簡介：什么是癌癥,癌癥是一組復(fù)雜的疾病，可累及全身各種不同的細胞和組織。癌細胞的生物學(xué)特點細胞不受控制的繁殖和生長。癌細胞能擴散并侵襲身體其它部位，即轉(zhuǎn)移。,信號傳導(dǎo)失常,自分泌生長因子增加,基質(zhì)金屬酶分泌增加,癌基因激活抑癌基因失活,血管生成因子分泌增加,生長因子/生長因子受體增加,腫瘤形成的分子生物學(xué)基礎(chǔ),腫瘤細胞生物學(xué),細胞復(fù)制過程,正常細胞,DIVIDING,惡性轉(zhuǎn)化,2個細胞,雙倍化,4個細胞,16個細胞,10X106個細胞20次的倍化腫瘤尚不可測量,10X109個細胞30次的倍化腫瘤包塊出現(xiàn),10X1012個細胞40次的倍化腫瘤重達2LB,4148次的倍化死亡,雙倍化,8個細胞,雙倍化,雙倍化,腫瘤細胞生物學(xué),致癌因子,細胞突變,血管形成,遷移及浸潤,毛細血管/靜脈/淋巴管形成,粘附,微血管床捕獲,栓塞與循環(huán),向血管外組織間隙浸潤,對微環(huán)境的反應(yīng),腫瘤細胞增生血管形成,轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移至其他組織和器官,轉(zhuǎn)移,多種細胞的移行（淋巴細胞，血小板）,惡性腫瘤的流行病學(xué),WHO2000年數(shù)據(jù)全球新發(fā)惡性腫瘤患者男性530萬，女性470萬，現(xiàn)患人數(shù)超過2200萬，死于這一疾病的620萬，占總死亡人數(shù)的126預(yù)計到2020年每年新發(fā)生的病人將達1570萬，死亡1000萬，在發(fā)展中國家癌癥總數(shù)將增加73，發(fā)達國家為29惡性腫瘤正在成為21世紀人類的第一殺手,,我國惡性腫瘤的現(xiàn)狀,70年代癌癥死亡70萬，90年代死亡130萬，20年間癌癥調(diào)整死亡率上升122000年癌癥發(fā)病人數(shù)180200萬，占世界總數(shù)的1/5；死亡人數(shù)140150萬，占世界總數(shù)的1/4在城市居民中，癌癥已占死因的首位。我國居民每死亡5人，即有1人死于癌癥,,腫瘤的診斷,五級診斷1臨床診斷（病史，癥狀和體檢）2特異性理化檢查（如生化，腫標，影像學(xué)等）3手術(shù)診斷（包括腔鏡）4細胞學(xué)診斷（脫落細胞學(xué)，穿刺活檢等）5病理診斷,腫瘤的診斷手段腫瘤標志物1,甲胎蛋白肝癌或生殖腺胚胎癌、妊娠、肝病活動期、消化道癌癥。各種診斷中專一性僅次于病理檢查的診斷方法癌胚抗原吸煙、妊娠、大腸癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌和一些其他腫瘤。不少良性疾病也有1553的病人增高。只有輔助價值。CA153主要是乳腺癌的標志。卵巢癌、肺腺癌等以及良性乳腺疾病，也可超過正常。CA125卵巢癌的主要標記，婦科良性疾?。ㄅ枨谎仔圆∽兒妥訉m內(nèi)膜異位癥）、慢性胰腺炎、慢性肝炎、肝硬化及消化道惡性腫瘤，也可出現(xiàn)CA125濃度增高。CA199胃腸道惡性腫瘤增高，胰腺癌尤為明顯，特異性跟更高，但慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、病毒性肝炎者，也可見增高。,腫瘤的診斷手段腫瘤標志物（2）,胃癌抗原（CA724）主要見于胃腸道，卵巢腫瘤，對胃癌、卵巢粘液性囊腺癌和非小細胞肺癌敏感度較高，對膽道系統(tǒng)腫瘤、結(jié)直腸癌、胰腺癌等亦有一定的敏感性。也是一個非特異性腫瘤標志物。細胞角蛋白19的可溶片段（CYFRA211）是一種新的檢測肺癌的腫瘤標記物，尤其對非小細胞肺癌的診斷具有重要價值，特異性達87％。對鱗癌的敏感性高達765％。前列腺特異抗原診斷前列腺癌特異性高、敏感性強的腫瘤標志物。神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）小細胞肺癌和神經(jīng)母細胞瘤增高。人絨毛促性腺激素（HCG）妊娠、睪丸腫瘤和惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤。大部分非精原細胞性睪丸腫瘤及10的精原細胞瘤患者可呈現(xiàn)HCG陽性。,腫瘤的診斷手段檢查項目,1、超聲（淋巴結(jié)為主）2、CT（增強CT），一般需達到5MM薄層3、核磁4、骨掃描5、PETCT,PETCT能早期診斷腫瘤等疾病。由于腫瘤細胞代謝活躍，攝取顯像劑能力為正常細胞的210倍，形成圖像上明顯的“光點”，因此在腫瘤早期尚未產(chǎn)生解剖結(jié)構(gòu)變化前，即能發(fā)現(xiàn)隱匿的微小病灶大于5MM。,局部治療的主要途徑,,,全身抗腫瘤的主要治療途徑,,,外科手術(shù)治療,依然是絕大多數(shù)實體腫瘤治療的基礎(chǔ)和根本手段。手術(shù)治療僅能切除肉眼可見的腫瘤組織，但對鏡下轉(zhuǎn)移的癌組織和脈管播散的腫瘤細胞是無能為力的。手術(shù)治療水平已經(jīng)到達了一個平臺，更大范圍的組織切除不僅無益，甚至影響患者的生活質(zhì)量和免疫功能，影響患者的下一步治療。微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。,放射治療,控制局部病灶或姑息止痛，治療梗阻性病變，無法控制腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。在某些腫瘤如頭頸部腫瘤、食管、宮頸、淋巴瘤等占有重要地位。在某些腫瘤的治療中，敏感性低，容易復(fù)發(fā)；對深部臟器的放療容易損傷周圍臟器。腫瘤組織的致死量和正常組織的耐受量較為接近，損傷后恢復(fù)較難。,螺旋斷層放射治療系統(tǒng)TOMO,是將一臺6兆伏（MV）的醫(yī)用直線加速器的主要部件安裝在64排螺旋CT的滑環(huán)機架上，集IMRT（調(diào)強放射治療）和IGRT（圖像引導(dǎo)放射治療）于一體，以螺旋CT旋轉(zhuǎn)掃描方式，結(jié)合高科技計算機斷層影像導(dǎo)航調(diào)校，通過360度旋轉(zhuǎn)，51個弧度照射，從而實現(xiàn)40CM160CM范圍內(nèi)的任何劑量分布要求，殺死這一范圍內(nèi)的各種分布、各種位置和各種形狀的癌細胞。,射波刀（CYBERKNIFE）,射波刀（CYBERKNIFE），又稱“立體定位射波手術(shù)平臺”，無須使用金屬頭架或體架，它采用計算機立體定位導(dǎo)航和自動跟蹤靶區(qū)技術(shù)，治療中實時追蹤靶區(qū)（腫瘤），然后從100多個節(jié)點對腫瘤實施聚焦照射。射波刀由直線加速器、機器人機械臂、治療床、靶區(qū)定位追蹤系統(tǒng)（TARGETLOCALIZATIONSYSTEM）、呼吸追蹤系統(tǒng)、治療計劃系統(tǒng)、計算機網(wǎng)絡(luò)集成與控制系統(tǒng)組成。,藥物治療,大多數(shù)實體腫瘤對單個化療藥物的反應(yīng)率均在2030藥物治療對腫瘤細胞的殺傷是相對非選擇性的腫瘤細胞亞群具有原發(fā)性或繼發(fā)性多藥耐藥的特點針對同一種腫瘤類型、同一部位的腫瘤，不同的病人采取同樣的藥物卻療效不同毒性和療效的全衡靶向藥物的出現(xiàn),內(nèi)科治療前的檢查基線檢查,腫瘤病灶基線分為可測量病灶至少有一個可測量病灶用常規(guī)技術(shù)，病灶直徑長度≥20MM或螺旋CT≥10MM的可以精確測量的病灶。不可測量病灶所有其它病變包括小病灶，包括骨病灶、腦膜病變、腹水、胸水、心包積液、炎癥乳腺癌、皮膚或肺的癌性淋巴管炎、影像學(xué)不能確診和隨診的腹部腫塊和囊性病灶。,注意超聲波不能用于測量腫瘤病灶，僅可用于測量表淺可捫及的淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié),腫瘤病人的治療策略,多學(xué)科綜合治療根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病期），結(jié)合細胞生物學(xué)改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。綜合治療原則局部與全身并重分期治療個體化治療生存率與生活質(zhì)量并重循證醫(yī)學(xué),療效,安全性,腫瘤病人的治療策略,病人一般狀況評分ECOG和卡氏評分,腫瘤病人的治療策略,TNM分期,TUMORNODESMETASTASIS,,,,,腫瘤治療的常用手段,內(nèi)科治療學(xué),化學(xué)治療學(xué)免疫及生物治療學(xué)中醫(yī)中藥治療學(xué)內(nèi)分泌治療分子靶向治療其他新療法綜合治療,腫瘤內(nèi)科治療的歷史現(xiàn)狀展望,歷史回顧,近６０年；里程碑1946年ＧILMAN,PHILIPS氮芥淋巴瘤；1957年ARNOLD合成CTX；DUSCHINSKY合成5FU；實體瘤；1970年初順鉑、阿霉素姑息根治；睪丸腫瘤、滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、兒童白血病1990年以來紫杉類、健擇、拓撲異構(gòu)酶I抑制劑喜樹堿衍生物2000年以來分子靶向治療某種程度上而言，腫瘤內(nèi)科治療的歷史與新藥發(fā)現(xiàn)的歷史相關(guān)。,內(nèi)科治療的歷史就是藥物發(fā)展的歷史,腫瘤化療的理論基礎(chǔ),細胞增殖周期,明確治療目標（1）,目的治療策略、方案。根治性化療（CURATIVECHEMOTHERAPY淋巴瘤、睪丸腫瘤、絨癌、急性白血病等；盡早、正規(guī)、足量、足療程。姑息性化療PALLIATIVECHEMOTHERAPYIV期NSCLC、結(jié)腸癌、食管癌等。目的減輕癥狀；,,明確治療目標（2）,研究性化療（PILOTSTUDY符合倫理學(xué)、醫(yī)德。輔助性化療（ADJUVANTCHEMOTHERAPY術(shù)后、放療后完全或大部分消除病灶后，補充化療。目的清除微小轉(zhuǎn)移灶。新輔助化療（NEOADJUVANTCHEMOTHERAPY術(shù)前、放療前先行化療。目的降低轉(zhuǎn)移率、增加局部治療的效果。,“標準”方案、經(jīng)驗與循證醫(yī)學(xué),標準方案已經(jīng)過足夠病例的臨床研究，療效已得到充分證實，且可以重復(fù)，得到普遍承認的方案；一線、二線、三線治療方案；探索性研究方案；循證醫(yī)學(xué)（EVIDENCEMEDICINE。,腫瘤治療的常用療效評價指標,緩解率ORROBJECTIVERESPONSERATE生存相關(guān)的療效指標生存質(zhì)量（QOLQUALITYOFLIFE）藥物經(jīng)濟學(xué)指標,與生存相關(guān)的療效指標,總緩解期（DURATIONOFOVERALLRESPONSE從第一次出現(xiàn)CR或PR，到第一次診斷PD或復(fù)發(fā)的時間穩(wěn)定期（DURATIONOFSTABLEDISEASE從治療開始到評價為疾病進展的時間腫瘤進展時間（TTP）從入組（隨機）開始到腫瘤出現(xiàn)進展之間的時間無進展生存時間（PFS）從入組開始到腫瘤進展或死亡之間的時間總生存期（OVERALLSURVIVAL,OS）,緩解率WHO與RECIST療效評價標準比較療效WHORECIST兩個最大垂直徑乘積變化最長徑總和變化CR全部病灶消失維持4周全部病灶消失維持4周PR縮小?50維持4周縮小?30維持4周SD非PR/PD非PR/PDPD增加?25增加?20或出現(xiàn)新病灶或出現(xiàn)新病灶,,,,ORRCRPR,化療停換藥指標（相對）,無效（效不更方，無效必改）；嚴重毒副反應(yīng)，醫(yī)生認為應(yīng)該停藥；嚴重并發(fā)癥；CR并完成鞏固化療。,化療失敗的原因,病人不能耐受；腫瘤抗藥；增殖比率低；瘤負荷過大；藥物方案不當；不規(guī)則化療。,大樣本III期前瞻性隨機對照臨床研究META分析小樣本前瞻性隨機對照臨床研究非隨機的，單組的前瞻性臨床研究回顧性/非隨機對照臨床研究病例報告，專家意見,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級,高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是建立在III期隨機對照臨床研究的質(zhì)量和數(shù)量基礎(chǔ)上的,,,,,,,,,低水平,高水平,,化療常見誤區(qū),化療恐懼癥一化療身體就垮；化療無效論化不化都一樣；化療肯定有效；化療對病人是個安慰；,探索中的問題,提高特異性（靶向性）希羅達；提高敏感性藥敏試驗；方法化學(xué)、物理、生物；減少毒性；合理的用法、途徑按處方說明進行；高劑量與低劑量如順鉑、5FU；聯(lián)合用藥數(shù)量、順序紫彬類鉑類；與其他手段聯(lián)合后產(chǎn)生的效果、毒性差異放療、靶向治療、熱療、生物治療等。根治與帶瘤生存,現(xiàn)狀,可根治的腫瘤（治愈率30％）滋養(yǎng)葉細胞瘤睪丸生殖細胞瘤HODGKIN病BURKITT淋巴瘤大細胞淋巴瘤兒童急性淋巴細胞白血病兒童神經(jīng)母細胞瘤WILMS瘤有效，只有少數(shù)病人可能治的腫瘤（治愈率30％）急性粒細胞白血病成人急性淋巴細胞白血病骨肉瘤小細胞肺癌乳腺癌部分卵巢癌肝癌（動脈化療）姑息療效腎癌黑色素瘤子宮內(nèi)膜癌前列腺癌慢性白血病多發(fā)骨髓瘤頭頸部癌胃腸癌配合手術(shù)提高治愈率乳腺癌大腸癌骨肉瘤軟組織肉瘤肺癌,

簡介：腫瘤科2015年6月護理查房宮頸癌,賀娜,本次查房對象為腫瘤二區(qū)45床，江建華，女，52歲，宮頸低分化鱗癌術(shù)后、支氣管擴張并感染患者，因?qū)m頸癌術(shù)后化療后10余天，擬行放療于6月1號入院。既往有支氣管擴張病史，患者因出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，至我院婦科宮頸活檢病理報告示宮頸鱗癌，低分化。盆腔MRI示宮頸腔內(nèi)占位，子宮多發(fā)肌瘤。術(shù)前行腔內(nèi)照射5次，多西他賽化療3次，過程順利。后于3月20日在全麻硬膜外麻醉下行開腹廣泛性全子宮切除雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)腹腔化療術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后病理示宮頸中分化鱗狀細胞癌。術(shù)后行TP方案化療2次，化療過程順利，今就診我科要求行放療。病程中，患者仍有少量陰道出血，無腹痛等不適，偶有咳嗽，咳少量黃色粘痰，無咯血，無發(fā)熱畏寒。自理能力評分為100分。,入院時查體體溫363℃、脈搏90次/分、呼吸18次/分、血壓110/78MMHG，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音。,遵醫(yī)囑予以二級護理、完善相關(guān)檢查，給予頭孢他啶等對癥支持治療，于6月2號予以放療。,現(xiàn)查體體溫365℃、脈搏88次/分、呼吸19次/分、血壓112/78MMHG，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，偶有咳嗽咳痰，痰量較前減少，為白色粘痰，無腹痛，無陰道流血，精神睡眠飲食一般。,一、護理問題焦慮與恐懼與確診癌癥，不了解治療計劃及預(yù)感到治療對機體功能的影響和死亡威脅有關(guān)。護理目標病人的情緒穩(wěn)定，積極配合治療護理措施予以心理護理，評估病人的心理狀態(tài)，穩(wěn)定患者的情緒，使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。護理評價病人的情緒穩(wěn)定，在家屬陪伴下積極配合治療二、護理問題知識缺乏缺乏疾病及康復(fù)相關(guān)知識護理目標患者疾病及康復(fù)相關(guān)知識有基本了解，能配合治療、護理及康復(fù)。護理措施對患者及家屬進行健康宣教，講解相關(guān)疾病知識，發(fā)宣教資料，科室定期舉行講座，使患者能配合治療、護理及康復(fù)。,護理評價患者了解疾病及康復(fù)相關(guān)知識，能配合治療、護理及康復(fù)。三、護理問題有皮膚完整性受損的危險與放療有關(guān)。護理目標患者照射野皮膚完好。護理措施告知患者保持照射野皮膚清潔、干燥，不用堿性液擦洗，穿棉質(zhì)寬松內(nèi)衣，不搔抓，必要時予以燒傷濕潤膏外涂。護理評價患者照射野皮膚完好四、護理問題有感染的危險與放療后白細胞減少有關(guān)。,護理目標患者沒有發(fā)生感染。護理措施嚴格無菌操作，避免交叉感染，定期檢測白細胞數(shù)，低于2109時應(yīng)采取保護性隔離措施，如室內(nèi)紫外線消毒，減少人員探視，使用升白細胞的藥，不串病房，不去人多的公共場合，添加衣物避免感冒，所有探視人員和工作人員接觸病人前洗手。護理評價患者白細胞數(shù)正常，咳嗽減輕，痰液減少，為白色粘液痰，未發(fā)生感染。