基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌模式研究.pdf

1、門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)支付門診醫(yī)療費(fèi)用的一種形式，是將參保人員的門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用。目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌大致包括兩種模式：一種是門診特殊病和慢性病保障模式，另一種則是普通門診保障模式。在一系列政策文件出臺的推動下，全國許多地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)都逐步開展了門診統(tǒng)籌的試點(diǎn)與探索。但相對住院管理，門診管理難度更大、更復(fù)雜,因此建立規(guī)范的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2、門診統(tǒng)籌管理制度是迫切需要解決的問題。
　　研究目的:基于上述背景，本課題主要遵循文獻(xiàn)研究-實(shí)證研究-理論研究的分析思路對我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的制度模式進(jìn)行研究。在文獻(xiàn)研究上主要探求基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的相關(guān)理論基礎(chǔ)及對門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)價值、國內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的運(yùn)行現(xiàn)狀和國外門診醫(yī)療服務(wù)管理方面的主要政策及經(jīng)驗(yàn)借鑒；在實(shí)證方面分析典型地區(qū)的門診統(tǒng)籌管理制度，探討典型地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理的經(jīng)驗(yàn)、成效和不足，以病種

3、案例分析探討開展門診大病統(tǒng)籌及支付方式改革對患者住院服務(wù)利用及費(fèi)用的影響，對具體政策措施的實(shí)施效果及影響進(jìn)行實(shí)證分析；在理論上，主要從功能定位、門診統(tǒng)籌內(nèi)部管理及各要素之間關(guān)系，以及與外部相關(guān)系統(tǒng)的銜接等方面初步設(shè)計(jì)符合我國國情、具有一定導(dǎo)向性、能有效分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌制度模式，供相關(guān)決策部門參考。
　　研究方法:本課題運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、歸納法和比較研究法對門診統(tǒng)籌相關(guān)理論進(jìn)行了系統(tǒng)評述,對國內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的運(yùn)行現(xiàn)狀和典

4、型發(fā)達(dá)國家門診保障政策方面的文獻(xiàn)進(jìn)行了分析。運(yùn)用案例研究、半結(jié)構(gòu)訪談分析與診斷典型地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理的經(jīng)驗(yàn)、成效和不足，研究開展門診大病統(tǒng)籌及相應(yīng)支付方式改革對患者住院服務(wù)利用的影響。本次調(diào)查在成都市雙流縣和新津縣收集了1家縣醫(yī)院、6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、18個村（或社區(qū)）衛(wèi)生站2009-2012年醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況數(shù)據(jù)；從河南省清豐與息縣合管辦收集到兩縣2009-2012年四年間門診資金的籌集、分配及使用明細(xì)的統(tǒng)

5、計(jì)報(bào)表的相關(guān)指標(biāo)；從長沙市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收集到城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保精神分裂癥患者2010年的住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及補(bǔ)償?shù)葦?shù)據(jù)資料，相關(guān)數(shù)據(jù)資料通過SPSS17.0等軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在咨詢相關(guān)專家的基礎(chǔ)上，運(yùn)用系統(tǒng)關(guān)聯(lián)法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的制度模式進(jìn)行了設(shè)計(jì)。
　　研究結(jié)果:1、門診統(tǒng)籌相關(guān)理論的梳理與評述：圍繞核心的研究問題在理論上進(jìn)行了闡述，首先對相關(guān)概念進(jìn)行了界定，并對門診統(tǒng)籌開展的必要性和可行性進(jìn)行了分析；其次通過相關(guān)

6、理論分析尋求理論上的啟示與借鑒，具體來看疾病風(fēng)險(xiǎn)理論與大數(shù)法則理論是基礎(chǔ)理論與方法論指導(dǎo)，健康管理理論、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等理論思想則為研究門診統(tǒng)籌制度模式提供了一個基本的理論框架。
　　2、對國內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行了梳理：從目前門診統(tǒng)籌開展的總體情況來看，雖然產(chǎn)生了一定的積極意義，但籌資與待遇水平普遍不高，如開展普通門診統(tǒng)籌地區(qū)的籌資額度大多在每人每年30-50元之間，報(bào)銷比例只在50％左右，年度封頂線大多在

