頸部動脈超聲篩查規(guī)范ppt課件

1、衛(wèi)生部辦公廳文件衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）164號1各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，建立健全全國統(tǒng)一、規(guī)范的腦卒中篩查與防控網(wǎng)絡(luò)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，更好地維護(hù)患者的健康權(quán)益，我部組織專家研究制定了《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二OO九年十月十三日2各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，建立健

2、全全國統(tǒng)一、規(guī)范的腦卒中篩查與防控網(wǎng)絡(luò)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，更好地維護(hù)患者的健康權(quán)益，我部組織專家研究制定了《缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二OO九年十月十三日3缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范（試行）第一部分缺血性腦卒中篩查規(guī)范第二部分缺血性腦卒中的干預(yù)原則第三部分頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范4第一部分缺血性腦卒中篩查規(guī)范一、缺血性腦卒中篩查一般要求（一）缺血性腦卒中相關(guān)危險因素（二）

3、篩查內(nèi)容（三）篩查流程5二、超聲篩查（一）頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查。（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查。6（一）頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查。1.目的頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動脈血流異常情況作客觀評估。（1）評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)信息，血管走行是否正常，管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受壓。（2）評估各種原因引起的頸動脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致的

4、血管結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)變化。如有無內(nèi)中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評估及動脈狹窄程度的分級。7（3）評估頸動脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變等信息。（4）超聲引導(dǎo)下的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動脈解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)改變的隨訪評估。（5）評價鎖骨下動脈竊血綜合征。（6）評價頸部血管的先天性發(fā)育不良。82、適應(yīng)證1)正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）的篩查；2)對腦卒中、短

5、暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人進(jìn)行評價；3)對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進(jìn)行評價；4)對頸部搏動性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患者進(jìn)行評價及隨訪。95)對實(shí)施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評價及隨訪；6)對實(shí)施頸部動脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患者進(jìn)行評價及隨訪；7)對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動脈超聲檢查是首選方法；103、禁忌證和局限性頸動脈超聲檢

6、查通常無禁忌證但出現(xiàn)以下情況時存在一定的局限性:1)重癥腦血管病；2)不合作患者及不能耐受檢查者；3)頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。114、儀器設(shè)備彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用5～12MHz線陣探頭。部分患者頸動脈分叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時可用2～5MHz凸陣探頭或5～8MHz小凸陣探頭或2～3.5MHz扇形（相控陣）探頭。術(shù)中超聲采用5～10MHz或更高頻率的線陣探頭。125、檢查前準(zhǔn)備頸動脈、椎動脈、鎖骨下

7、動脈超聲檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動脈疾病的相關(guān)臨床癥狀、頸動脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。136、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)1)頸動脈超聲檢查步驟：正常頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈的超聲檢查：①采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動脈分叉處、左側(cè)從主動脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動脈分叉處、頸內(nèi)動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動脈主干及分

8、支。②觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)－中膜厚度（IMT）。14③縱切面分別在頸內(nèi)、外動脈水平上下方1～1.5cm范圍內(nèi)測量頸總動脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸總動脈球部（分叉部）、頸內(nèi)動脈近段（分叉上方）直徑、動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）；觀察有無動脈硬化斑塊。④采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動脈血流充盈狀態(tài)。⑤采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈（近段、遠(yuǎn)段）、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈（近段

9、、遠(yuǎn)段）、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計算頸內(nèi)動脈與頸總動脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈)流速比值，分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動脈。（表1）15表1頸內(nèi)、外動脈的鑒別162)椎動脈的超聲檢查步驟①椎動脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2段）、枕段（V3段），觀察椎動脈的灰階圖像，測量V1段（特別是開口處）、V2段（C2～C6）血管直徑。②以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動脈從V1～V3全程血流充盈狀態(tài)及走形。③以脈沖多普勒超聲檢

10、測V1、V2、V3血流頻譜及測量V1、V2的峰值及舒張末期流速。173)鎖骨下動脈的超聲檢查步驟①以灰階顯像從無名動脈上行或從頸總動脈下行觀察左、右側(cè)鎖骨下動脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。②以CDFI觀察鎖骨下動脈血流充盈情況。③以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時要注意鑒別狹窄的位置與椎動脈開口位置的關(guān)系。184)頸動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)①IMT及斑塊的界定頸動脈內(nèi)中膜厚度≥1.0mm為內(nèi)膜