五、護理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與放療所致胃腸反應(yīng)，進食量減少有關(guān)護理目標患者營養(yǎng)均衡。滿足機體需要量。護理措施與病人和家屬共同制定進食計劃，包括進食種類、次數(shù)、營養(yǎng)搭配和平時嗜好的食物。進食高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食，禁食辛辣刺激的飲食。,護理評價患者飲食一般，低于機體需要量。六、護理問題便秘與長期放療有關(guān)護理目標病人能夠保持12天排便一次，排便通暢護理措施多吃新鮮蔬菜、水果，多飲水，按摩腹部促進腸蠕動，予以乳果糖或果導(dǎo)片口服通便治療。必要時予以開塞露塞肛，或遵醫(yī)囑予以清潔灌腸。護理評價患者大便23次/日，少量成形黃色軟便，大便通暢。七、護理問題有跌倒、墜床的危險與年齡大及放療有關(guān)護理目標患者未發(fā)生跌倒、墜床。護理措施護理措施囑家屬24小時陪護在旁，幫助生活作息。床頭懸掛防止跌倒墜床標識，多巡視。護理評價患者未發(fā)生跌倒、墜床。,補充護理計劃李偉珍主管護師補充有跌倒墜床的危險與放療有關(guān)。,討論護理計劃葉串連副主任護師對一點焦慮、恐懼的心理護理措施補充教會病人放松療法、安靜療法，予以成功病例鼓舞患者戰(zhàn)勝疾病的信心。,宮頸癌CERICALCANCER,一、概述SUMMARY最常見婦科惡性腫瘤,是危害婦女健康與生命的主要疾病。患者平均年齡522歲,主要分布在3035歲和5055歲占婦女生殖器官惡性腫瘤的半數(shù)以上。全世界每年新發(fā)生子宮頸癌為465萬人，每年死亡20萬人以上。發(fā)病率最高的是南非，其次是亞洲。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，宮頸癌發(fā)病率最高的國家為智利（154/10萬），其次為中國（146/10萬），第三為委內(nèi)瑞拉（112/10萬），日本最低（24/10萬）。,一、概述宮頸組織學(xué)的特殊性宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮和宮頸管柱狀上皮組成。（1）宮頸陰道部鱗狀上皮分為基底帶、中間帶和淺表帶。基底帶由基底細胞和旁基底細胞組成。中間帶和分化帶為完全不增生的分化細胞。（2）宮頸管柱狀上皮為分化良好細胞。柱狀上皮下細胞為儲備細胞，具有分化和增生能力。,（3）移行帶（TRANSFORMATIONZONE）宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界部稱之鱗柱交接。又分為原始鱗柱交接部和生理鱗柱交接部。這兩者交接部之間的區(qū)域稱移行帶區(qū)。,,,生理性鱗柱交接部,,正常宮頸,原始鱗柱交接部,二、病因ETIOLOGY,尚未完全清楚。與下列因素有關(guān)1性行為過早、紊亂、2早婚3至≤5MM,寬度≤7MM。IB期臨床見癌灶局限于宮頸,或顯微鏡下病變超過IA2期范圍。IBL期臨床可見癌灶最大直徑≤4CM。IB2期臨床可見癌灶最大直徑4CM。,,II期癌灶超出宮頸,浸潤宮旁未達盆壁。累及陰道但未達陰道下1/3IIA期無宮旁浸潤。IIB期浸潤宮旁。皿期癌腫擴散盆壁和或累及陰道下1/3,導(dǎo)致腎孟積水或無功能腎。IIIA癌累及陰道下1/3,但未達盆腔。IIIB癌已達盆壁,或有腎孟積水或無功能腎。IVA癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀脫粘膜膜或直腸粘膜、IVB遠處轉(zhuǎn)移。,宮頸癌臨床分期示意圖,Ⅰ期,ⅡA期,ⅡB期,ⅢA期,ⅢB期,Ⅳ期,【臨床表現(xiàn)】,CLINICALMENIFESTATION癥狀SYMPTOM1陰道流血VAGINALBLEEDING特點接觸性出血CONTACTBLEEDING年輕患者性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血。,,2陰道排液陰道分泌物增多ABNORMALVAGINALDISCHARGE陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時膿性。3疼痛隨著病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁。4鄰近器官侵犯壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。嚴重者導(dǎo)致輸尿管梗阻腎盂積水尿毒毒癥。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。5）遠處轉(zhuǎn)移常見為肺或肝轉(zhuǎn)移。,,臨床表現(xiàn)體征SIGNS根據(jù)不同類型，病人分期不同，局部體征也不同。如CIN、鏡下早期浸潤癌及極早期浸潤癌，局部無明顯病灶或僅見一般宮頸炎表現(xiàn)。但如病情進展1）外生型可見宮頸局部向外生長的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。如合并感染表面附之膿苔；2）內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，3）潰瘍型整個宮頸有時成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時宮旁浸潤結(jié)節(jié)可達盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆；4）頸管型病灶隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)。,【治療原則】,凡經(jīng)宮頸涂片≥III級者，應(yīng)重復(fù)刮片同時活檢，根據(jù)不同期別采取不同方法1．CINⅠ級暫按炎癥處理，36月隨訪刮片或活檢。Ⅱ級選用電燙、冷凍、激光或錐切術(shù)，隨訪。Ⅲ級多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴密定期復(fù)查。,,手術(shù)治療早期宮頸癌的主要治療方法,中晚期子宮頸癌采取放療或手術(shù)與放射相結(jié)合的綜合治療。1手術(shù)根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。ⅠA1期全子宮切除術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留或可行宮頸椎切術(shù)。IA2LLB廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留,2放射治療適用于ⅡB期以上病人。①體外照射直線加速器、60CO；②腔內(nèi)照射多用后裝治療機，放射源為137CS銫、192IR銥等。,放射治療,宮頸癌各期的治療,主要中、晚期宮頸癌,不能耐受手術(shù)患者。1術(shù)前放療適用于①宮頸癌外生型3CM②LLA期陰道侵犯較多者③高危組織類型如黏液腺癌,鱗腺癌,透明細胞癌④病理分級II級以上。,,2術(shù)中放療INTRAOPRATIVEADIATIONTHERAPY,IORTIORT是指在手術(shù)直視下,放射線直接對準腫瘤部位、切除腫瘤后的殘端和殘存腫瘤部位與周圍淋巴引流區(qū)域。1主要適應(yīng)癥①術(shù)中肉眼所見腫瘤未能徹底切除②腫瘤中心性復(fù)發(fā),未擴散至全身③高危復(fù)發(fā)區(qū)在照射范圍內(nèi)④無術(shù)前放療史⑤敏感性差的腫瘤⑥腫瘤完全切除有困難。,2禁忌證,①廣泛轉(zhuǎn)移、擴散②腫瘤部位深操作困難或危及生命③腫瘤病灶未完全在照射范圍內(nèi)④全身情況差,有放療禁忌證。3術(shù)后放療補充手術(shù)不足,主要采取體外照射①盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性者②血管及淋巴管有癌栓且手術(shù)范圍不夠者。4宮頸癌個體放療應(yīng)根據(jù)病人具體情況和治療設(shè)備調(diào)整放療方案。5不宜手術(shù)治療的放療各期宮頸癌,不適宜手術(shù)的原位癌均可采用放療。,3化療,晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療,手術(shù)或放療的輔助治療。藥物有順鉑DDP、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶FU、博來霉素BLM、絲裂霉素、長春新堿IFO等。采用聯(lián)合化療,可靜脈或介入化療。鱗癌①BVP方案DDP50MG/M2,靜滴,第1天,先水化VCR1MG,靜推,第2天BLM20MG/M2靜滴,第18天,每3周重復(fù)1次,共3個周期。②BIP方案BLM16MGGN,1000ML,靜滴,第1天,IFO1ML/M2,林格液500ML,第0、4、8H保護尿路DDP50MG/M2,靜注,水化利尿第1天,每3周重復(fù)1次。腺癌順鉑、異環(huán)磷酰胺加絲裂霉素或FU。,【預(yù)后】PROGNOSIS與臨床期別、分期及治療方法有關(guān)。晚期死亡早期病例手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者預(yù)后好。尿毒癥雙側(cè)輸尿管梗阻。大出血侵犯大血管。感染。惡病質(zhì)全身衰竭。,,預(yù)防PREVENTION普及防癌知識，提倡晚婚少育，開展性衛(wèi)生教育。積極治療宮頸炎，注意高危因素。CIN診斷及治療。,,【隨訪】治療后最初2年每3月1次，第35年內(nèi)每6個月復(fù)查1次；第六年每年復(fù)查一次。有癥狀隨時就診。,,THEＥＮＤ,

簡介：腫瘤放射治療簡介和放療科的構(gòu)成及工作常規(guī),宣城中心醫(yī)院腫瘤科程光,,腫瘤放射治療簡介,一般說的放射治療大多是指對腫瘤病人的放射治療。放射治療是目前臨床腫瘤三大治療手段（手術(shù)、放療、化療）之一,原發(fā)腫瘤的局部控制是腫瘤治愈的先決條件，大約有6070的腫瘤病人需要不同程度地接受放射治療，以達到治愈腫瘤或緩解癥狀、改善生活質(zhì)量的目的。,目前鼻咽癌、喉癌、直腸癌等早期或Ⅰ期腫瘤經(jīng)過單純放射治療后，五年治愈率達到8095以上，各期的鼻咽癌、宮頸癌、何杰金氏淋巴瘤、前列腺癌等的五年生存率可達4050。放療與手術(shù)、化療等療法相結(jié)合的綜合治療，可使40的各類癌癥爭取臨床治愈。放療對惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的頑固性疼痛的緩解率可達8090，且能不同程度地達到腫瘤局部控制的目的。,近年來隨著計算機技術(shù)、醫(yī)學(xué)圖像處理技術(shù)的不斷發(fā)展和更新，放射治療設(shè)備不斷開發(fā)和更新，放射治療的新技術(shù)，如立體定向放射治療、三維適形放療、調(diào)強放療技術(shù)的先后問世和不斷完善及發(fā)展使腫瘤放射治療學(xué)跨入了新時代，尤其適形調(diào)強三維放療技術(shù)的臨床應(yīng)用，更加擴大了放療適應(yīng)癥的范圍，也更加提高了腫瘤放療的療效。,現(xiàn)今國內(nèi)外主流產(chǎn)品是醫(yī)用電子直線加速器及其為之服務(wù)的三維模擬定位機（CTSIM）、三維放射治療計劃系統(tǒng)（TPS）、呼吸門控系統(tǒng)等。放射治療已成為治療和控制腫瘤的重要、有效手段之一，這一事實已眾所公認。,放射治療方法的優(yōu)點,1適用范圍廣，幾乎可以治療一切部位的任何腫瘤。2對接受治療的病人自身條件要求不高，因年齡大、體質(zhì)差、已行多次手術(shù)等原因不能耐受其它療法治療的病人，均可接受放射治療。3治療效果確實、治療方法可靠。4治療過程簡單，無痛苦，不一定需要住院治療，易被病人接受。5治療副作用極少，可避免手術(shù)造成的麻醉意外、輸血反應(yīng)、術(shù)后感染，及化療造成的脫發(fā)、嘔吐等副反應(yīng)。6放射療法為非創(chuàng)傷性治療，可保留患病器官的生理功能。,放射治療方法的缺點,放療的限度主要有乏氧細胞抗拒射線，難以殺死全部腫瘤細胞，周圍正常組織細胞受量有限，治療精度不盡人意等影響因素。,放射治療的分型,按目的可分為1根治性放療2姑息性放療3術(shù)前放療4術(shù)中放療5術(shù)后放療,根治性放療當腫瘤較局限，或只有臨近組織侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且腫瘤對射線又較敏感時，放射治療可作為根治性治療手段。姑息性放療晚期腫瘤病人或因各種原因無法接受手術(shù)、化療者可通過放射治療，減輕癥狀，解除痛苦，延長病人的生命。,術(shù)前放療術(shù)前放療可提高腫瘤的切除率，減少術(shù)中腫瘤種植機會及術(shù)后復(fù)發(fā)率，降低腫瘤細胞活力。適當劑量不耽擱手術(shù)時間，不影響手術(shù)切口愈合，不損害機體免疫功能。多用于頭頸部腫瘤和術(shù)前估計困難的食管癌、直腸癌、子宮體癌等。術(shù)中放療手術(shù)中直接對準切除的瘤床進行一次大劑量的放療，因操作難度大，開展不多。,術(shù)后放療對于腫瘤切除術(shù)后有殘留，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有亞臨床病灶存在可能的予以術(shù)后放療，可提高腫瘤局部控制率。一般宜在術(shù)后2～4周內(nèi)進行，避免腫瘤細胞再增殖、腫瘤生長、乏氧細胞增多、纖維疤痕過多等因素而降低療效。由于療效肯定，臨床廣泛應(yīng)用于腦瘤、頭頸部腫瘤、肺癌、食管癌、胸腺癌、軟組織腫瘤、直腸癌、乳腺癌、睪丸精原細胞癌等。,放射治療的設(shè)備,1深部X線治療機一般稱深部X線機，這是較早開始使用的放射治療設(shè)備，相對而言，其放射線的能量較低，一般在300KV以下，現(xiàn)在利用率一般不高，目前多用于皮膚或較淺表部分疾患的治療，特別是對皮膚瘢痕增生。,2鈷60遠距離治療機一般稱鈷60機。由加拿大發(fā)明。其射線為Γ射線，能量為125MEV，是前二三十年來放射治療的主要設(shè)備之一，小型醫(yī)療單位應(yīng)用也較多。,3醫(yī)用電子直線加速器一般簡稱加速器。主要利用放射線的是高能X射線和電子束，X射線的能量大多是6MV，也有包含其它能量的，一般有4、10、15MV的，使用電子束的能量一般在518MEV之間。加速器也是目前放射治療的主要設(shè)備之一，因其X射線的能量較高，可對較深部位的病患進行治療。,4后裝機后裝機一般用的放射源是銥192源，也有用鈷60源的。銥192發(fā)射的是Γ射線，能量約04MEV。后裝機主要用于人體的一些自然管腔進行治療。,5Γ刀（伽瑪?shù)叮│５栋▋深悾铋_始由瑞典生產(chǎn)，是專用于頭部疾病的；我國現(xiàn)在發(fā)明了用于全身的Γ刀。Γ刀利用的是鈷60放射源發(fā)出的射線，能量也是125MEV，其基本原理是利用多顆放射源（頭部的是201顆，體部的是30顆。），從不同方向上，以很細的射線束射向靶，從而使靶部位的劑量相對較高，從而達到治療效果，但對靶周圍的正常部位影響相對較小。,6其它還有超聲刀、聚能刀和深部射頻治療機、微波治療機、碘125粒子內(nèi)置放療機以及利用回旋加速器產(chǎn)生的質(zhì)子質(zhì)子刀、利用某些放射源產(chǎn)生的中子中子刀等進行的腫瘤放射治療等，上述設(shè)備針對性強應(yīng)用范圍相對較小。,基于加速器上的現(xiàn)代放療設(shè)備和方法簡介①計算機治療計劃系統(tǒng)（TPS）計算機治療計劃系統(tǒng)是在放療前將病人的CT、MRI或其它資料輸入計算機，計算機根據(jù)這些資料和治療的要求對放療的劑量分布進行計算，并對治療方案進行優(yōu)選的系統(tǒng)。它的重要性在于,（L）利用計算機治療計劃系統(tǒng)，在放療前即可在計算機上就各種不同治療方法的劑量分布進行計算，并根據(jù)計算結(jié)果選取對腫瘤治療最為合理的劑量分布方案，并付諸實施。,（2）腫瘤放療不僅要使腫瘤能得到最大致死劑量，同時要使周圍的正常組織特別是重要器官，如脊髓、腦干、眼球的放射損傷最小，也就是說盡量使正常組織器官少受放射線的照射。通過計算機治療計劃系統(tǒng)，可在放療前就得到周圍正常組織器官在不同治療方案下所受劑量的大小，我們從中選擇合適的治療方案，就可保證周圍正常組織器官最小的放射損傷。當然，有時腫瘤周圍的正常組織器官受到照射是不可避免的，但不能超過一定的限度，如脊髓的受量一般不能超過4000希戈瑞，否則會造成病人的癱瘓。,（3）對于行腔內(nèi)放療的病人來說，計算機治療計劃系統(tǒng)就更為重要，通過該系統(tǒng)可確定放射源在腫瘤不同部位的停留時間和行進速度，保證腫瘤區(qū)合理的劑量分布，從而使腫瘤得到更為有效的放療。