成都城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付結(jié)算表_第1頁
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1、成都市城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付結(jié)算表成都市城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付結(jié)算表醫(yī)院名稱醫(yī)院編碼醫(yī)院級別病員姓名性別身份證號碼年齡病員單位單位編碼社保編碼開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間治療天數(shù)聯(lián)系電話申請病種在職、退休門診醫(yī)療費(fèi)總額上年度職工平均工資病員或家屬簽字確認(rèn)是否結(jié)清費(fèi)用項(xiàng)目金額審核金額自付比例自付金額項(xiàng)目名稱乙類藥品費(fèi)用自費(fèi)藥品（或范圍外藥品）部分支付項(xiàng)目費(fèi)用血費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人首先自付金額合計(jì)進(jìn)入統(tǒng)籌支付計(jì)算

2、金額統(tǒng)籌支付比例()%=%統(tǒng)籌支付[門診費(fèi)總額()個(gè)人首先支付金額()]報(bào)銷比例()=元個(gè)人自付門診費(fèi)總額()統(tǒng)籌撥付總額()=元醫(yī)保局審核應(yīng)撥金額審核人實(shí)撥金額審批人備注年月日注：加粗黑線以上部分為參保人員填寫成都市城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付結(jié)算表成都市城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付結(jié)算表醫(yī)院名稱醫(yī)院編碼醫(yī)院級別病員姓名性別身份證號碼年齡病員單位單位編碼社保編碼開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間治療天數(shù)聯(lián)系電話申請病種在職、退休門診醫(yī)療費(fèi)總

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