自動(dòng)壓力模式與固定壓力模式CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià).pdf

1、研究背景：
　　 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸疾病，是近年來呼吸疾病臨床和研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。國(guó)外資料顯示阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在成人男性中占4％，女性中占2％。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征由于夜間睡眠時(shí)上氣道完全性或部分性阻塞，造成反復(fù)的夜間缺氧，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和代謝紊亂。其

2、癥狀主要表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)打鼾并伴有呼吸暫停和（或）呼吸淺表、憋醒及夜間睡眠行為的改變;白天過度嗜睡、頭暈、頭痛、疲乏、性欲減退及精神行為的改變;此外阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征還是導(dǎo)致交通事故的主要原因之一，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。阻塞性睡眠呼吸暫停不僅可引起夜間反復(fù)低氧、二氧化碳潴留，還可以引起或加重肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、呼吸衰竭、高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、腦卒中等。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

3、越來越受到人們的關(guān)注，對(duì)這種疾病治療方法的研究也越來越多。
　　 持續(xù)氣道正壓通氣治療(continuous positive airway pressure，CPAP)是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者目前常用且有效的治療方法，它可以防止睡眠中氣道塌陷，改善睡眠結(jié)構(gòu)、夜間低氧及白天嗜睡情況，而且能夠減少交通事故及心血管疾病的發(fā)生率。標(biāo)準(zhǔn)的治療是先要在睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行人工氣道壓力滴定，同時(shí)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)，通過壓力滴定獲取一個(gè)

4、最有效的壓力來消除呼吸暫停、低通氣、鼾聲和呼吸努力相關(guān)微覺醒等，使氣道在各個(gè)睡眠階段和體位均保持開放。但近年來一些研究對(duì)持續(xù)氣道正壓通氣治療使用的固定壓力提出質(zhì)疑，因?yàn)榛颊咴诓煌w位、不同睡眠時(shí)期所需要的控制壓力是不同的，在患者體重增加、服用鎮(zhèn)靜藥或飲酒后，有效正壓水平也將發(fā)生改變。如果夜間持續(xù)使用固定的壓力治療，所設(shè)定的壓力比維持氣道開放所需的平均壓力高，則可能會(huì)出現(xiàn)面罩漏氣量增加、呼氣困難、壓力不耐受等現(xiàn)象，從而影響治療的依從性。據(jù)

5、統(tǒng)計(jì)，有60％-75％的患者使用固定壓力模式持續(xù)氣道正壓通氣治療效果滿意，但經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，僅46％的患者規(guī)律使用，而持續(xù)氣道正壓通氣的有益效應(yīng)應(yīng)依賴于長(zhǎng)期使用。
　　 自動(dòng)調(diào)壓模式持續(xù)氣道正壓通氣（automatic continuous positive airway pressure，auto-CPAP）理論上可感知患者的呼吸暫停/低通氣，根據(jù)鼻阻力、睡眠階段、體位的不同，自動(dòng)輸送不同的足以消除各個(gè)時(shí)期呼吸暫停/低通氣的最低

6、壓力值，從而降低治療的有效平均壓與壓力相關(guān)的副作用，提高患者的順應(yīng)性。
　　 隨著自動(dòng)調(diào)壓模式持續(xù)氣道正壓通氣治療的發(fā)展，便出現(xiàn)了大量關(guān)于自動(dòng)調(diào)壓模式持續(xù)氣道正壓通氣與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停療效對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Ayas等曾對(duì)1996-2003年的9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為自動(dòng)調(diào)壓模式持續(xù)氣道正壓通氣沒有明顯提高患者的治療的依從性。隨著自動(dòng)調(diào)壓持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機(jī)的改進(jìn)，又出現(xiàn)大量相

7、關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且對(duì)于兩種類型持續(xù)氣道正壓通氣治療的療效存在爭(zhēng)論。因此我們需要聯(lián)合近期發(fā)表的新的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)兩者進(jìn)行一個(gè)全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以便給臨床決策提供最新證據(jù)。
　　 目的：
　　 評(píng)價(jià)自動(dòng)調(diào)壓模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征療效的差異，為臨床決策提供最新證據(jù)。
　　 資料與方法：
　　 1.根據(jù)研究的目的，按PICO程序(Participate，Interv

8、ention，Comparator，Outcome)，制定出詳細(xì)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（包括研究對(duì)象的特征、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量），同時(shí)根據(jù)擬定的上述標(biāo)準(zhǔn)制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類型均屬于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）。
　　 2.計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館和Google搜索引擎。
　　 3.按照隨機(jī)對(duì)

9、照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)各個(gè)相關(guān)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，評(píng)價(jià)條目包括對(duì)隨機(jī)方法、隨機(jī)分配方案隱藏、盲法實(shí)施和失訪的描述。各個(gè)納入研究的真實(shí)性可根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的簡(jiǎn)單的評(píng)估方法進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，包括A、B、C三個(gè)等級(jí)。
　　 4.在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)收集的各個(gè)相關(guān)研究進(jìn)行數(shù)據(jù)資料提取，主要是結(jié)局測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（m

10、ean difference，MD）表示，計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)表示，兩者均給出95％的可信區(qū)間(confidence intervals，CI)。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性，若干預(yù)措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)，以α=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型分析，如存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。
　　 結(jié)果：
　　 一、檢索結(jié)果
　　