,②三維立體定向放射治療（3DIMENSIONALSTEROTACTICRADIOTHERAPY,3DSRS）俗稱X刀或光子刀。它是利用具有體積掃描功能的螺旋CT或核磁共振，通過網(wǎng)絡(luò)將圖像信號直接轉(zhuǎn)送到計算機工作站，三維重建，制定出與腫瘤形狀完全一致的多個共面或非共面照射野，再利用多葉光柵或鉛檔塊，通過直線加速器實現(xiàn)腫瘤三維空間上的高度適形，實施三維立體定向放射治療。,由于通過CT定位，治療精度大大提高，對腫瘤周圍正常組織損傷更小，對腫瘤靶區(qū)實現(xiàn)大劑量照射，極大地提高了射線對腫瘤殺傷效應(yīng)。真正實現(xiàn)了腫瘤組織劑量最高，周圍正常組織損傷最小這一腫瘤放射治療的宗旨。,具有體積掃描功能的螺旋CT的出現(xiàn)，計算機的介入，直線加速器的技術(shù)改進，使得腫瘤放射治療飛速發(fā)展，進入了“三精一低”時代，即精確定位、精確計劃、精確治療和周圍正常組織損傷低。立體定向放射治療是放射治療歷史上的一場革命，大大地提高了腫瘤治療水平。有些病變可單獨采用給與根治，多數(shù)腫瘤需要與常規(guī)外照射配合，作為對腫瘤靶區(qū)追加劑量的一種有效手段。,X刀在臨床上實際使用范圍很廣，比較而言最適用于術(shù)后殘存的腦膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤及鼻咽癌、肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肝癌、胰腺癌、腹、盆腔單發(fā)轉(zhuǎn)移癌等等。,③三維適形調(diào)強放射治療（IMRT）IMRT是指通過改變靶區(qū)內(nèi)的射線強度，使靶區(qū)內(nèi)的任何一點都能得到理想均勻的劑量，同時還可按醫(yī)生的要求將要害器官所受劑量限制在可耐受范圍內(nèi)，令靶區(qū)外緊鄰的正常組織受量降到最低。這種理想的劑量計算是通過具有逆向計算功能的三維治療計劃系統(tǒng)實現(xiàn)的，靶區(qū)的精確定位是實現(xiàn)IMRT的前提，是通過帶有三維圖像處理的CT模擬定位機實現(xiàn)的。這種高精度的放療技術(shù)使腫瘤放射治療跨入了新時代，目前階段因設(shè)備和治療比較昂貴，還不能廣泛普及。,目前國內(nèi)大多數(shù)放療科配備的主要設(shè)備包括適應(yīng)于不同深度病變的不同能量的加速器及輔助診療的模擬機、三維治療計劃系統(tǒng)（3DTPS）和立體定位系統(tǒng)；輔助選擇設(shè)備有多葉準直器系統(tǒng)（MLC）或二維熱釋自動切割機，劑量測量儀，X刀治療系統(tǒng)（SRS/SRT），高劑量率后裝機，高超聲聚焦熱療機（超聲刀），聚能刀，深部射頻治療機，915MHZ、2450MHZ及400MHZ微波治療機，碘125粒子插置放療機等?！锵旅媸遣糠殖Ｒ娫O(shè)備圖片,VARIAN2100CD加速器,,VARIAN23EX加速器,,VARIAN模擬定位機,,VARIANCADPLANTPS,,VARIANVARIS網(wǎng),,MLC,,CTSIM,,ACQSIMCT三維模擬定位系統(tǒng)軟件,,ACQPLAN精確治療計劃系統(tǒng),,RANDO調(diào)強驗證體模,,BRAINLABTPS,,大恒TPS,,常規(guī)放射治療的適應(yīng)癥,1根治性放療當腫瘤較局限，或只有臨近組織侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且腫瘤對射線又較敏感時，放射治療可作為根治性治療手段。如鼻咽癌等頭頸部腫瘤，肺癌，食管癌，淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，前列腺癌，宮頸癌等。早期乳腺癌可采用腫物局部手術(shù)切除配合根治性放療，既保留了乳房外觀和功能，又得到和根治術(shù)相同的療效，目前該技術(shù)在國內(nèi)外得到廣泛開展。放療之所以能有今天的治療地位，與上述根治性治療的影響力是分不開的。,2姑息性放療晚期各類腫瘤病人因各種原因無法接受手術(shù)、化療者可通過放射治療，減輕癥狀，解除痛苦，延長病人的生命。放射治療尤其對腦轉(zhuǎn)移瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤等沒有其他有效方法治療的病人卻有著明顯的治療效果。姑息性放療也是日常放療的主要工作之一。,放療科的構(gòu)成及工作常規(guī),放療科的構(gòu)成放療科為大型科室，是以高能放射線作為治療惡性腫瘤手段的一個臨床科室，由腫瘤放射治療病房、放射物理和放射生物室三部分組成，現(xiàn)代放療科應(yīng)具備有一系列較先進的放療設(shè)備及素質(zhì)較高的專業(yè)醫(yī)療人員、物理師、放療治療技師。除常規(guī)配備有放療專有病房外，設(shè)有門診進行一些門診小放療。,放療科工作范圍可以進行各系統(tǒng)腫瘤的常規(guī)放療和三維適形放療，進一步可以進行立體定向放療（X刀），以及適用于近距離診療的后裝機治療，全身皮膚電子束治療等特殊治療。照射方式主要有等中心照射、旋轉(zhuǎn)照射、小劑量及大劑量全身放療、全淋巴系統(tǒng)及次淋巴系統(tǒng)照射、半身照射、全腦全脊髓照射、早期乳腺癌單純放射治療、實體腫瘤的適形照射，大面積不規(guī)則野照射，移動條野照射，近距離照射，立體定向照射，非常規(guī)分次照射，楔形濾過板照射，腔內(nèi)和體外加溫治療及適形調(diào)強放射治療。另外，尚有貫徹全程的放射增敏治療。,放療科人員配備主要分為專業(yè)醫(yī)療人員、物理師、放療技師三個類別成分，護士則穿插于放療病房、物理室和生物室之間。各類人員根據(jù)國內(nèi)各醫(yī)院放療科資料大致配比如下醫(yī)師護士放療技師物理師分別為101041。,在放療科中，醫(yī)師主要從事腫瘤的診斷和復(fù)診、放療計劃和方式的制定及放療病房管理，物理師著重于醫(yī)用直線加速器、模擬定位機、治療計劃、系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)等所有醫(yī)療設(shè)備的維護保養(yǎng)、檢修以及校正工作，并長期監(jiān)視其性能。小的放療科放療技師工作一般由醫(yī)生代做，而物理師則兼機器維修工程師。醫(yī)師護士來源與各病區(qū)相同，物理師主要來源于各大學(xué)核物理系和核醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)院如我國首家的蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院放療系等。,附一放療的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制體系原則,放射治療是一種利用高能量的放射線來消滅腫瘤細胞，達到治愈或控制腫瘤的治療方法。目前最常用的放射治療射線是X（Γ）射線和電子線。放射線可以有效的殺死腫瘤細胞，或抑制其擴散，但同時也可能會對正常組織細胞造成傷害。放療科的職責，便是利用各種先進的醫(yī)療儀器及電腦設(shè)備，來達到治愈或控制腫瘤的目的，同時使正常組織的傷害減到最低。,放射治療過程包括一系列復(fù)雜、嚴格的步驟與程序，由不同專業(yè)領(lǐng)域的放射腫瘤醫(yī)師、放射物理師、放射治療技師等共同參與完成。高質(zhì)量的放射治療要求治療的每一個環(huán)節(jié)準確無誤。因此一套完整的質(zhì)量保證、質(zhì)量控制體系對于提高療效，防止誤診及治療中的失誤是極重要的。要重視質(zhì)量保證、質(zhì)量控制工作，建立嚴格、規(guī)范的臨床質(zhì)量保證和治療控制體系。做到制度到崗，責任到人。,全方位的質(zhì)量保證、質(zhì)量控制體系大致可分為臨床及物理兩大方面。臨床的質(zhì)量保證、質(zhì)量控制體系著重在定位、治療、擺位的行為模式上，例如照射野與定位圖像的重復(fù)比對檢驗，以及定期舉行的病例討論會上醫(yī)師、物理師、治療師等工作人員集思廣益，討論患者的病歷及治療計劃等等。而物理的質(zhì)量保證、質(zhì)量控制體系則是著重于醫(yī)用直線加速器、模擬定位機、治療計劃、系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)等所有醫(yī)療設(shè)備的維護保養(yǎng)、檢修以及校正工作，并長期監(jiān)視其性能。,除此之外，全方位的質(zhì)量保證、質(zhì)量控制體系更延伸其范圍，欲達到持續(xù)性高水平的質(zhì)量保證、質(zhì)量控制的目標，應(yīng)及時了解最新的放射腫瘤科技進展。,附二大型醫(yī)用設(shè)備配置與應(yīng)用管理暫行辦法,第一章總則第一條為促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，保障人民健康，合理配置和有效利用大型醫(yī)用設(shè)備，發(fā)揮衛(wèi)生資源綜合效益，制定本辦法。第二條本辦法所稱大型醫(yī)用設(shè)備是指在醫(yī)療衛(wèi)生工作中所應(yīng)用的具有高技術(shù)水平、大型、精密、貴重的儀器設(shè)備。大型醫(yī)用設(shè)備品種目錄由衛(wèi)生部定期公布，并根據(jù)需要進行調(diào)整。,第三條衛(wèi)生部對全國大型醫(yī)用設(shè)備的配置、應(yīng)用和上崗人員實行三證管理；并本著安全、有效、適宜的原則，建立大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)經(jīng)濟效益評價和有關(guān)配置、技術(shù)、人員管理制度、標準。省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門結(jié)合本行政區(qū)域的實際情況認真貫徹執(zhí)行。第四條本辦法適用于中華人民共和國境內(nèi)配置、應(yīng)用大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。,第二章配置管理第五條衛(wèi)生部根據(jù)國家和不同地區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置情況，制定全國大型醫(yī)用設(shè)備的總體配置規(guī)劃和區(qū)域性額度分配計劃。第六條省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門根據(jù)衛(wèi)生部制定的大型醫(yī)用設(shè)備總體配置規(guī)劃、區(qū)域性額度分配計劃，結(jié)合本地區(qū)情況制定地區(qū)性大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)劃和年度分配計劃，并上報衛(wèi)生部核準后組織實施。,第七條申請配置大型醫(yī)用設(shè)備的程序是一、由符合大型醫(yī)用設(shè)備配置條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向所在省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門提出申請，并填寫大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表；二、省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門根據(jù)衛(wèi)生部核準的大型醫(yī)用設(shè)備年度配置計劃，統(tǒng)一審批并按規(guī)定時間匯總上報衛(wèi)生部備案；,三、衛(wèi)生部根據(jù)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門上報的年度配置計劃審批并頒發(fā)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證；只有具備大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)方可購置大型醫(yī)用設(shè)備。第八條衛(wèi)生部定期組織專業(yè)技術(shù)論證，根據(jù)大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)性能價格比，定期公布全國指導(dǎo)裝備機型。購置工作提倡采取公開招標、集中采購的方式。,第三章應(yīng)用管理第九條衛(wèi)生部認定和制定大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用安全、衛(wèi)生防護、應(yīng)用質(zhì)量管理標準，報國家技術(shù)監(jiān)督部門備案；凡配置大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須遵照執(zhí)行，并制定相應(yīng)的制度和操作規(guī)程，建立崗位責任制。第十條衛(wèi)生部設(shè)立“全國大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用技術(shù)評審委員會”，負責大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用安全、衛(wèi)生防護、技術(shù)質(zhì)量管理等評審工作。,省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門，可設(shè)立相應(yīng)的組織，負責本行政區(qū)域的大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用技術(shù)評審工作。,第十一條大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用技術(shù)評審委員會由醫(yī)療衛(wèi)生行政管理人員、工程技術(shù)人員、臨床應(yīng)用專業(yè)人員等組成。其工作章程由衛(wèi)生部組織制定。第十二條大型醫(yī)用設(shè)備投入使用前，應(yīng)經(jīng)省的大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用技術(shù)評審委員會進行應(yīng)用技術(shù)評審，經(jīng)評審合格者，發(fā)給大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證。復(fù)審工作每二至三年進行一次。大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證由衛(wèi)生部統(tǒng)一印制。,第十三條衛(wèi)生部會同國家物價管理部門制定大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用收費原則。省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門會同地區(qū)物價管理部門根據(jù)上述原則制定當?shù)卮笮歪t(yī)用設(shè)備應(yīng)用收費標準。,第四章人員管理第十四條大型醫(yī)用設(shè)備使用人員實行技術(shù)考核、上崗資格認證制度。大型醫(yī)用設(shè)備使用操作人員必須經(jīng)考核合格，取得相應(yīng)合格證書，并在省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門登記注冊后方可上崗工作。第十五條衛(wèi)生部根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)并按大型醫(yī)用設(shè)備品目統(tǒng)一制定使用人員資格考核標準和辦法，印制大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證。,省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門組織實施本地區(qū)大型醫(yī)用設(shè)備使用操作人員技術(shù)考核和資格認證工作。,第五章監(jiān)督與處罰第十六條衛(wèi)生部負責在全國范圍內(nèi)對本辦法的執(zhí)行情況進行全面監(jiān)督檢查。省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門負責在本行政區(qū)域內(nèi)對本辦法的執(zhí)行情況進行全面監(jiān)督檢查。第十七條對違反本辦法有下列情形之一的機構(gòu)與個人，由省、自治區(qū)、直轄市及以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予處罰。,歡迎批評指正謝謝,