7、300元以下；一些地方對門診統(tǒng)籌的功能定位模糊導(dǎo)致在政策制定上產(chǎn)生偏差；很多城市門診統(tǒng)籌費(fèi)用的覆蓋范圍仍然沿用城鎮(zhèn)職工住院報(bào)銷的三個目錄，保障范圍缺乏針對性；對供方的“按人頭結(jié)算”并不是真正意義上的“按人頭”預(yù)付，而且門診統(tǒng)籌的服務(wù)管理制度需要繼續(xù)精細(xì)化。
　　3、案例分析：（1）成都市所調(diào)查的樣本點(diǎn)衛(wèi)生院與衛(wèi)生站的門診補(bǔ)償人次與門診統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用總額兩項(xiàng)指標(biāo)均值在2009-2012年四年間呈逐年增加的趨勢,衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌基金的實(shí)際

8、支付比例由29.8％上升到45.1％，衛(wèi)生站由29.8％上升到58.3％，說明越來越多的參保居民了解到這一政策并受益獲得門診報(bào)銷補(bǔ)償，而且補(bǔ)償力度逐年加大。樣本點(diǎn)衛(wèi)生院的年門診人次、年業(yè)務(wù)收入、年門診收入三項(xiàng)指標(biāo)在四年間基本呈逐年穩(wěn)步上漲趨勢，但村級衛(wèi)生站業(yè)務(wù)收入四年間上漲緩慢,門診人次和門診收入兩項(xiàng)指標(biāo)近年來甚至出現(xiàn)下降態(tài)勢，說明村級衛(wèi)生站基本醫(yī)療功能有萎縮的趨勢,分區(qū)縣比較也同樣得出相同的結(jié)果；（2）河南省清豐縣和息縣在2009年實(shí)

9、行家庭帳戶管理模式下的門診資金結(jié)余率分別達(dá)到74.58％和61.6％，2010-2012年實(shí)施門診統(tǒng)籌后，在門診基金總量增加兩倍有余的情況下，兩縣結(jié)余率仍均下降到48％以下。門診受益面兩縣分別從2009年的66％與71％大幅增長到2010年的319％與314％，同時使總受益面分別提高4.5和4.2倍。但兩縣門診統(tǒng)籌的保障水平較低，如門診受益度均在40％以下，個人年封頂線僅為60元，導(dǎo)致門診基金仍有相當(dāng)?shù)慕Y(jié)余。從補(bǔ)償方案看兩縣仍受家庭帳戶

10、模式的影響較大，清豐縣政策甚至有向家庭帳戶“退化”的傾向；（3）2010年長沙市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保尚未將精神分裂癥納入門診大病統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將該病種納入門診大病統(tǒng)籌并在支付方式上作了相應(yīng)的改革。結(jié)果發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院患者相對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院患者更多的利用高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和使用價格較高的SGA藥物，但前者對住院服務(wù)利用與住院總費(fèi)用卻遠(yuǎn)低于后者。
　　4、典型發(fā)達(dá)國家門診保障政策的經(jīng)驗(yàn)啟示：典型發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障制度基本覆蓋了門診醫(yī)療服

11、務(wù)；門診服務(wù)社區(qū)首診因地制宜；由于實(shí)施社區(qū)首診制是按人頭付費(fèi)的必要條件，因此是否社區(qū)首診與全科醫(yī)生費(fèi)用補(bǔ)償方式及門診待遇目錄詳細(xì)程度緊密相關(guān)；分類管理門診服務(wù),并分別制定支付政策。一是將門診醫(yī)療服務(wù)與門診藥品分類管理并分開支付費(fèi)用，二是將門診全科醫(yī)生與門診?？漆t(yī)生分類管理；把監(jiān)管的重點(diǎn)放在對門診醫(yī)生的管理上，外部監(jiān)管應(yīng)是符合目前我國情況的監(jiān)管方式；在待遇管理上，患者要承擔(dān)一定的門診支付責(zé)任，醫(yī)保支付封頂線不宜過低；對弱勢群體實(shí)行一定的傾

12、斜政策，可以考慮在統(tǒng)一制度下對其醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行部分減免。
　　主要研究結(jié)論:1、隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全和保障能力的提高，適時將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍延伸到門診服務(wù)領(lǐng)域即開展門診統(tǒng)籌很有必要。因?yàn)槠胀ㄩT診統(tǒng)籌的開展有利于提高門診基金的使用率、可以使更多的參保居民從門診補(bǔ)償中獲益，而且可以使整個醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障受益面得到擴(kuò)大。而開展門診大病統(tǒng)籌可以合理減少患者對住院服務(wù)的利用，該項(xiàng)改革結(jié)合支付方式改革可以合理降低患者的住院費(fèi)用。
　