11、初檢并閱讀題錄后獲得58篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步閱讀摘要及全文后，最后發(fā)表時(shí)間在1996-2011年間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共有19篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括845名患者。
　　 二、Meta分析結(jié)果
　　 1.平均治療壓力及治療依從性
　　 1.1、平均有效治療壓力
　　 共有17篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了自動(dòng)調(diào)壓模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的平均有效壓力的變化，共有患者652例，其中自動(dòng)

12、調(diào)壓組為437例，固定壓力模式組為429例。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=98％，P＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。研究整體結(jié)果顯示自動(dòng)調(diào)壓組較固定壓力模式組的平均有效壓力低，兩者間有顯著差異[MD=-1.64cmH2O;95％CI(-2.46，-0.82);P＜0.0001]。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型對(duì)平均有效壓力進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示:交叉對(duì)照試驗(yàn)及平行對(duì)照試驗(yàn)均顯示自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力組的平均壓力小于固定壓力組，兩者間均有顯著差異，

13、分別為[MD=-2.1cmH2O;95％CI(-3.32,-0.88);P=0.0008];[MD=-1.01cmH2O;95％CI(-1.44,-0.57);P＜0.00001]
　　 1.2、治療依從性
　　 治療依從性采用每晚平均使用持續(xù)氣道正壓通氣的時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在一定范圍內(nèi)治療時(shí)間越長(zhǎng)，依從性越好。共有14篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了自動(dòng)調(diào)壓模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征后依從性

14、的情況，共有患者693例，其中自動(dòng)調(diào)壓組為399例，固定壓力模式組為392例。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=65％，P=0.0004)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型對(duì)治療依從性進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示:交叉對(duì)照研究顯示自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力組依從性較好，兩者間有顯著差異[MD=0.28h/晚;95％CI(0.05，0.51);P=0.02];但平行對(duì)照研究顯示治療依從性在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.18h/晚;95％CI(-0.

15、09，0.46);P=0.19]。整體結(jié)果顯示，自動(dòng)調(diào)壓組平均每晚使用時(shí)間較長(zhǎng)，故自動(dòng)調(diào)壓組治療依從性較好，兩者間有顯著差異[MD=0.23小時(shí)/晚;95％CI(0.06，0.39);P=0.006]。
　　 2.臨床治療效果
　　 2.1、呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI）
　　 共有13篇隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了自動(dòng)調(diào)壓模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜

16、合征后呼吸暫停低通氣指數(shù)的變化，共538例，其中自動(dòng)調(diào)壓組為361例，固定壓力模式組有359例。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=89％，P＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示自動(dòng)調(diào)壓組與固定壓力模式組治療后呼吸暫停低通氣指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.43次/h;95％CI(-1.10,0.23);P=0.20]。
　　 2.2、Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)

17、>　　 ESS是國(guó)際公認(rèn)的一種較簡(jiǎn)易的嗜睡評(píng)估表，分值越高，白天嗜睡情況越嚴(yán)重。共有12篇隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征后ESS的變化，共515例，其中自動(dòng)調(diào)壓組為328例，固定壓力模式組為315例。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=74％，P＜0.0001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。研究結(jié)果顯示自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力組與固定壓力模式組治療后ESS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.24;95％

18、CI(-0.74，0.25);P=0.33]。
　　 3.睡眠結(jié)構(gòu)分析
　　 根據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(American Academy of Sleep Medicine，AASM)睡眠分期，將睡眠分為:快動(dòng)眼睡眠期(REM)、N1期(NREM1)、N2期(NREM2)、N3期(NREM3)。其中N1、N2期為淺睡眠，N3期為慢波睡眠即深睡眠。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者伴有睡眠結(jié)構(gòu)的改變，淺睡眠增多，深睡眠減少。本研

19、究中共有3篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了自動(dòng)調(diào)壓模式與固定壓力模式的持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征后睡眠結(jié)構(gòu)變化情況，共納入患者53例，其中自動(dòng)調(diào)壓組為32例，固定壓力模式組為33例。根據(jù)睡眠分期對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)采取亞組分析，研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=10％，P=0.34)，采用固定效應(yīng)模型。研究結(jié)果顯示自動(dòng)調(diào)壓組深睡眠在總睡眠時(shí)間中所占的比例較固定壓力模式組大，兩者間有顯著差異[MD=5.11;95％CI(1.34，8.88);P

20、=0.008];自動(dòng)調(diào)壓組N2期睡眠在總睡眠時(shí)間中所占的比例較固定壓力模式組小，兩者間有顯著差異[MD=-4.75;95％CI(-9.38，-0.11);P=0.04]。研究表明經(jīng)治療后自動(dòng)調(diào)壓組睡眠結(jié)構(gòu)較固定壓力模式組稍有改善。
　　 4.受試者主觀對(duì)兩種模式的喜好
　　 治療結(jié)束后患者根據(jù)自己對(duì)呼吸機(jī)的耐受情況選擇適合自己的模式。研究中共有4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了自動(dòng)調(diào)壓模式與固定壓力模式持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠

21、呼吸暫停低通氣綜合征后患者的主觀喜好，共納入患者263例，其中自動(dòng)調(diào)壓組為172例，固定壓力模式組為173例。研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=72％，P=0.01)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。研究結(jié)果顯示較多的受試者傾向于選擇自動(dòng)調(diào)壓模式的持續(xù)氣道正壓通氣設(shè)備，兩者間有顯著差異[OR=3.65;95％CI(1.27,10.53);P=0.02]。
　　 結(jié)論：
　　 1.自動(dòng)調(diào)壓模式持續(xù)氣道正壓通氣治療降低了平均有效治療壓力，提