簡介：惡性腫瘤的化療CHEMOTHERAPY,,團風縣人民醫(yī)院腫瘤科,皮浩,,,,,化學(xué)治療,手術(shù)治療,放射治療,生物治療,是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞生長繁殖的一種治療方式。,化學(xué)治療（化療）CHEMOTHERAPY,保護肝臟,保護胃粘膜,止吐,止吐,【FOLFOX】,,,,,,心電圖,【CMF】方案環(huán)磷酰胺500MG/M2IVD1、D8氨甲喋呤50MG/M2IVD1、D85FU500MG/M2IVD1、D828天為1個周期，共６個周期,【FOLFOX】方案LOHP（奧沙利鉑）85MG/M2D1LV（亞葉酸鈣）200MG/M2D125FU（氟尿嘧啶）10G/M2D12（持續(xù)48H）14天為1個周期,乳腺癌化療方案,胃腸道腫瘤化療方案,,,主要內(nèi)容,,腫瘤化療的基本理論,2,,化療藥物的分類,3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見毒性及輔助治療藥物,5,,臨床應(yīng)用及聯(lián)合化療,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,抗腫瘤藥物的適應(yīng)證和禁忌證,,,主要內(nèi)容,,腫瘤化療的基本理論,2,,化療藥物的分類,3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見毒性及輔助治療藥物,5,,臨床應(yīng)用及聯(lián)合化療,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,抗腫瘤藥物的適應(yīng)證和禁忌證,,氮芥,正常人,淋巴細胞減少,淋巴瘤,腫瘤患者,腫瘤消退,進展,腫瘤無消退,,,,,,1腫瘤化療的發(fā)展史,,二戰(zhàn)時期，化學(xué)武器芥子氣,,,,,,,1腫瘤化療的發(fā)展史,,,,,,HN2治療淋巴瘤MTX治療急性淋巴細胞性白血病,四十年代,五六十年代,七十年代,八九十年代,21世紀,5FU、CTXMTX治療絨癌,ADM、DDP,蒽環(huán)類、紫杉類、吉西他濱,耐藥分子靶向治療,揭開序幕,得到發(fā)展,根治為目的,進一步提高療效,蓬勃發(fā)展,,我國自主研發(fā)的化療藥物放線菌素D、平陽霉素、博萊霉素、羥基喜樹堿,,,主要內(nèi)容,,腫瘤化療的基本理論,2,,化療藥物的分類,3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見毒性及輔助治療藥物,5,,臨床應(yīng)用及聯(lián)合化療,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,抗腫瘤藥物的適應(yīng)證和禁忌證,腫瘤,化療藥物的代謝動力學(xué),化療藥物,細胞增殖動力學(xué),,,作用機制,2腫瘤化療的基本理論,在腫瘤的初期，腫瘤細胞群生長呈指數(shù)式，即倍增時間短。隨著腫瘤體積的增大，倍增時間逐漸延長。,GOMPERTZIAN增殖曲線,1CM腫塊,109,105,103,101,1011,誘導(dǎo)緩解,緩解后鞏固和強化治療,107,,,101,,,,,,,化療藥物殺滅腫瘤的基本過程,【CMF】方案環(huán)磷酰胺500MG/M2IVD1、D8氨甲喋呤50MG/M2IVD1、D85FU500MG/M2IVD1、D828天為1個周期，共６個周期,乳腺癌化療方案,腫瘤,化療藥物的代謝動力學(xué),化療藥物,細胞增殖動力學(xué),,,作用機制,2腫瘤化療的基本理論,化療藥物的作用機制,,,抑制細胞增殖，促進細胞向正常細胞逆轉(zhuǎn),抑制血管形成或腫瘤轉(zhuǎn)移,化療藥物的作用機制,干擾核酸的合成代謝,,,干擾DNA復(fù)制,,,抑制蛋白質(zhì)的合成,阻滯紡錘絲形成，抑制有絲分裂,細胞藥效學(xué)耐藥機制涉及細胞內(nèi)藥物靶點相關(guān)的效應(yīng)機制的改變，使藥物在細胞內(nèi)不能產(chǎn)生原有的殺傷效應(yīng)。1藥物作用靶向酶的含量增高或與藥物的親和力改變。2細胞凋亡途徑受阻。例如抗凋亡基因表達增加，抗凋亡基因表達減少。3腫瘤細胞DNA修復(fù)增加。4腫瘤細胞代謝替代途徑的建立。細胞藥動力學(xué)耐藥機制涉及細胞內(nèi)不能達到有效的藥物濃度，因而不能產(chǎn)生原有的殺傷效應(yīng)。1腫瘤細胞對化療藥物攝取減少。2藥物活化酶的量或活性減低。3藥物去活酶量或活性增加。4細胞對藥物的排出增加，MDR。,抗腫瘤藥物的耐藥性,,,,,,,,,,,,腫瘤,化療藥物的代謝動力學(xué),化療藥物,細胞增殖動力學(xué),,,分類和作用機制,化療藥物的代謝動力學(xué),,,,給藥途徑,,口服,肌肉注射,血管外給藥,分布,全身,局部靶向,,代謝與排泄,血管內(nèi)給藥,動脈靜脈,體腔注射,,,主要內(nèi)容,,腫瘤化療的基本理論,2,,化療藥物的分類,3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見毒性及輔助治療藥物,5,,臨床應(yīng)用及聯(lián)合化療,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,抗腫瘤藥物的適應(yīng)證和禁忌證,抗腫瘤藥物的分類,抗腫瘤藥物來源,作用機制,化學(xué)結(jié)構(gòu),3化療藥的分類,烷化劑,抗代謝類藥物,抗生素類抗腫瘤藥,抗腫瘤植物藥,激素類,1烷化劑氮芥類、乙烯亞胺類、亞硝胺類、甲基磺酸酯,2核苷酸還原酶抑制劑和抗代謝類藥物MTX、5FU、ARAC、6MP、吉西他賓,3抗生素類抗腫瘤藥ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、MX、BLM,4抗腫瘤植物藥VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT11、紫杉醇,5激素類強的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、丙酸睪丸酮、三苯氧胺、來曲唑,6雜類DDP、CBP、LOHP、PCB、LASP、DTIC,按化療藥物的來源、化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機制進行分類,氮芥類氮芥、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺乙烯亞胺類塞替派亞硝脲類卡莫司汀、尼莫司汀、司莫司汀、洛莫司汀甲基磺酸酯白消安（馬利蘭）,1烷化劑（ALKYLATINGAGENTS）,2核苷酸還原酶抑制劑和抗代謝類藥物,胸苷酸合成酶抑制劑氟尿嘧啶（5FU）、普加氟等二氫葉酸還原酶抑制劑甲氨喋呤、氨喋呤等DNA多聚酶抑制劑阿糖胞苷、安西他濱等核苷酸還原酶抑制劑羥基脲、肌苷二醛等嘌呤核苷酸合成抑制劑6巰嘌呤（6MP）,3抗生素類抗腫瘤藥（ANTIBIOTICS）,蒽環(huán)類多柔比星（阿霉素，ADM）、柔紅霉素（DNR）、表柔比星（表阿霉素，EPI）吡柔比星（THP）、米托蒽醌（MTT）放線菌素類放線菌素D（ACD）博來霉素類博來霉素（爭光霉素）、平陽霉素（A5）絲裂霉素類絲裂霉素A、絲裂霉素B、絲裂霉素CMMC普卡霉素（光輝霉素）類光輝霉素（MTH）、橄欖霉素其他抗腫瘤抗生素鏈佐星（鏈脲霉素，STT）,4抗腫瘤植物藥,作用于微管和微管蛋白長春堿、紫杉類作用于拓撲異構(gòu)酶喜樹堿（CPT）、鬼臼霉素,5）激素類,抗雌激素類他莫西芬（TAM）、托瑞米芬芳香化酶抑制劑氨魯米特、來曲唑、阿那曲唑孕激素甲羥孕酮甲地孕酮抗雄激素藥物氟他胺,6）雜類,順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）、草酸鉑（奧沙利鉑LOHP）,DDP,,,細胞周期特異性藥物,細胞周期非特異性藥物,G0,按化療藥物針對細胞周期作用的時期的不同分兩類,只對細胞群中的一部分細胞有作用，持續(xù)給藥維持有效的血藥濃度可提高療效。,G1,G2,G0,G0,M,G1,,,,對腫瘤細胞殺傷作用在一定范圍內(nèi)與劑量呈正相關(guān)，因此大劑量間斷給藥優(yōu)于小劑量連續(xù)給藥。,,,,,,,,,,細胞動力學(xué)分類法,環(huán)磷酰胺順鉑（DDP）,氟尿嘧啶5FU甲氨蝶呤MTX長春堿和紫杉類,對腫瘤細胞殺傷作用在一定范圍內(nèi)與劑量呈正相關(guān)，因此大劑量間斷給藥優(yōu)于小劑量連續(xù)給藥。,只對細胞群中的一部分細胞有作用，持續(xù)給藥維持有效的血藥濃度可提高療效。,【FOLFOX】方案LOHP（奧沙利鉑）85MG/M2D1LV（亞葉酸鈣）200MG/M2D125FU（氟尿嘧啶）10G/M2D12（持續(xù)48H）,胃腸道腫瘤化療方案,,,主要內(nèi)容,,腫瘤化療的基本理論,2,,化療藥物的分類,3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見毒性及輔助治療藥物,5,,臨床應(yīng)用及聯(lián)合化療,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,抗腫瘤藥物的適應(yīng)證和禁忌證,脫發(fā),肝臟損害,胃腸道反應(yīng),局部刺激,呼吸系統(tǒng)損害,心臟毒性,泌尿系統(tǒng)損害,骨髓抑制,過敏反應(yīng),皮膚損害,一近期毒性,4常見毒性,神經(jīng)系統(tǒng)損害,WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度評價標準,保護肝臟,保護胃粘膜,止吐,止吐,【FOLFOX】,,,,,,心電圖,【CMF】方案環(huán)磷酰胺500MG/M2IVD1、D8氨甲喋呤50MG/M2IVD1、D85FU500MG/M2IVD1、D828天為1個周期，共６個周期,【FOLFOX】方案LOHP（奧沙利鉑）85MG/M2D1LV（亞葉酸鈣）200MG/M2D125FU（氟尿嘧啶）10G/M2D12（持續(xù)48H）14天為1個周期,乳腺癌化療方案,胃腸道腫瘤化療方案,,（二）遠期毒性1對生育能力的影響男性睪丸萎縮、精子減少；女性卵巢功能受損、子宮內(nèi)膜增生減低胎兒畸形2致癌性第二原發(fā)腫瘤中以惡性淋巴瘤和白血病多見白血病發(fā)生在化療后2年左右，實體癌多發(fā)生在10左右3生長發(fā)育遲緩,,,主要內(nèi)容,,腫瘤化療的基本理論,2,,化療藥物的分類,3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見毒性及輔助治療藥物,5,,臨床應(yīng)用及聯(lián)合化療,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,抗腫瘤藥物的適應(yīng)證和禁忌證,化療適應(yīng)證,1造血系統(tǒng)腫瘤2化療效果較好的實體瘤3實體瘤手術(shù)切除和局部放療后的輔助化療或手術(shù)前的新輔助化療4實體瘤已有廣泛或遠處轉(zhuǎn)移，不適應(yīng)手術(shù)切除和放療者5晚期腫瘤已有全身播散，全身狀況允許的6癌性體腔積液7腫瘤并發(fā)癥的化療,化療禁忌證,2骨髓儲備功能低下,1一般狀況差，明顯衰竭或惡液質(zhì),4肝腎功能損害者,5嚴重感染、高熱、嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者,6妊娠婦女,7食管、胃腸道有穿孔傾向者,9精神病患者不能合作治療者,心電圖,8過敏體質(zhì),3心血管、肺功能損害者,,,主要內(nèi)容,,腫瘤化療的基本理論,2,,化療藥物的分類,3,,,4,腫瘤化療的發(fā)展史,1,,抗腫瘤藥物的常見毒性及輔助治療藥物,5,,臨床應(yīng)用及聯(lián)合化療,6,,1,,2,,3,,4,,5,,6,抗腫瘤藥物的適應(yīng)證和禁忌證,化療的臨床應(yīng)用,1、根治性化療CURATIVECHEMOTHERAPY達到治愈目的，用于化療敏感腫瘤。2、輔助化療ADJUVANTCHEMOTHERAPY術(shù)后、放療后化療。消滅殘存病灶及亞臨床灶。術(shù)后1個月內(nèi)開始。3、新輔助化療NEOADJUVANTCHEMOTHERAPY術(shù)前輔助化療，腫瘤縮小，降低分期，減少轉(zhuǎn)移，增加手術(shù)切除機會。一般術(shù)前化療34周期。4、姑息化療PALLATIVECHEMOTHERAPY減輕痛苦、緩解并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量、延長生存期。5、腔內(nèi)化療胸腹腔內(nèi)、心包腔內(nèi)、鞘內(nèi)、膀胱灌注,【CMF】方案環(huán)磷酰胺500MG/M2IVD1、D8氨甲喋呤50MG/M2IVD1、D85FU500MG/M2IVD1、D828天為1個周期，共６個周期,【FOLFOX】方案LOHP（奧沙利鉑）85MG/M2D1LV（亞葉酸鈣）200MG/M2D125FU（氟尿嘧啶）10G/M2D12（持續(xù)48H）14天為1個周期,乳腺癌化療方案,胃腸道腫瘤化療方案,聯(lián)合化療,理論基礎(chǔ),基于生物化學(xué)、藥理學(xué)、細胞動力學(xué)特點,聯(lián)合化療的原則,選用的藥物一般應(yīng)為單藥應(yīng)用效的藥物。各種藥物之間的作用機制及作用與細胞周期時相各異。各種藥物之間有或可能有互相增效作用。毒性作用的靶器官不同，或者雖然作用于同一靶器官，但作用的時間不同。各種藥物之間無交叉耐藥性。,循證醫(yī)學(xué)隨機臨床試驗,【FOLFOX】方案LOHP（奧沙利鉑）85MG/M2D1LV（亞葉酸鈣）200MG/M2D125FU（氟尿嘧啶）10G/M2D12（持續(xù)48H）,胃腸道腫瘤化療方案,聯(lián)合化療的應(yīng)用方法,序貫性化療同步化治療給藥順序,合并用藥的藥物選擇,35種藥細胞周期非特異性藥物，細胞周期特異性藥物和激素,MOPP方案氮芥（MUSTARGEN）、長春新堿（ONCOVIN）、甲基芐肼（PROCARBAZINE）和強的松（PREDNISONE）,自行車冠軍蘭斯阿姆斯特朗,LANCEEDWARDARMSTRONG,化學(xué)治療的前景,保護肝臟,保護胃粘膜,止吐,止吐,【FOLFOX】,,,,,,心電圖,【CMF】方案環(huán)磷酰胺500MG/M2IVD1、D8氨甲喋呤50MG/M2IVD1、D85FU500MG/M2IVD1、D828天為1個周期，共６個周期,【FOLFOX】方案LOHP（奧沙利鉑）85MG/M2D1LV（亞葉酸鈣）200MG/M2D125FU（氟尿嘧啶）10G/M2D12（持續(xù)48H）14天為1個周期,乳腺癌化療方案,胃腸道腫瘤化療方案,THANKYOU,

