門診統(tǒng)籌政策培訓(xùn)素材

1、醫(yī)保門規(guī)病種管理服務(wù)處 黃勇,內(nèi)容提要,普通門診統(tǒng)籌簡介,普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇,普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理,與定點醫(yī)療機構(gòu)償付,需告知參保人的事項,一、什么是普通門診統(tǒng)籌,普通門診,統(tǒng) 籌,什么是普通門診統(tǒng)籌,參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌金按一定比例報銷的制度,什么是普通門診統(tǒng)籌,《濟南市職工基本醫(yī)療保險辦法》確定實施。,《濟南市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌辦法》自4月1日起施行，將普通門診納入醫(yī)療保障。,

2、4月起參保人繳納門診統(tǒng)籌金；5月起（繳費次月）可以享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。,什么是普通門診統(tǒng)籌,參保人應(yīng)當自愿選擇一家普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，并與之簽訂《濟南市職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,普通門診統(tǒng)籌原則,?；?低水平起步,逐步提高保障水平,二、普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療待遇,普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療待遇,2014醫(yī)療年度待遇標準（5月至12月）,2014醫(yī)療年度待遇標準（5月至12月）,假定全部為甲類藥品、參保人為在職退休人員。

3、,需要說明的幾個問題,1、累計計算起付標準，一個醫(yī)療年度內(nèi)起付標準只負擔一次。,2、住院、門規(guī)和普通門診統(tǒng)籌起付標準分別負擔，不合并計算。,3、普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用不計入基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費救助金最高支付限額。,需要說明的幾個問題,4、普通門診統(tǒng)籌金支付范圍,普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行《國家基本藥物目錄》，一般診療費、基本的檢查檢驗和治療項目納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，支付范圍以外的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌金不予支付。,需要說明的幾個問題,5、普通

4、門診統(tǒng)籌金不予支付的情形：,參保人處方外配及在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；納入工傷、生育保險支付范圍的門診醫(yī)療費用；在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費用（轉(zhuǎn)診除外）；普通門診統(tǒng)籌支付范圍以外的普通門診醫(yī)療費用；職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的統(tǒng)籌金不予支付的其他情形。,三、就醫(yī)管理,即時結(jié)算,參保人在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)診療，憑個人社會保障卡結(jié)算個人負擔部分；統(tǒng)籌金支付部分由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進

5、行結(jié)算。,急 診,參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費用，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核后,納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算；參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌金不予支付。 要求：夜間有值班人員，滿足參保人治療需要。,急 診,參保人急診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、急診留觀轉(zhuǎn)住院留觀期間發(fā)生的醫(yī)療費用和門診規(guī)定病種參保人急診治療已核定病種疾病的醫(yī)療費用，不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍，按原渠道解決。,轉(zhuǎn) 診,參保人因本人定點的

6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不具備所需要的醫(yī)療條件而無法診治的，由定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責(zé)辦理轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)院的轉(zhuǎn)診手續(xù)，發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用由個人墊付，經(jīng)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)審核后，按普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以結(jié)算。,轉(zhuǎn) 診,轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按照轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌支付待遇結(jié)算。轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)為?。ú浚┤壍?，起付標準按照市三級定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，統(tǒng)籌金支付比例較市三級定點醫(yī)療機構(gòu)降低5個百分點，個人負擔比例相應(yīng)提高5個百分點。,病歷管理,2、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)

7、為參保人建立普通門診統(tǒng)籌病歷，一人一本，制定病歷管理制度；,1、普通門診統(tǒng)籌病歷管理、保存方式不做統(tǒng)一要求；,3、符合病歷、處方書寫規(guī)范；,病歷管理,4、下一步擬實行的管理辦法,未實行電子處方（或病歷）的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌就診登記和處方管理制度。 定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人的普通門診就醫(yī)信息進行登記，內(nèi)容應(yīng)包括姓名、身份證號碼，疾病診斷、時間、主治醫(yī)生、是否患者本人、代辦人姓名等。 參保人

8、就醫(yī)結(jié)束后應(yīng)在普通門診統(tǒng)籌處方上簽字確認，定點醫(yī)療機構(gòu)可使用雙處方或生成處方的圖片資料進行保存?zhèn)洳椤?審核要求,1、有診才有療；,2、審核中了解門規(guī)用藥診療情況，避免重復(fù)用藥治療；,3、周末和節(jié)假日應(yīng)有審核人員，滿足參保人治療需要。,取藥量,1、一般3-7天，慢性病不超過15日；,2、外出人員帶藥管理同門診規(guī)定病種；,四、與定點醫(yī)療機構(gòu)償付,與定點醫(yī)療機構(gòu)償付,報表：一式一份，每月前5個工作日內(nèi)報送,《職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申報表

9、》,《居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申報表》,《職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌申報表》,《職工基本醫(yī)療保險優(yōu)撫對象門診規(guī)定病種申報表》,《職工基本醫(yī)療保險優(yōu)撫對象門診統(tǒng)籌過錄表》及《過錄（續(xù)）表》,《職工基本醫(yī)療保險優(yōu)撫對象門診規(guī)定病種過錄表》及《過錄（續(xù)）表》,與定點醫(yī)療機構(gòu)償付,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，采取按人包干付費、總量控制與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。,以每月人頭定額為標準按月結(jié)算，年終統(tǒng)算。,青島定額標準,門診統(tǒng)籌只限

10、定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。,退休人員：420元/人.年在職人員：260元/人.年,門診統(tǒng)籌定額管理與門規(guī)比較優(yōu)勢,1、以普通疾病為主，費用低；,2、多不需長期用藥；,3、費用在起付標準以內(nèi)的人員占比例較大；,4、門診統(tǒng)籌用藥范圍遠遠小于門規(guī)。,五、應(yīng)告知參保人的事項,應(yīng)告知參保人的事項,2、本醫(yī)療機構(gòu)級別及相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌待遇標準,3、執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌支付范圍,4、普通門診統(tǒng)籌不予支付項目,5、普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)和病歷管理的流程和要求,