13、　2、開展初期，優(yōu)先開展門診大病統(tǒng)籌。隨著籌資能力與管理水平的提高，在門診大病統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，可以設(shè)立普通門診統(tǒng)籌，但普通門診統(tǒng)籌應(yīng)該作為門診大病統(tǒng)籌的一種補(bǔ)充形式，小額門診補(bǔ)貼嚴(yán)格意義上不屬于門診統(tǒng)籌。
　　3、門診統(tǒng)籌（包括普通門診統(tǒng)籌）功能定位是保障門診疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn),將疾病預(yù)防、初級衛(wèi)生保健等公共衛(wèi)生項(xiàng)目納入門診統(tǒng)籌、提倡門診統(tǒng)籌重點(diǎn)保障“小病”等做法和認(rèn)識均不符合門診統(tǒng)籌的功能定位。
　　4、可以考慮在省級層面上統(tǒng)一

14、制定門診統(tǒng)籌小目錄，并在基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄中的甲類診療項(xiàng)目和基本藥物的基礎(chǔ)上遴選符合門診醫(yī)療內(nèi)容與特點(diǎn)的藥品與診療項(xiàng)目,納入門診統(tǒng)籌目錄。
　　5、基層就醫(yī)首診制的推行應(yīng)根據(jù)各地的具體情況、不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，分階段、有差異地開展。本研究認(rèn)為若不具備基層首診條件，雖不應(yīng)該強(qiáng)制實(shí)行,但仍然應(yīng)該堅(jiān)持定點(diǎn)就醫(yī)制度，不能輕易放開門診就醫(yī)，可將定點(diǎn)首診的范圍放寬到一級或二級醫(yī)院。
　　6、在門診統(tǒng)籌開展初期，“人頭費(fèi)”只能用于支付首

15、診基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，待規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診制度建立后，將“人頭費(fèi)”的支付范圍擴(kuò)大至轉(zhuǎn)診醫(yī)院的門診就醫(yī)費(fèi)用（即原首診基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其它醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用，仍由原首診基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“人頭費(fèi)”中支出，并與轉(zhuǎn)診醫(yī)院結(jié)算），至于轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用則另由住院統(tǒng)籌基金結(jié)算。
　　7、我國大部分地區(qū)都沒有對醫(yī)和藥實(shí)行分開結(jié)算和分別管理，因而還不具備實(shí)施“按人頭”預(yù)付的前提條件?！鞍慈祟^結(jié)算”服務(wù)包應(yīng)該同時包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)中符

16、合門診醫(yī)療內(nèi)容與特點(diǎn)的甲類診療項(xiàng)目與甲類藥品（包括基本藥物），補(bǔ)償方式可以實(shí)行總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi),在缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支撐的情況下,可以暫時將門診基金人均預(yù)算作為計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制的依據(jù)，但醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平時應(yīng)作好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)積累，為以后制定科學(xué)的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作好準(zhǔn)備。
　　8、待遇管理政策受補(bǔ)償方式的影響，對供方實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)時，就需要設(shè)置一些針對需方的控費(fèi)措施，如起付線、自付比例、封頂線等。普通門診統(tǒng)籌也應(yīng)該設(shè)置起付線，因?yàn)樵O(shè)置起

17、付線是界定“一定經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)”的標(biāo)準(zhǔn)，而設(shè)置年度起付線可以達(dá)到這一目的。起付線以上應(yīng)設(shè)置較高的報(bào)銷比例（應(yīng)不低于50％）和年度封頂線（應(yīng)顯著高于人均門診基金籌資額）。在試點(diǎn)醫(yī)藥分開結(jié)算的地區(qū)，可以實(shí)行更為有效的供方控制管理（基層就醫(yī)首診制+“按人頭”預(yù)付）。
　　可能的創(chuàng)新及價值:1、在相關(guān)理論提煉的基礎(chǔ)上對門診保障責(zé)任主體的功能定位進(jìn)行了界定。本研究對門診保障的籌資體系構(gòu)成及三大保障主體：政府、保險(xiǎn)和個人在門診保障中各自的功能定位與

18、責(zé)任區(qū)分進(jìn)行了界定，為解答目前門診統(tǒng)籌開展中的一些的困惑和難題提供了一定的思路。
　　2、提出了符合我國實(shí)際情況的門診統(tǒng)籌制度模式。本文從實(shí)際情況出發(fā)，綜合理論研究與實(shí)證分析，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度模式進(jìn)行了初步的構(gòu)建，在制度設(shè)計(jì)中既考慮到現(xiàn)實(shí)情況的選擇，也提出了逐步改革的發(fā)展方向。
　　3、為完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供借鑒。對目前國內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌開展情況進(jìn)行梳理總結(jié)；分析與診斷典型地區(qū)門診統(tǒng)籌管理的經(jīng)驗(yàn)、成效和不足；