簡介：捷凝?氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液安全止血，循證有保障,出血，是惡性腫瘤的常見癥狀之一,表現(xiàn)為肺癌病人有咯血；鼻咽癌病人鼻涕中帶血；胃癌病人有嘔血和黑便；直腸癌病人則便血，血色鮮紅；膀胱癌病人有血尿子宮和子宮頸癌陰道出血，等等。血管腫瘤病人常常有大量出血，或者出血不止，當胃腸道腫瘤等侵犯到較大的血管，或者肝癌后期食管下端和胃底靜脈曲張，破潰后等原因，可以造成大量出血，甚至引起失血性休克，危及病人的生命。癌癥晚期，大出血發(fā)生率610。,惡性腫瘤，是造成原發(fā)性纖溶亢進的重要病因,3,TPA組織型纖溶酶原激活物UPA尿激酶纖溶酶原激活物,纖溶酶原,纖溶酶,激活物,FDP,纖溶系統(tǒng),內(nèi)源性途徑凝血因子活化,外源性途徑凝血因子活化,纖維蛋白,凝血酶原激活物,凝血酶,凝血系統(tǒng),,,,,,,,,氨甲環(huán)酸,血凝塊,氨甲環(huán)酸，通過抑制纖溶亢進可有效止血,氨甲環(huán)酸（捷凝?），活性最佳的抗纖溶藥物,氨基已酸,,＝,,,,,,,氨甲環(huán)酸,氨甲苯酸,注對比單位為各自說明書日推薦劑量,＝,610倍,46倍,氨甲環(huán)酸（捷凝?），唯一臨床廣泛應(yīng)用超過40年的經(jīng)典止血藥,,,,,,,,1965年上市,48年全球廣泛應(yīng)用，尤其是歐美發(fā)達國家,全球年使用量超4億支,國際權(quán)威循證醫(yī)學(xué)及內(nèi)外科指南提示氨甲環(huán)酸（捷凝?）用于內(nèi)外科止血，安全有效,,2004年腫瘤學(xué)家雜志發(fā)表綜述性文學(xué)癌癥晚期患者出血管理癌癥晚期出血，可考慮應(yīng)用氨甲環(huán)酸,多篇病例報告和臨床研究表明抗纖溶藥物在癌癥晚期出血中治療作用確定。,“氨甲環(huán)酸用于治療上消化道出血”,COCHRANE圖書館2012年最新權(quán)威循證醫(yī)學(xué)證據(jù),臨床文獻7篇總病例數(shù)1654例氨甲環(huán)酸組829例,結(jié)論氨甲環(huán)酸有效治療上消化道出血；同時，未見增加深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、腦卒中等血栓風險。,,,GLUUDLL,ETALCOCHRANEDATABASEOFSYSTEMATICREVIEWS2012,ISSUE1ARTNOCD006640,被譽為循證醫(yī)學(xué)“黃金標準”,COCHRANE最新權(quán)威META分析文獻證實氨甲環(huán)酸顯著降低UGIB患者死亡風險39,支持氨甲環(huán)酸組,該META分析研究，共總結(jié)7項CRT臨床研究，氨甲環(huán)酸組829例，安慰劑組825例。結(jié)果表明氨甲環(huán)酸降低UGIB患者死亡風險39（RR061,95CI0420,89。,GLUUDLL,ETALCOCHRANEDATABASEOFSYSTEMATICREVIEWS2012,ISSUE1ARTNOCD006640,氨甲環(huán)酸有效降低UGIB患者輸血需求、手術(shù)需求,用法用量靜脈給藥,10G，Q4H，3D序貫口服給藥,15G,Q6H,3D。患者胃或十二指腸出血,,,,VONHOLSTEINCC,ETALBRMEDJCLINRESED1987JAN32946563710,氨甲環(huán)酸，有效降低咯血的持續(xù)時間和出血量,用法用量隨機雙盲研究，靜脈給予氨甲環(huán)酸或安慰劑組，治療3D。,RUIZWPHDTHESIS1994,P00005,P00005,氨甲環(huán)酸（捷凝），有效降低急性早幼粒細胞性白血病患者出血事件發(fā)生和紅細胞、血小板濃縮物輸注率,本研究為雙盲試驗，病例數(shù)12例；分組后，患者分別接受氨甲環(huán)酸和安慰劑治療6天，結(jié)果顯示氨甲環(huán)酸顯著降低患者出血事件的發(fā)生，并降低紅細胞和血小板輸注率；無血栓性并發(fā)癥發(fā)生。,AVVISATIG,ETALLANCET1989JUL15286551224,捷凝?我國藥品質(zhì)量標準最高的氨甲環(huán)酸制劑,14,捷凝?執(zhí)行最高質(zhì)量標準,,長春天誠藥業(yè)有限公司經(jīng)核實，供口服與注射用原料藥采用同一質(zhì)量標準，靜脈輸液用原料藥在硫酸鹽、Z異構(gòu)體、氨甲苯酸等指標采用了更嚴格的質(zhì)量標準，即。,捷凝?建議用法用量,,早期給予捷凝?1G；56H，再次給藥1G；根據(jù)年齡和出血情況，可酌情增減劑量。,建議治療療程3天,,注意事項與配伍禁忌,,滴速控制（3040滴/分鐘）,與青霉素、血液有配伍禁忌；口服避孕藥或雌激素不能合用。,既往凝血史患者或血栓傾向者慎用。繼發(fā)纖溶亢進，肝素化基礎(chǔ)上應(yīng)用腎實質(zhì)病變后的血尿，要謹慎使用,捷凝?，顯著降低上消化道出血患者死亡風險捷凝?，顯著降低咯血持續(xù)時間和出血量捷凝?，國際權(quán)威循證與指南推薦的安全止血藥捷凝?，我國質(zhì)量標準最高的氨甲環(huán)酸,捷凝?，安全止血，循證有保障,謝謝,北京佳誠醫(yī)藥有限公司市場部,

簡介：重癥感染,河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部中心ICU一病區(qū)代榮欽內(nèi)線電話2320,重癥感染的基本概念復(fù)習,SEPSIS的病理生理進程,SIRS,,,INFECTION,SEPSIS,SEVERESEPSIS,,,MODS,,SEPTICSHOCK,,感染的認識,有無感染感染的部位致病微生物敏感抗生素以及非藥物治療措施抗感染治療療程和支持治療什么時間停止藥物治療,重癥感染,威脅生命的感染由致病生物在機體內(nèi)生長繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。,國際上重癥感染的治療的意見,加強對患者的觀察和監(jiān)測綜合使用實驗室檢查和臨床經(jīng)驗,及早發(fā)現(xiàn)/疑似患者。力爭在發(fā)病后6H內(nèi)明確診斷,并立即開展EGDT。措施強力有效的抗感染、監(jiān)測循環(huán)障礙和預(yù)防組織缺氧等目標是消除致病菌、糾正循環(huán)障礙及組織缺氧狀態(tài)、阻斷疾病發(fā)展的炎癥級聯(lián)反應(yīng)惡性循環(huán)的目的。,重癥感染的早期診斷,重癥感染的早期診斷,臨床表現(xiàn)乳酸微循環(huán)監(jiān)測一般的實驗室檢查生物標志物（PCT、CRP、TREM1）,重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值,在3102例可能存在感染的患者中，SIRS的表現(xiàn)并不是感染的預(yù)測指標，并且患者剛進入急診治療時，僅僅只有34重癥感染和24感染性休克的患者符合SIRS的診斷標準,依據(jù)SIRS的表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染,重癥感染的臨床表現(xiàn)早期診斷的價值,依據(jù)SIRS的表現(xiàn)并不能早期診斷重癥感染。器官功能損傷的數(shù)量可以用于重癥感染患者病情的評價82。重癥患者評價系統(tǒng)都有助于評價患者的嚴重程度和預(yù)后SOFA評分臨床表現(xiàn)輔助檢查是不錯的選擇。,乳酸有助于重癥感染的早期識別,CRITCAREMED2009VOL37,NO5,血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預(yù)后,乳酸有助于重癥感染的早期識別,CRITCAREMED2009VOL37,NO5,敏感性分析28天死亡率和血乳酸明顯相關(guān),乳酸有助于重癥感染的早期識別,CRITCAREMED2009VOL37,NO5,微循環(huán)監(jiān)測能夠早期診斷重癥感染,嚴重感染在器官功能損傷前即出現(xiàn)微循環(huán)的改變。以微循環(huán)血流分布的異質(zhì)性和微循環(huán)灌注減少為特征。重癥感染患者24小時內(nèi)毛細血管灌注未恢復(fù)與預(yù)后差相關(guān)。監(jiān)測重癥感染患者微循環(huán)的變化有助于重癥感染的早期識別和預(yù)后的判斷。,AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINEVOL1662002,生物標記物的價值,全身性感染的診斷指標僅作為協(xié)助診斷的指標，不能作為明確診斷的指標178種全身性感染生物標記物在不同患者群體、疾病、感染病原體的情況，其意義不同。,CPR和PCT,METAANALYSISPCTANDCRPCID200439,,METAANALYSISPCTANDCRPCID200439,SEVERESEPSISVSSIRS,MüLLERB,CRITCAREMED200028977983,1特異性,1特異性,靈敏度,0,1,1,0,PCT,乳酸鹽,CRP,IL6,,,,,,,,,0,1,,靈敏度,1,0,,,,,,PCT臨床診斷AUC094,單獨的臨床診斷AUC077,,,HARBARTHS,AMJRESPIRCRITCAREMED2001164396402,PCT優(yōu)于CRP、IL、乳酸鹽,CYTOKINESIL6,IL10,TNFΑ白細胞介素,快速上升,下降CRPC反應(yīng)蛋白延遲釋放,下降,,PROCALCITONINPCT快速上升34HOURS快速下降,半衰期接近24小時快速回饋反應(yīng)治療成效每24小時降低50濃度不被類固醇等藥物治療影響,膿毒血癥中，不同標志物的動力學(xué)變化,KIMKE,KOREANJLABMED2010APR3021539,非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克,PCT,CRP,各組PCT水平有顯著差別（P4MMOL/L,MAP≥65MMHG,尿量≥05ML/KGH,SCVO2≥70或SVO2≥65,目標同2008主要為BUNDLE更新,CVP達標而SCVO2未達標，則輸注RBC使HCT≥30％和/或多巴酚丁胺（最大可達20ΜG/KG/MIN）,,1、測定血乳酸2、應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標本3、1H內(nèi)廣譜抗生素使用4、低血壓和/或LAC4MMOL/L時，1H內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補液量為30ML/KG晶體液,1、初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓者應(yīng)用縮血管藥物維持MAP65MMHG2、仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或LAC4MMOL/L者，達到CVP≥8MMHG和SCVO2≥70,39,,強調(diào)乳酸的測定和達標（48H）,1,3BETAD葡聚糖（G試驗）半乳甘露聚糖（GM試驗）甘露聚糖抗體檢測,不能因為血培養(yǎng)而延誤抗生素的使用（45MIN內(nèi)完成送檢）,41,解讀定義無變化膿毒癥SEPSIS感染SIRS嚴重膿毒癥SEVERESEPSIS膿毒癥下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿急性意識狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓適當補液不能使之回升，同時伴有灌注異常需要血管活性藥維持血壓,42,,,,,2008,,,,,2012,療程一般為710天（經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過35天，獲得病原微生物證據(jù)后降階梯，轉(zhuǎn)為單一治療）,1種或更多藥物進行經(jīng)驗性治療,診斷后1H之內(nèi)應(yīng)用抗生素,1,3BETAD葡聚糖（G試驗）/GM試驗/甘露聚糖抗體檢測,不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)。,抗病毒治療越早越好，通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù),新增,43,點評侵襲性真菌感染的診斷與治療存在濃濃的商業(yè)氣息與痕跡，因此隨著檢驗技術(shù)的進步，1,3ΒD葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為深部真菌感染的診斷手段被強調(diào)，而不是一味地“預(yù)防、搶先”等等，可能會讓臨床抗真菌藥物的使用更加慎重。,44,,,,,2008,,,,,2012,并持續(xù)補液直到血流動力學(xué)得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流動力學(xué)無改善時,液體沖擊療法30MIN內(nèi)1000ML晶體液或300500ML膠體,天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無證據(jù)哪種液體更優(yōu)越1B,血流動力學(xué)改善依據(jù)動態(tài)（PPV、SVV,靜態(tài)（CVP、MAP、心率）,以晶體液≥1000ML開始（最初46H至少30ML/KG）,首選晶體液進行初始液體復(fù)蘇（1A，SEPTICSHOCK聯(lián)用白蛋白（2B）建議不用MW200和/或取代基04的HES,45,被動抬腿試驗（PLR,46,,,,,2008,,,,,2012,可增加每日口服氟可的松50ΜG2C,當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質(zhì)激素治療2D,靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者2C。,建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。（1B）,只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動力學(xué)的患者每日使用氫化可的松200MG（2C）,如果液體復(fù)蘇或者使用血管活性藥物后血流動力學(xué)就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質(zhì)激素,推薦每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300MG當量1A,47,解讀激素的地位再次下降今年的措辭和2008年有不同，2008年是積極液體復(fù)蘇后需要使用血管活性藥來穩(wěn)定血流力學(xué)者，使用激素，並且是不超過300MG/日。,48,,,,,2008,,,,,2012,建議APACHEII20或僅一個器官衰竭的成年患者，不接受RHAPC,建議APACHEII≥25分或MODS的成年患者，如無禁忌癥，要接受RHAPC,無建議,49,AECC診斷標準的局限,50,柏林診斷標準,比較AECC標準，BERLIN能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標準。,51,,,,,2008,,,,,2012,對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，CRRT可以更方便的管理液體平衡（2D）,對重癥膿毒癥合并ARF的患者，CRRT與IHD是等效的（2B）,提議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿者）的SEPSIS患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液體平衡的管理（2D）,52,,,,,2008,,,,,2012,對于低灌注致高乳酸血癥的患者，當PH≥715時，不要使用碳酸氫鈉來改善血流動力學(xué)或用于減少升壓藥使用（1B）,無變化,53,,,,,2008,,,,,2012,有禁忌癥者推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪或間歇壓迫器,禁忌癥為血小板減少、嚴重的凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等,嚴重膿毒癥預(yù)防DVT可使用低劑量普通肝素（UFH23次/日或每日使用低分子肝素（LMWH,建議有肝素禁忌癥者，如，使用充氣性機械裝置治療,建議藥物治療同時聯(lián)合使用充氣性機械裝置進行預(yù)防,推薦首選皮下注射LMWH預(yù)防下肢DVT，沒有LMWH時，建議每日3次使用低劑量UFH預(yù)防，當肌酐清除率30ML/MIN時，推薦LMWH,54,,,,,2008,,,,,2012,重癥膿毒癥患者可以使用H2受體阻滯劑（1A）或質(zhì)子泵抑制劑PPI（1B）來預(yù)防SUP導(dǎo)致的上消化道出血，但也要考慮到胃內(nèi)PH升高可能增加VAP的風險。,對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。,若行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，提議使用PPI而非H2RA（2C）,建議對嚴重SEPSIS/感染性休克具有出血風險者，應(yīng)用H2RA或PPI進行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）,應(yīng)激性潰瘍的防治,55,,,,,2008,,,,,2012,指南小組對SDD分歧較大，反對和贊同人數(shù)相當，故未給出建議,,口泰氯己啶甲硝唑,選擇性腸道去污和口腔去污可以減少VAP的發(fā)生（2B,56,,,,,2008,,,,,2012,建議將進一步的診療計劃與病人及家屬進行討論，包括可能的預(yù)后與治療的理想目標（1D,,應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。,同前,謝謝,

