(jí)綜合性醫(yī)院）?，F(xiàn)想將“惡性腫瘤的治療”定到省千佛山醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院），“糖尿病”繼續(xù)留在濟(jì)南市第一人民醫(yī)院診療。以上情況，張三可直接到千佛山醫(yī)院辦理登記即可。,,,,2、其他

17、病種更改定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 辦理：第一步，前往新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)；第二步，前往新選擇的非三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)。新的醫(yī)療年度起，參保人的Ⅰ類(lèi)病種在新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院診療，其他病種在重新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。 舉例：李四患有“尿毒癥患者的透析治療”（Ⅰ類(lèi)病種）和“原發(fā)性高血壓”（其他病種），原定點(diǎn)為濟(jì)南市第二人民醫(yī)院（非三級(jí)綜合性醫(yī)院）。現(xiàn)想將“尿毒癥患者的透析治療”定到齊魯醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院），“原發(fā)

18、性高血壓”定到無(wú)影山辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（非三級(jí)綜合性醫(yī)院）診療。以上情況，張三應(yīng)先到齊魯醫(yī)院辦理登記，告知工作人員僅將“尿毒癥患者的透析治療”做變更，然后再到無(wú)影山辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理“原發(fā)性高血壓”的變更即可。,,,,（二）原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為三級(jí)綜合性醫(yī)院1、其他病種維持三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。 辦理：前往新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)，告知醫(yī)院變更全部病種。新的醫(yī)療年度起，參保人的全部病種將在新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院診

19、療。 舉例：王五患有“器官移植患者的抗排異治療”（Ⅰ類(lèi)病種）和“冠心病”（其他病種），原醫(yī)院為山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院）?，F(xiàn)想將“器官移植患者的抗排異治療”定到濟(jì)南市中心醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院），“冠心病”想繼續(xù)在三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。以上情況，王五需到濟(jì)南市中心醫(yī)院辦理手續(xù)，變更后，他的所有病種全部定在濟(jì)南市中心醫(yī)院，原山東省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院不再保留。,,,,2、其他病種改為非三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。 辦理：

20、第一步，前往新選擇的非三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)；第二步，前往新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院辦理變更手續(xù)。新的醫(yī)療年度起，參保人的Ⅰ類(lèi)病種在新增的三級(jí)綜合性醫(yī)院診療，其他病種在新選擇的非三級(jí)綜合性醫(yī)院診療。 舉例：趙六患有“精神病”（Ⅰ類(lèi)病種）和“慢性支氣管炎”（其他病種），原定點(diǎn)為山東省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院）?，F(xiàn)想將“精神病”定到濟(jì)南市第四人民醫(yī)院（三級(jí)綜合性醫(yī)院），“慢性支氣管炎” 定到南辛莊辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（