11、增厚，局限性內(nèi)中膜厚度≥1.5mm定義為斑塊。②斑塊的評價——根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲?！鶕?jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部血流充盈缺損，形成“火山口”征。19目前國際采用的頸動脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表2）表2頸動脈狹窄超聲評價標(biāo)準(zhǔn)20美

12、國放射學(xué)會專家組二維和多普勒超聲診斷ICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)注：斑塊評估：用二維和彩色多普勒圖像測量直徑狹窄率；PSVICA：頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速；EDVICA：頸內(nèi)動脈舒張末期流速；PSVICAPSVCCA：頸內(nèi)動脈與頸總動脈收縮峰值流速比215）常見頸部動脈狹窄和閉塞性病變①頸內(nèi)動脈狹窄、閉塞檢測確定動脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、大小、回聲特性；采用灰階超聲測量病變血管殘余及原始管徑及面積。測量狹窄近段、狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段3～4

13、cm處最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末期血流速度，計算狹窄段狹窄近段（或遠(yuǎn)段）比值。同側(cè)頸外動脈峰值、舒張末期血流速度與管徑的測量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。22②椎動脈狹窄和閉塞狹窄程度分類：椎動脈狹窄目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)：23表3椎動脈起始段狹窄評價標(biāo)準(zhǔn)24③鎖骨下動脈狹窄和閉塞狹窄與竊血程度分類：A:狹窄小于50%局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時，患側(cè)椎動脈收縮期

14、加速度時間相對延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血（Ⅰ級竊血）。B:狹窄50%～69%狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜改變。同側(cè)椎動脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時間延長，伴切跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號，出現(xiàn)不典型振蕩型血流頻譜，為部分型竊血（Ⅱ級竊血）。健側(cè)椎動脈血流速度相對升高。25C:狹窄70%～99%一般情況下狹窄程度＜90%時，狹窄段血流速度明顯升高，頻譜改變?；紓?cè)椎動脈出現(xiàn)典型的振蕩型血流頻譜，同樣可以確定為部分型竊血。當(dāng)狹窄

15、≥90%時，患側(cè)椎動脈以逆轉(zhuǎn)的正向血流信號為主，舒張期負(fù)向血流信號微弱，接近完全型竊血。D:鎖骨下動脈閉塞或狹窄＞90%（開口處）血管腔內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號或血流信號消失，開口以遠(yuǎn)探及低速低阻力類似顱內(nèi)動脈血流信號。患側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血（Ⅲ級竊血）。267、操作注意事項注意儀器的調(diào)節(jié)，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時一定要注意聲束與血流

16、之間的角度≤60o，注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變，可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信號。278、報告基本內(nèi)容和要求應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動脈粥樣硬化為例具體闡述如下：28超聲描述：常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、范圍、數(shù)量（如內(nèi)中膜厚度、斑塊等）、病變程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支循環(huán)情況）及相關(guān)信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程度）、診

17、斷結(jié)論。29（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查（5）鎖骨下動脈竊血綜合征①雙側(cè)椎動脈流速不對稱，患側(cè)椎動脈流速低于健側(cè)。②雙側(cè)椎動脈血流頻譜不對稱。患側(cè)椎動脈出現(xiàn)收縮期切跡（隱匿型竊血，Ⅰ級）；患側(cè)椎動脈血流方向部分逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變（部分型竊血，Ⅱ級）；患側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向“脈沖型”改變（完全型竊血，Ⅲ級）。30③健側(cè)椎動脈血流速度相對升高（代償），基底動脈血流速度與健側(cè)椎動脈流速高低一致。④患

18、側(cè)上肢動脈流速減低，失去周圍動脈血流頻譜特征，呈相對低搏動性血流特征。⑤患側(cè)鎖骨下動脈流速異常升高（狹窄特征）或近段血流信號探測不到，遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動性改變（鎖骨下動脈閉塞）。⑥隱匿型鎖骨下動脈竊血患者經(jīng)束臂試驗(yàn)（患側(cè)上肢袖帶加壓試驗(yàn)前后，椎動脈血流方向出現(xiàn)部分逆轉(zhuǎn)改變）可證實(shí)竊血改變，稱束臂試驗(yàn)陽性。31（7）鎖骨下動脈起始部狹窄或閉塞時竊血程度和路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)鎖骨下動脈狹窄同側(cè)VA血流頻譜和方向的改變，鎖骨下動脈竊血程度可劃