簡介：腫瘤科教學(xué)內(nèi)容,王丹環(huán),腫瘤科,理論1腫瘤常見疾病化療方案及注意事項2PICC全稱概念適應(yīng)癥及禁忌癥操作1留置針的使用2PICC的換藥,化療,是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞的生長繁殖和促進腫瘤細胞的分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段對原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶和亞臨床轉(zhuǎn)移灶均有治療作用。,化療的適應(yīng)癥和禁忌癥,1適應(yīng)癥對化療敏感的全身性惡性腫瘤，如白血病等，化療為首選治療；無局部治療指征的晚期腫瘤或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的病人；輔助化療，術(shù)后或放療后針對存在的殘存病灶和微轉(zhuǎn)移灶的化療；新輔助化療臨床上表現(xiàn)為局限性腫瘤，術(shù)前或放療前的化療；,2禁忌癥,1、營養(yǎng)狀況差，衰竭或惡病質(zhì)2、骨髓儲備功能低下3、心血管、肝、腎功能損害者；4、嚴重感染、高熱，嚴重水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)者；5、胃腸道梗阻者，有食管、胃腸道穿孔傾向患者；6、妊娠婦女可先行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)；7、過敏人群慎用，對所用抗癌藥過敏者忌用。,乳腺癌的化療方案,方案一AC多柔比星D1,Q21D環(huán)磷酰胺D1,Q21D方案二CMF環(huán)磷酰胺D1,Q21D4氨甲喋呤D1,8,Q21D氟尿嘧啶D1,8,Q21D方案三AC→T阿霉素環(huán)磷酰胺D1,Q21D4紫杉醇D1,Q21D4,胃癌化療方案,方案一FOLFOX4奧沙利鉑D1,Q2W12亞葉酸鈣D1,2,Q2W12氟脲嘧啶D1,2,Q2W12方案二紫衫醇D1,Q21D氟脲嘧啶D1,2,Q21D,腸癌的化療方案,方案一FOLOX4奧沙利鉑D1,Q2W亞葉酸鈣D1,2,Q2W氟脲嘧啶D1,2,Q2W方案二FOLFIRI依利替康D1,Q2W亞葉酸鈣D1,2,Q2W氟脲嘧啶D1,2,Q2W,肺癌的化療方案,非小細胞肺癌的化療方案1、NP方案長春瑞濱D1,D8順鉑D15,D13或D122、TP方案紫杉醇D1順鉑3、DP方案多西紫杉醇D1順鉑4、GP方案吉西他濱順鉑小細胞肺癌的化療方案EP方案依托鉑泔順鉑,化療不良反應(yīng),1局部組織的反應(yīng)紅、腫、熱、痛，靜脈炎呈條梭狀，色素沉著。,2全身反應(yīng),發(fā)熱脫發(fā)消化道反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)心臟毒性造血系統(tǒng)反應(yīng)骨髓抑制神經(jīng)毒性,3遠期毒性,化療療效提高長期生存患者較前增加遠期不良反應(yīng)普遍受到關(guān)注。不育第二原發(fā)腫瘤,PICC,PICC的全稱經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PICC的定義由外周靜脈貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于患者提供中長期至長期的靜脈輸液治療7天至1年。,PICC的適應(yīng)癥,須長期靜脈輸液的病人化療胃腸外營養(yǎng)PN刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路家庭病床的病人早產(chǎn)兒,PICC的禁忌癥,肘部靜脈血管條件差非B超）穿刺部位有感染或損傷乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈,PICC導(dǎo)管的特點,A導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟彈性好。B是一條放射顯影的導(dǎo)管。C導(dǎo)管長度，可根據(jù)個體及治療需要進行裁剪。D導(dǎo)管上以厘米做刻度標記，使得修剪導(dǎo)管時既準確又容易。,PICC與CVC的比較,PICC置管后封管的護理要點,SASH原則S生理鹽水、A藥物注射、H肝素溶液封管溶液100U/ML稀釋肝素一支12500U肝素加入125ML生理鹽水中封管方法正壓封管注射器選擇不小于10ML的注射器,放療的定義,放射治療就是通過放射線來治療。放射線進入人體后，主要把細胞核內(nèi)DNA的雙螺旋結(jié)構(gòu)破壞，使細胞的整個行為發(fā)生一系列的改變，最后導(dǎo)致細胞的死亡。,放療的流程,掛號就診→體位固定及模擬定位→精切勾畫靶區(qū)→制定放療計劃→復(fù)位、位置驗證、劑量驗證→開始放療→每周復(fù)診→治療結(jié)束→定期復(fù)查、復(fù)診、隨訪,放療的護理,1．心理支持。親屬應(yīng)及時掌握病人的思想情況，除了給予身體上的照顧外，還應(yīng)注意精神上的支持，及時消除病人的顧慮和緊張情緒從而配合治療。,,2．保護照射野“標記”。放療前醫(yī)生精確地定照射部位，并畫上紅線，作為放射治療標記。放療標記與外科手術(shù)部位一樣重要，一定要保持清晰，色線變淡，應(yīng)請醫(yī)生畫清晰，切勿洗脫“標記”，否則重畫線不可能與原來完全一樣，從而影響療效。,3．飲食調(diào)理,病人常因放射線的損害，出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，應(yīng)針對病人的具體情況，加強營養(yǎng)，鼓勵多吃富含維生素A的蔬菜、多食牛奶、魚肝油、雞蛋和其它高蛋白易消化飲食，以利于機體修復(fù)損傷的組織。,,4．照射野皮膚護理射線照射后皮膚會發(fā)生不同程度的急性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑、燒灼感、瘙癢、破損脫屑等。,皮膚護理,保持照射野皮膚清潔、干燥、防止感染，局部皮膚避免刺激，做到“五勿四禁一忌一不”。勿用手抓搓，勿穿硬質(zhì)高領(lǐng)衣服（頸部照射者），勿在強烈陽光下暴曬，勿做紅外線等各種理療；禁貼膠布或膠膏，禁注射，禁熱敷，禁自行用藥；忌用肥皂或護膚霜洗擦；不搽刺激性或含重金屬的藥物，如碘酒、紅汞、萬花油等。對需要刮胡須或刮毛發(fā)的反應(yīng)區(qū)域，使用電動刮刀。,,5．規(guī)律的生活和作息時間保證充足的睡眠，避免疲勞和情緒激動。,,,螺旋斷層放射治療系統(tǒng),,,,,放射治療,,,感謝聆聽,

簡介：贛州市腫瘤醫(yī)院放療二科,腫瘤放射治療學(xué)－總論及生物學(xué)基礎(chǔ),2008年,JEMALA,ETALCACANCERJCLIN20116169–90,新發(fā)病例新發(fā)死亡百萬百萬男性6642女性6034總計12776,惡性腫瘤的全球統(tǒng)計,,,,2005年上海市惡性腫瘤統(tǒng)計,標化發(fā)病率188/106，新發(fā)病例46萬（男性54），每千人中3人以上罹患癌癥三萬人因癌癥死亡（男性60），居心腦血管疾病后第二位死因，每千人中2人以上因癌癥而死亡累計約18萬存活著的癌癥患者，每百人中就有超過1人是癌癥患者,上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志208421,腫瘤治療總體概況,BENTZENSM,ETAL,RADIOTHERONCOL200575355–365DELANEYG,ETALCANCER20051041129–1137,5270的患者需要接受放射治療,放射治療RADIATIONTHERAPY,RT,利用電離射線IONIZINGBEAM治療疾病,特別是各類惡性腫瘤的臨床學(xué)科,故亦可稱放射腫瘤學(xué)RADIATIONONCOLOGY放射物理放射生物腫瘤放射治療學(xué)臨床放療,,1895年ROENTGEN發(fā)現(xiàn)X線,12/22/1895,陰極射線管,1896年第一例放射治療1920?SX線治療喉癌鐳治療宮頸癌1930?SCOURTARD建立了分次放射治療的方法1950?S鈷60治療惡性腫瘤1970?SCT應(yīng)用腫瘤診斷和治療加速器治療惡性腫瘤模擬定位機應(yīng)用1980?SMRI應(yīng)用腫瘤診斷和放射治療放射治療計劃系統(tǒng)TPS應(yīng)用1990?S適形放射治療及調(diào)強放射治療IMRTCT模擬機,一放射生物學(xué)基礎(chǔ),放射物理放射生物腫瘤放射治療學(xué)臨床放療,,放射治療,物理手段,生物效應(yīng),,光子射線X射線?射線,粒子射線電子線?線?粒子中子負Π介子質(zhì)子,線性能量傳遞LET單位軌跡上能量傳遞的水平低LET射線X射線10KEV/ΜM?射線電子線高LET射線中子≥10KEV/ΜM?粒子負Π介子,,X、?射線光電效應(yīng)康普頓效應(yīng)電子對效應(yīng),電離射線與物質(zhì)的相互作用,,,電子線電離激發(fā)韌致輻射,電離射線的劑量吸收,射線與（穿射）物質(zhì)相互作用，其能量被物質(zhì)吸收單位GY格雷，GRAY1GY100CGY100RAD1J/KG,1GY1J/KG,60J1KG水水溫↑00120C60GY人,,,,,1GY1J/KG,60J1KG水水溫↑00120C60GY人死亡,,,,,放射生物學(xué),探討放射線與生物體的相互作用，即放射線對腫瘤組織和正常組織的效應(yīng)，以及這兩類組織被照射后所起的反應(yīng)主要在三個層面推動放射腫瘤學(xué)的發(fā)展1）判明機制，提供理論基礎(chǔ)，如對乏氧和DNA損傷修復(fù)機制的闡述2）發(fā)展新的治療策略，如乏氧增敏劑、非常規(guī)放療3）放療的模式研究，即療效或損傷預(yù)測模式和各類不同照射方式之間合理切換模式的研究,輻射作用的時相,物理過程能量吸收電離和激發(fā)（1016至1012秒）化學(xué)過程自由基形成損傷出現(xiàn)（1012至1020秒）生化過程DNA受損損傷修復(fù)/無法修復(fù)/錯誤修復(fù)（1秒至數(shù)小時）生物過程（數(shù)小時至十數(shù)年）細胞死亡腫瘤控制，晚期損傷，第二原發(fā)腫瘤,,,,細胞水平生物學(xué),整體水平生物學(xué),分子生物學(xué),11分子水平的放射生物效應(yīng),射線作用的靶,DNA,,射線引致DNA損傷,,利用由釙產(chǎn)生的Α粒子進行的微束實驗顯示細胞核是輻射敏感部位,DNA是主要的靶點,POLONIUM,,ΑPARTICLES,0,10ΜM,SCALEOFCELLANDNEEDLE,直接作用任何形式的輻射，如X或Γ射線等被生物體吸收，直接作用于細胞的關(guān)鍵靶區(qū)，使靶自身被激發(fā)或電離，從而產(chǎn)生一系列的生物改變。間接作用輻射作用于細胞中的其他原子或分子（通常是水），產(chǎn)生自由基，由自由基作用使靶產(chǎn)生損傷。,射線的直接和間接作用,射線作用的分類,,射線直接破壞DNA,,直接作用,,,射線產(chǎn)生的自由基破壞DNA,間接作用,HOH,,,,,照射對克隆源細胞體外存活的影響,X,X,存活細胞定義有形成集落的能力，即分裂生長成50個細胞的能力，也稱為“集落形成”COLONINGFORMING,受損傷細胞的轉(zhuǎn)歸,凋亡分裂死亡分裂畸變不能分裂,但保持生理功能分裂一代或幾代失去分裂能力沒有改變或改變很少加速再增殖,,12細胞水平的放射生物效應(yīng),G0靜止期G1DNA合成前期SDNA合成期G2DNA合成后期M有絲分裂期,細胞周期,G0、S期相對不敏感G1期相對敏感G2、M期敏感,放射生物學(xué)中的五個R,放射損傷的修復(fù)REPAIR細胞周期再分布REDISTRIBUTION再充氧REOXYGENATION再增殖REPOPULATION放射敏感性REDIOSENSITIVITY,放射損傷的修復(fù),亞致死性損傷的修復(fù)潛在致死性損傷的修復(fù),細胞周期的再分布,細胞周期有不同的放射敏感性敏感細胞殺滅，不敏感細胞進入敏感期,再充氧,乏氧細胞的放射敏感性較富氧細胞低253倍分次放射治療后，富氧細胞殺滅，乏氧細胞再充氧，放射敏感性增加,血管,氧濃度,富氧,乏氧,壞死,再增殖,正常組織修復(fù)損傷、增殖腫瘤組織加速再增殖克服加速超分割，加用化療等等放療的原理腫瘤和正常組織在增殖和修復(fù)能力上的差異,,增殖的腫瘤細胞,放射敏感性的概念,腫瘤細胞對放射線的反應(yīng)，包括腫瘤退縮的速度和程度。包括腫瘤和正常組織對放射作用的相對反應(yīng)放射敏感性與腫瘤的增殖能力成正比，與細胞的分化程度成反比,放射敏感性的分類,高度敏感精原細胞瘤、白血病、惡性淋巴瘤中度敏感基底細胞癌、鱗狀細胞癌、非小細胞肺癌低度敏感大部分腦瘤、軟組織腫瘤、骨肉瘤及惡性黑色素瘤,放射敏感性與放射治愈性,放射敏感性與放射治愈性,不存在明確的相關(guān)性放射敏感高的腫瘤往往分化程度低，惡性程度較高，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，未必具有可治愈性,喉鱗癌血管內(nèi)侵犯,13細胞存活曲線及早、晚反應(yīng)組織,細胞殺滅的“靶學(xué)說”,細胞的DNA雙鏈中的某一特定區(qū)域存在關(guān)鍵位點即存在所謂的靶靶受到放射損傷后將直接或間接引起細胞死亡“單擊單靶殺滅”假設(shè)單次打擊細胞內(nèi)的單個關(guān)鍵靶點即可引起細胞的死亡（又稱為Α型細胞死亡）“單擊多靶殺滅”假設(shè)細胞內(nèi)有N個靶,只有把N個靶全部打中,細胞才會死亡又稱Β型細胞死亡,細胞存活曲線及數(shù)學(xué)模型,稀疏電離,,密集電離,,早、晚反應(yīng)組織生物學(xué)特點,根據(jù)細胞增殖動力學(xué)，可把正常組織和腫瘤分成二大類，在臨床上直接表現(xiàn)為放射反應(yīng)出現(xiàn)時間的早晚。增殖快的為早期反應(yīng)組織或腫瘤，如皮膚和小腸上皮細胞等，增殖慢的為晚期反應(yīng)組織或腫瘤如CNS，肺等組織。,晚反應(yīng)組織,早反應(yīng)組織,,,人腫瘤及正常組織的?/?比值,大部分腫瘤的?/?比值與早反應(yīng)組織接近或略大于早反應(yīng)正常組織,,,,,分割量與細胞生存,細胞存活率,單次劑量,,,高?/?值早反應(yīng)組織大部分惡性腫瘤,低?/?值晚反應(yīng)組織增殖緩慢的惡性腫瘤,,,A,B,二放療臨床總論,21放療的方式,放射治療方式,外照射，或稱遠距離放射放射源位于體外一定距離,集中照射某一處組織,是最常用的方式內(nèi)照射，或稱近距離放射指放射源密閉后直接放在人體表面、自然腔道內(nèi)或組織內(nèi),前列腺癌的外照射與內(nèi)照射,四野外照射,后,前,I125粒子植入內(nèi)照射,,前列腺輪廓,I125粒子,,,,,,1,2,3,4,21放療分類,放射治療分類,根治性放療患者可生存較長時間,且無嚴重的后遺癥姑息性放療以解除病人痛苦，提高生存質(zhì)量為目的，如清潔潰瘍、解除疼痛或壓迫,放射治療為首選根治療法,1顏面部皮膚癌2鼻咽癌3扁桃體癌、口咽癌,放射治療為主要治療,口腔癌除齒齦癌以外喉癌精原細胞瘤乳癌HODGKIN氏淋巴瘤與非HODGKIN淋巴瘤宮頸癌食管癌肺癌,姑息性放射治療PALLIATIVERT,對象無法治愈的晚期癌癥患者目的緩解癥狀,如止痛、止血、清潔潰瘍，改善生活質(zhì)量要點不因治療而增加痛苦不是簡單的推遲死亡,而是延長有意義的生命,TOCURESOMETIMESTORELIEVEALWAYSTOENCOURAGEFOREVER,姑息性放療的常見指征,顱內(nèi)轉(zhuǎn)移腦水腫食管阻塞尿道/陰道出血骨轉(zhuǎn)移預(yù)防病理性骨折、截癱、止痛,

簡介：中醫(yī)治癌概述,北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科王笑民,中醫(yī)對癌癥的認識,癌的古代名詞,翻花瘡皮膚惡性腫瘤乳巖乳腺癌舌菌舌癌等,致病原因,內(nèi)因,心理不平衡導(dǎo)致陰陽不平衡一輩子未解決的所有問題的最終暴發(fā)目標與能力的差距－－由瘤子來填補,外因,物理、化學(xué)、生物因素等,癌的物質(zhì)基礎(chǔ),氣虛導(dǎo)致血瘀氣虛生痰濁氣結(jié)痰瘀互結(jié)毒邪內(nèi)蘊,正與邪,正氣的評判,現(xiàn)代醫(yī)學(xué),重要臟器功能免疫功能一般狀況骨髓造血,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),氣血陰陽五臟系統(tǒng)功能正氣要素二便、食欲、睡眠,邪氣的評判,現(xiàn)代醫(yī)學(xué),腫瘤大小腫瘤范圍腫瘤性質(zhì)腫瘤發(fā)展趨勢腫瘤標志物、腫瘤進展速度,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),痰、瘀、濁（濕）、毒（火）風、寒、暑、燥、滯（氣、腑）,癌癥對正氣的影響,癌癥,爭奪營養(yǎng)，正氣更虛,阻滯經(jīng)脈，經(jīng)氣不利,始于不足，終于更虛,癌癥的病位概念,現(xiàn)代的肺癌從中醫(yī)學(xué)角度分析，其病位并不局限于肺臟，不同的病變階段分別可涉及肝、脾、心、腎各個臟器。,中醫(yī)治癌目的,抑制病灶的發(fā)展提高生存質(zhì)量延長生存時間,中醫(yī)藥抗癌的根本特征,辯證論治,中醫(yī)的辯證事實上是一個對機體失衡的內(nèi)部環(huán)境的辨別過程，辯證的結(jié)論是對內(nèi)環(huán)境失衡的部位、性質(zhì)、程度等參數(shù)的描述。應(yīng)用中藥治療腫瘤的根本目的便是恢復(fù)機體內(nèi)部環(huán)境的平衡，即通過調(diào)節(jié)體內(nèi)環(huán)境、增強抗邪能力以達到控制腫瘤生長、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的目的,土壤與種子學(xué)說,如果將腫瘤及其賴以生存的機體比作“種子”及“土壤”的話，那么中藥作用的宏觀靶點為“土壤”而非“種子”。,扶正與祛邪,腫瘤病人大致可分為兩類，一類是通過綜合治療有希望獲得治愈的病人，另一類則是目前的醫(yī)療水平所難以治愈的病人，對前者我們可能采取更加積極的治療手段力求在短期內(nèi)獲得滿意的清除體內(nèi)腫瘤細胞的臨床療效；而對于后者則在減輕癥狀的基礎(chǔ)上盡量延長生命。但是，無論治療目的如何，我們均面臨著對病人正邪力量對比的分析以及對扶正與祛邪側(cè)重面的取舍問題。,特定病期的證型特征,中醫(yī)治病強調(diào)整體觀念，重視對患者的生理功能的宏觀調(diào)節(jié)，在辯證的基礎(chǔ)上因人而異制定中醫(yī)治療法則，運用中醫(yī)藥的目的是改善機體的內(nèi)環(huán)境，使之朝著不利于腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的方向轉(zhuǎn)化。腫瘤在某一特定的發(fā)展時期的中醫(yī)證型可能有一定的特點，這些證型反映了機體內(nèi)部陰陽氣血失調(diào)的狀態(tài)及程度。,中醫(yī)治癌的立足點,許多清熱解毒、以毒攻毒、化痰散結(jié)中藥均被證明有一定的抗腫瘤藥理作用，但完全寄希望于中藥口服殺滅癌細胞的可能性較小，臨床上也證明完全以攻伐藥物組成的中藥方劑往往很難獲得滿意的抗腫瘤療效。相反，以扶正、調(diào)理為原則的中藥方劑卻常有令人滿意的療效，說明合理應(yīng)用中藥對失衡的內(nèi)環(huán)境進行調(diào)節(jié)，使機體內(nèi)環(huán)境朝不利于腫瘤發(fā)展的方向發(fā)展，應(yīng)該成為中醫(yī)治療癌癥的立足點。,適宜的用藥劑量和療程,攻擊性療法只能間歇、短期應(yīng)用，而防御性療法適宜于連續(xù)、長期的應(yīng)用。中藥通過對不斷變化的機體內(nèi)環(huán)境進行長期、有效的調(diào)節(jié)，最終達到弱化癌細胞、抑制腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的目的。但是，到目前為止，尚無中藥抗腫瘤的適宜劑量強度以及療程的研究報告。,中醫(yī)藥在腫瘤治療中的定位,傳統(tǒng)醫(yī)藥治療腫瘤的方法被國外以及許多國內(nèi)西醫(yī)同行界定為替代醫(yī)學(xué)（ALTERNATIVEMEDICINE）范疇，即認為中醫(yī)藥是對所謂的腫瘤常規(guī)治療方法（手術(shù)、放療、化療）的一種補充，也就是說，即使缺少了中醫(yī)藥治療方法，也不會對抗腫瘤的療效起根本的、決定性的改變。,中醫(yī)治癌策略,辯證與辨病相結(jié)合,不同癌癥在發(fā)生、發(fā)展的過程中有共性也有個性,扶正與祛邪相結(jié)合,扶正療法生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、支持治療、中藥補益劑祛邪療法手術(shù)、放療、化療、解毒、活血、化痰、散結(jié),內(nèi)治與外治相結(jié)合,局部與整體相結(jié)合,中醫(yī)治癌的主要法則,扶正祛瘀化痰理氣解毒散結(jié),中醫(yī)治癌的具體手段,藥物治療,以辯證為前提的湯劑以辨病為基礎(chǔ)的有效單驗方藥物外用中藥現(xiàn)代抗腫瘤制劑中藥注射液中成藥,飲食調(diào)理,中醫(yī)認為“藥食同源”、“藥補不如食補”，因此，在疾病治療過程中，既重視藥物的治療又強調(diào)飲食的調(diào)理。癌癥治療過程中，由于大多數(shù)病人受手術(shù)、放療、化療等攻擊性治療的影響，均出現(xiàn)脾胃功能受損、消化吸收異常的相關(guān)癥狀，此時，飲食調(diào)理便顯得十分重要。,辯證施食,與中藥的藥性相似的是，食物、瓜果也有寒、熱、溫、涼之分，不同體質(zhì)狀況的病人飲食的選擇應(yīng)該區(qū)別對待，要做到“辯證施食”。,中西方法結(jié)合的目的,目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起主導(dǎo)作用的治療腫瘤的方法（手術(shù)、放療、化療）的著眼點主要是對局部的癌細胞的殺滅，在取得療效的同時對正常的機體組織也帶來一定的損傷，也即在客觀上引起內(nèi)環(huán)境的失調(diào)，對于這種由于治療所引起的內(nèi)環(huán)境失衡，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療來取長補短，發(fā)揮中醫(yī)整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢與西醫(yī)局部抗癌的特長，在盡可能維持機體陰陽平衡的前提下進行抗腫瘤治療，可以獲得好的療效。,中西醫(yī)結(jié)合治療癌癥主要手段,手術(shù)與中醫(yī)藥相結(jié)合,術(shù)前中醫(yī)藥調(diào)理術(shù)后中醫(yī)藥調(diào)理,調(diào)理脾胃,對脾胃不和及脾虛患者，用六君子湯；術(shù)后腹脹明顯者予理氣化滯、通腑懈熱之劑，如枳殼、川樸、川軍、木香等；術(shù)后體虛明顯者，予補氣養(yǎng)血、開胃腥脾之藥物，如人參、黃芪、黨參、甘草、當歸、丹參、杭白芍、焦三鮮、山楂、雞內(nèi)金、陳皮、茯苓等。術(shù)后胃陰大傷口干少津者可用沙參、麥冬、石槲、天花粉、生地、元參、玉竹等中藥。,術(shù)后虛汗,玉屏風散加太子參、五味子、杭白芍、浮小麥、白術(shù)以及煅龍牡等。,術(shù)后長期中醫(yī)藥調(diào)理,對于早期癌癥術(shù)后病人，一般不做放、化療，僅以中醫(yī)藥長期觀察，按辨病與辯證相結(jié)合的原則，在扶正培本的基礎(chǔ)上加用解毒抗癌的中藥，長期應(yīng)用有助于患者正氣的恢復(fù)，保持一個相對穩(wěn)定的內(nèi)部環(huán)境，從而防止腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。,化療與中醫(yī)藥相結(jié)合,由于化學(xué)藥物缺乏選擇性殺傷腫瘤的作用，導(dǎo)致該療法對機體免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等正常組織的損傷，引起一系列毒副作用，中藥與化療聯(lián)合應(yīng)用的主要目的是減輕副作用、提高抗腫瘤的療效。,中藥減輕毒副作用,全身反應(yīng)的中醫(yī)藥治療消化道反應(yīng)骨髓抑制,中藥對化療的增效作用,化療增敏在化療的同時應(yīng)用中藥治療，可以使化療見效快、效力增強。提高遠期療效,放療與中醫(yī)藥相結(jié)合,放療增敏劑減輕放療的毒副反應(yīng)放射性皮膚損傷粘膜潰瘍放射性肺炎全身放療反應(yīng)消化道反應(yīng)血象下降放療結(jié)束后長期的中醫(yī)藥治療,免疫治療與中藥相結(jié)合,應(yīng)用于現(xiàn)代攻擊治療方法之后；白細胞介素2與可以誘生干擾素、刺激IL－2分泌的黃芪、槐耳等合用有可能提高療效；中藥治療可減輕由免疫治療帶來的肝功能損傷、感冒樣癥狀、局部水腫等副作用。,支持治療與中醫(yī)藥相結(jié)合,晚期病人，西醫(yī)支持療法缺什么補什么，加強營養(yǎng)治療；中醫(yī)藥扶正與祛邪相結(jié)合，最大程度地減輕癥狀、延長生命。,針灸治療,針灸療法是中醫(yī)治療體系的一個重要組成部分，近40多年來，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)工作者一直從事著針灸療法治療腫瘤的探索，取得一定的成果?，F(xiàn)有的資料表明，針灸療法在以下幾個方面發(fā)揮抗腫瘤作用。,針灸療法的作用,針灸療法抑制腫瘤的發(fā)展針灸療法控制癌癥疼痛針灸治療癌癥發(fā)熱針灸防治化療引起的骨髓抑制針灸治療消化道反應(yīng)針灸調(diào)節(jié)腫瘤病人的免疫功能,警惕治療誤區(qū),畫蛇添足同歸于盡,

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簡介：點擊查看更多40例肺癌合并肺不張pet-ct圖像分析及對靶區(qū)勾畫意義的探討龐學(xué)利※陳偉何建明肖紅張永克鄧鵬第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院腫瘤科重慶400038精彩內(nèi)容。

簡介：宮頸癌護理業(yè)務(wù)查房,,主要內(nèi)容,,,病歷簡介,,護理問題,,護理措施,,討論補充相關(guān)知識,,查房目的,1、了解宮頸癌的病因、病理生理2、掌握宮頸癌的臨床表現(xiàn)3、了解宮頸癌的輔助檢查4、熟悉宮頸癌的臨床分型及相關(guān)治療原則、治療新進展5、掌握宮頸癌化療適應(yīng)癥、主要化療藥物及化療病人的健康宣教6、如何預(yù)防宮頸癌,概述,常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重威脅婦女的生命。發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌。發(fā)病年齡呈年輕化趨勢早期診斷與早期治療陰道脫落細胞涂片檢查發(fā)病率和死亡率明顯下降,病例介紹（一）,患者女37歲因接觸性出血，宮頸癌術(shù)后2月余，擬行化療收入院，患者因出現(xiàn)性生活后陰道出血，于2014年3月于某醫(yī)院行陰道鏡檢查及宮頸活檢診斷為宮頸癌，后至某醫(yī)院于2014年3月20日全麻下行盆腔淋巴清掃廣泛子宮切除雙側(cè)卵巢移位術(shù)陰道延長術(shù)盆腔粘連分離術(shù)雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜病灶電凝術(shù)，術(shù)后病理示1宮頸浸潤型鱗狀細胞癌2增生期子宮內(nèi)膜3髂內(nèi)淋巴結(jié)異位囊腫。術(shù)后恢復(fù)可，于4月13日、5月4日、5月26日行多西他賽120MGD1和順鉑30MGD14化療三周期，化療后引起骨髓抑制和胃腸道副反應(yīng)，予以對癥治療好轉(zhuǎn)，今為繼續(xù)化療入院。,病例介紹（二）,入院查體全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平軟，可見一縱行長約15CM手術(shù)疤痕，愈合可，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。既往病史診療計劃二級護理，軟食，完善血常規(guī)，肝腎功能，腫瘤標志物、心電圖等檢查，明確全身情況，給予護胃、護肝、止嘔、中成藥抗腫瘤及支持治療，視病情變化調(diào)整治療方案。,病例介紹（三）,輔助檢查血常規(guī)結(jié)果示白細胞計數(shù)32109/L血紅蛋白112G/L紅細胞數(shù)3741012/L腫瘤標志物示癌胚抗原57NG/ML、糖基類抗原肝腎功能、電解質(zhì)、血糖結(jié)果均在正常范圍?；煼桨付辔魉?20MGD1和順鉑30MGD14,病例介紹（四）,現(xiàn)病史患者病程中無腹痛，無陰道出血，無發(fā)熱、畏寒，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無腹脹腹瀉，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，體重無明顯下降。今查體體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜HG,護理診斷、護理措施與護理目標（一）,護理診斷焦慮與確診癌癥，擔心疾病久治不愈，環(huán)境陌生，手術(shù)后體形改變有關(guān)。護理措施1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及住院相關(guān)規(guī)章制度，介紹經(jīng)管醫(yī)生、責任護士，主任，護士長，拉近與患者的距離。2、提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證充足睡眠。3、經(jīng)常巡視病房，安慰關(guān)心病人，耐心講解病人提出的問題4、適當?shù)南蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，列舉成功病例，或介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法，激發(fā)患者以成功、自信的心理正確對待疾病，以良好的心態(tài)配合治療。護理目標患者熟悉環(huán)境，配合治療，焦慮減輕。,護理診斷、護理措施與護理目標（二）,護理診斷感染與PICC靜脈置管、術(shù)后傷口及化療有關(guān)護理措施1、嚴格無菌操作，PICC靜脈置管貼膜一周更換一次，消毒規(guī)范嚴格。加強巡視及床頭交接班，觀察手術(shù)傷口及PICC靜脈置管貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2、密切觀察體溫的變化，有無感染征兆。3、保持病室整潔，定時開窗通風，限制人員探視，避免交叉感染。4、化療期間要注意患者血象變化,防止感染。如白細胞4CM的手術(shù)前化療與放療同步化療不能耐受放療的晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者姑息治療。,化療,化療病人的健康宣教,1、局部刺激許多化療藥物都會刺激靜脈，造成靜脈炎。有時使用不慎，藥物滲漏出血管外。2、消化道反應(yīng)（1）惡心，嘔吐的防治（2）腹痛、腹瀉的（3）腹脹，便秘防治3、骨髓抑制最易出現(xiàn)的是白細胞下降。4、肝功損害多數(shù)表現(xiàn)為單項轉(zhuǎn)氨酶升高。5、腎損害鼓勵病人多飲水，每日2000ML，維持尿量在每日3000ML以上6、脫發(fā),化療病人的健康宣教,7、出血病人體內(nèi)的血小板數(shù)量也會減少8、疲勞9、口腔潰瘍化療藥物也可能影響口腔粘膜細胞，引起口腔粘膜潰瘍。應(yīng)進行適當?shù)乜谇蛔o理自我防護化療后為了預(yù)防靜脈炎發(fā)生，雙手應(yīng)浸泡在冷水中。夏天可用冰水或冰毛巾濕敷，每天23次?；熐安灰诉M食過飽，另外進食不宜油膩，宜清淡易消化，每頓飯后都要刷牙，并使用柔軟的牙刷，禁用牙簽剔牙。平時飲食清淡，可口為宜，適當增加蛋白質(zhì)，維生素的攝入。注意個人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，口腔，肛門保持清潔。,隨訪,1、復(fù)查期限為治療后第一年，每1～3個月復(fù)查1次，第2～5年內(nèi)，每半年復(fù)查一次，此后年年復(fù)查一次，患者如有異?？呻S時就診。未按期復(fù)查者，每年至少信訪一次。2、復(fù)查項目詢問自覺癥狀，勞動力恢復(fù)狀況，全身檢查及陰道檢查，血常規(guī)實驗室檢查、胸透、B超等。3、治療后遺癥如膀胱、直腸后遺癥，及絕經(jīng)期綜合征等。,飲食指導(dǎo),預(yù)防化療、放療副作用食物豆腐、豬肝、青魚、鯽魚、墨魚、鴨、牛肉、田雞、山楂、烏梅、綠豆、無花果化療后忌吃什么忌煙酒及辛辣刺激性食物。忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物忌羊肉、韭菜、狗肉、胡椒、姜、桂皮等溫熱性食物忌公雞等食物,討論如何才能預(yù)防宮頸癌,宮頸癌有一系列的癌前病變。從一般的宮頸的癌前病變發(fā)展到宮頸癌大約需10年的時間，從這個角度看，宮頸癌并不可怕，它是一種可預(yù)防、可治愈的疾病，防治的關(guān)鍵在于加強健康教育。提高防范意識注意經(jīng)期和性生活衛(wèi)生，避免過早性生活及性生活紊亂定期做宮頸癌篩查，有條件者每年或每3年進行一次篩查。從控制癌的角度講，即使每10年或者一生僅篩查一次也可大大降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的宮頸病變及生殖系統(tǒng)感染類病癥，一定要提高警惕，積極采取相應(yīng)的治療措施，以防宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展。,

簡介：宮頸癌護理業(yè)務(wù)查房,,主要內(nèi)容,,,病歷簡介,,護理問題,,護理措施,,討論補充相關(guān)知識,,查房目的,1、了解宮頸癌的病因、病理生理2、掌握宮頸癌的臨床表現(xiàn)3、了解宮頸癌的輔助檢查4、熟悉宮頸癌的臨床分型及相關(guān)治療原則、治療新進展5、掌握宮頸癌化療適應(yīng)癥、主要化療藥物及化療病人的健康宣教6、如何預(yù)防宮頸癌,概述,常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴重威脅婦女的生命。發(fā)病率在女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌。發(fā)病年齡呈年輕化趨勢早期診斷與早期治療陰道脫落細胞涂片檢查發(fā)病率和死亡率明顯下降,病例介紹（一）,患者女37歲因接觸性出血，宮頸癌術(shù)后2月余，擬行化療收入院，患者因出現(xiàn)性生活后陰道出血，于2014年3月于某醫(yī)院行陰道鏡檢查及宮頸活檢診斷為宮頸癌，后至某醫(yī)院于2014年3月20日全麻下行盆腔淋巴清掃廣泛子宮切除雙側(cè)卵巢移位術(shù)陰道延長術(shù)盆腔粘連分離術(shù)雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜病灶電凝術(shù)，術(shù)后病理示1宮頸浸潤型鱗狀細胞癌2增生期子宮內(nèi)膜3髂內(nèi)淋巴結(jié)異位囊腫。術(shù)后恢復(fù)可，于4月13日、5月4日、5月26日行多西他賽120MGD1和順鉑30MGD14化療三周期，化療后引起骨髓抑制和胃腸道副反應(yīng)，予以對癥治療好轉(zhuǎn)，今為繼續(xù)化療入院。,病例介紹（二）,入院查體全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平軟，可見一縱行長約15CM手術(shù)疤痕，愈合可，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。既往病史診療計劃二級護理，軟食，完善血常規(guī)，肝腎功能，腫瘤標志物、心電圖等檢查，明確全身情況，給予護胃、護肝、止嘔、中成藥抗腫瘤及支持治療，視病情變化調(diào)整治療方案。,病例介紹（三）,輔助檢查血常規(guī)結(jié)果示白細胞計數(shù)32109/L血紅蛋白112G/L紅細胞數(shù)3741012/L腫瘤標志物示癌胚抗原57NG/ML、糖基類抗原肝腎功能、電解質(zhì)、血糖結(jié)果均在正常范圍。化療方案多西他賽120MGD1和順鉑30MGD14,病例介紹（四）,現(xiàn)病史患者病程中無腹痛，無陰道出血，無發(fā)熱、畏寒，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，無腹脹腹瀉，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，體重無明顯下降。今查體體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜HG,護理診斷、護理措施與護理目標（一）,護理診斷焦慮與確診癌癥，擔心疾病久治不愈，環(huán)境陌生，手術(shù)后體形改變有關(guān)。護理措施1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及住院相關(guān)規(guī)章制度，介紹經(jīng)管醫(yī)生、責任護士，主任，護士長，拉近與患者的距離。2、提供安靜舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證充足睡眠。3、經(jīng)常巡視病房，安慰關(guān)心病人，耐心講解病人提出的問題4、適當?shù)南蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，列舉成功病例，或介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法，激發(fā)患者以成功、自信的心理正確對待疾病，以良好的心態(tài)配合治療。護理目標患者熟悉環(huán)境，配合治療，焦慮減輕。,護理診斷、護理措施與護理目標（二）,護理診斷感染與PICC靜脈置管、術(shù)后傷口及化療有關(guān)護理措施1、嚴格無菌操作，PICC靜脈置管貼膜一周更換一次，消毒規(guī)范嚴格。加強巡視及床頭交接班，觀察手術(shù)傷口及PICC靜脈置管貼膜情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2、密切觀察體溫的變化，有無感染征兆。3、保持病室整潔，定時開窗通風，限制人員探視，避免交叉感染。4、化療期間要注意患者血象變化,防止感染。如白細胞4CM的手術(shù)前化療與放療同步化療不能耐受放療的晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者姑息治療。,化療,化療病人的健康宣教,1、局部刺激許多化療藥物都會刺激靜脈，造成靜脈炎。有時使用不慎，藥物滲漏出血管外。2、消化道反應(yīng)（1）惡心，嘔吐的防治（2）腹痛、腹瀉的（3）腹脹，便秘防治3、骨髓抑制最易出現(xiàn)的是白細胞下降。4、肝功損害多數(shù)表現(xiàn)為單項轉(zhuǎn)氨酶升高。5、腎損害鼓勵病人多飲水，每日2000ML，維持尿量在每日3000ML以上6、脫發(fā),化療病人的健康宣教,7、出血病人體內(nèi)的血小板數(shù)量也會減少8、疲勞9、口腔潰瘍化療藥物也可能影響口腔粘膜細胞，引起口腔粘膜潰瘍。應(yīng)進行適當?shù)乜谇蛔o理自我防護化療后為了預(yù)防靜脈炎發(fā)生，雙手應(yīng)浸泡在冷水中。夏天可用冰水或冰毛巾濕敷，每天23次?；熐安灰诉M食過飽，另外進食不宜油膩，宜清淡易消化，每頓飯后都要刷牙，并使用柔軟的牙刷，禁用牙簽剔牙。平時飲食清淡，可口為宜，適當增加蛋白質(zhì)，維生素的攝入。注意個人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，口腔，肛門保持清潔。,隨訪,1、復(fù)查期限為治療后第一年，每1～3個月復(fù)查1次，第2～5年內(nèi)，每半年復(fù)查一次，此后年年復(fù)查一次，患者如有異?？呻S時就診。未按期復(fù)查者，每年至少信訪一次。2、復(fù)查項目詢問自覺癥狀，勞動力恢復(fù)狀況，全身檢查及陰道檢查，血常規(guī)實驗室檢查、胸透、B超等。3、治療后遺癥如膀胱、直腸后遺癥，及絕經(jīng)期綜合征等。,飲食指導(dǎo),預(yù)防化療、放療副作用食物豆腐、豬肝、青魚、鯽魚、墨魚、鴨、牛肉、田雞、山楂、烏梅、綠豆、無花果化療后忌吃什么忌煙酒及辛辣刺激性食物。忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物忌羊肉、韭菜、狗肉、胡椒、姜、桂皮等溫熱性食物忌公雞等食物,討論如何才能預(yù)防宮頸癌,宮頸癌有一系列的癌前病變。從一般的宮頸的癌前病變發(fā)展到宮頸癌大約需10年的時間，從這個角度看，宮頸癌并不可怕，它是一種可預(yù)防、可治愈的疾病，防治的關(guān)鍵在于加強健康教育。提高防范意識注意經(jīng)期和性生活衛(wèi)生，避免過早性生活及性生活紊亂定期做宮頸癌篩查，有條件者每年或每3年進行一次篩查。從控制癌的角度講，即使每10年或者一生僅篩查一次也可大大降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的宮頸病變及生殖系統(tǒng)感染類病癥，一定要提高警惕，積極采取相應(yīng)的治療措施，以防宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展。,

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簡介：腫瘤科危重病人的護理,,1上腔靜脈壓迫綜合征的護理常規(guī)2急性惡性腫瘤溶解綜合征的護理常規(guī)3深靜脈血栓的護理常規(guī)4肝昏迷的護理常規(guī)5消化道大出血的護理常規(guī),,護理常規(guī),,一、評估和觀察要點1、監(jiān)測生命體征變化，了解患者心肺功能的狀況2、觀察患者呼吸及神志3、觀察并記錄顏面、頸部和上肢腫脹消退情況4、準確記錄出入量，維持液體平衡,上腔靜脈壓迫綜合征的護理常規(guī),,二、護理要點1、心理護理病人病情發(fā)展迅速，臨床癥狀明顯，護士要關(guān)心愛撫病人，給予心理支持及疏導(dǎo)，必要時遵醫(yī)囑給予止疼劑及鎮(zhèn)靜劑，緩解病人緊張情緒2、一般護理（1）患者取半臥位或高枕臥位，適當抬高雙上肢以減少上半身靜脈回流（2）持續(xù)呼吸道通暢，防止窒息。給予低流量氧氣吸入，指導(dǎo)有效咳嗽和排痰方法，必要時給予霧化吸入，減少活動，減少氧消耗,上腔靜脈壓迫綜合征的護理常規(guī),,3、病情觀察（1）密切觀察病情、神志、生命體征的變化。觀察心、肺功能情況，保持呼吸道通暢，加強急性發(fā)作的早期表現(xiàn)及先兆識別，及時匯報病情，配合醫(yī)生積極干預(yù)，做好急救準備（2）觀察并記錄顏面、頸部和上肢腫脹消退情況。（3）準確記錄出入量，維持液體平衡4、保持床單位平整清潔，協(xié)助患者更換體位，防止壓瘡發(fā)生5、禁止在上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈輸液，嚴格限制輸液量，控制輸液速度,上腔靜脈壓迫綜合征的護理常規(guī),,三、指導(dǎo)要點1、指導(dǎo)病人取坐位或半臥位，指導(dǎo)有效的咳嗽和排痰，加強病人的安全防護，尤其對意識障礙的病人，應(yīng)防止跌倒和墜床2、指導(dǎo)病人戒煙酒，進清淡、高營養(yǎng)、高熱量、高蛋白及易于消化的飲食。少食多餐，細嚼慢咽，避免刺激性食物。限制鈉鹽攝入，減輕水腫，保持大便暢通,上腔靜脈壓迫綜合征的護理常規(guī),,四、注意事項1、禁止在右上肢測量血壓2、禁止在上肢、頸外及鎖骨下靜脈輸液，應(yīng)選擇下肢輸液，避免加重癥狀及導(dǎo)致靜脈炎3、密切觀察患者意識狀況及呼吸，如有異常提示病情變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生予以處理,上腔靜脈壓迫綜合征的護理常規(guī),,一、評估和觀察要點1、評估患者心理、身體狀態(tài)、病情及對疾病認識2、觀察意識、生命體征及病情變化3、觀察患者24小時尿量，重視患者的主訴,急性惡性腫瘤溶解綜合征的護理常規(guī),,二、護理要點1、心理護理做好有關(guān)治療的宣教和解釋工作，解除患者緊張、恐懼心理，增加其對治療的信心。及時發(fā)現(xiàn)患者不良情緒傾向2、病情觀察（1）觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲減退等早期胃腸道癥狀（2）觀察患者有無肌肉無力、感覺異常、肌肉痙攣等神經(jīng)肌肉異常癥狀（3）觀察患者有無腰疼、水腫、少尿、無尿、血尿等癥狀，準確記錄24小時出入水量,急性惡性腫瘤溶解綜合征的護理常規(guī),,3、加強基礎(chǔ)護理，保持床單位、皮膚清潔，避免刺激4、遵醫(yī)囑行心電監(jiān)護，密切觀察有無心律失常5、重視患者主訴，加強識別病情變化的早期征兆，及時匯報醫(yī)生，準確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察用藥效果并做好記錄,急性惡性腫瘤溶解綜合征的護理常規(guī),,三、指導(dǎo)要點1、指導(dǎo)患者每天飲水2000ML以上，進食含堿性的食物，如蘇打餅干、新鮮蔬菜水果、以增加尿堿性2、每天觀察體重和尿量的變化，嚴格記錄出入量3、提高風險防范意識，防止摔倒與墜床,急性惡性腫瘤溶解綜合征的護理常規(guī),,四、注意事項1、保持尿液2000ML/24小時以上2、觀察有無頸靜脈緊張，根據(jù)病情調(diào)整輸液量及輸液速度3、嚴密監(jiān)測患者血清電解質(zhì)及腎功能結(jié)果,急性惡性腫瘤溶解綜合征的護理常規(guī),,一、評估和觀察要點1、評估患者心理、身體狀態(tài)、病情及對疾病認識2、觀察意識、生命體征及病情變化3、觀察患側(cè)肢體循環(huán)情況,深靜脈血栓的護理常規(guī),,二、護理要點1、心理護理做好有關(guān)治療的宣教和解釋工作，解除其緊張、恐懼心理，增加治療的信心。及時發(fā)現(xiàn)不良情緒傾向2、病情觀察（1）每天測量雙側(cè)肢體同一部位臂/腿圍，觀察腫脹消退情況，做好記錄（2）觀察患肢皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈波動情況并做好記錄（3）觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，遵醫(yī)囑給予對癥處理（4）觀察患者的意識。生命體征變化，如有異常提示病情變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生予以處理,深靜脈血栓的護理常規(guī),,（5）行抗凝溶栓治療的患者，用藥期間應(yīng)監(jiān)測凝血功能，觀察皮膚黏膜有無出血傾向3、加強基礎(chǔ)護理，保持床單位、皮膚清潔，避免刺激，預(yù)防壓瘡,深靜脈血栓的護理常規(guī),,三、指導(dǎo)要點1、囑患者臥床休息，抬高患肢，促進血液回流2、對于長期臥床及肥胖等靜脈血栓的易發(fā)人群，應(yīng)指導(dǎo)其肢體主、被動運動及按摩。適當抬高肢體等方法預(yù)防發(fā)生3、戒煙、酒，避免含膽固醇飲食，多飲水，食富含纖維素飲食，保持大便通暢4、提高風險防范意識，防止摔倒與墜床,深靜脈血栓的護理常規(guī),,四、注意事項1、禁止對發(fā)生栓塞的肢體進行按摩和熱敷2、禁止在發(fā)生栓塞的肢體進行靜脈輸液,深靜脈血栓的護理常規(guī),,一、評估和觀察要點1、評估患者神志、通孔及生命體征2、評估患者有無行為異常3、評估患者實驗室檢查4、評估患者腦電圖情況5、評估患者用藥反應(yīng)及副作用,肝昏迷的護理常規(guī),,二、護理要點1、密切觀察病人病情變化，嚴密觀察病人的意識和神志2、患者應(yīng)絕對臥床休息，定時翻身，以防肺部感染及褥瘡發(fā)生3、加強休息和飲食護理，飲食以糖類為主，控制蛋白質(zhì)的攝入，保證水、電解質(zhì)和其他營養(yǎng)的平衡4、保持患者大便暢通5、保持呼吸道暢通6、遵醫(yī)囑慎重選擇止痛、麻醉、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物7、加強與患者交流，了解患者的心理狀況，使患者保持良好的心態(tài),肝昏迷的護理常規(guī),,三、指導(dǎo)要點1、緩解患者及家屬緊張和焦慮2、指導(dǎo)患者控制蛋白質(zhì)的攝入,肝昏迷的護理常規(guī),,四、注意事項1、做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥2、防止患者跌倒、墜床,肝昏迷的護理常規(guī),,一、評估和觀察要點1、評估患者神志、瞳孔、及生命體征2、評估患者呼吸道是否通暢3、評估患者嘔血的顏色、性質(zhì)、量4、評估患者用藥反應(yīng)及副作用,消化道大出血的護理常規(guī),,二、護理要點1、密切觀察病人生命體征的變化，觀察患者精神及意識狀況2、保持呼吸道通暢，患者應(yīng)平臥床頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入3、建立靜脈通道，配合醫(yī)生處理4、禁食、安靜休息5、觀察嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)、量6、觀察病人尿量的變化7、做好患者的思想工作，同時也要與家屬溝通，取得配合,消化道大出血的護理常規(guī),,三、指導(dǎo)要點1、緩解患者及家屬緊張和焦慮2、指導(dǎo)患者絕對臥床休息,消化道大出血的護理常規(guī),,四、注意事項1、做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥2、保持呼吸道暢通,消化道大出血的護理常規(guī),結(jié)束語,護士必須有一顆同情心和一雙愿意工作的手南丁格爾寵辱不驚，看庭前花開花落；去留無意，望天上云卷云舒菜根譚醫(yī)患關(guān)系也是一種緣分，我付出我的仁心做我該做的事，相信一定會得到一份感動一份珍惜。我的感悟,