重癥感染的腫瘤科科會

1、重癥感染,河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學部中心ICU一病區(qū)代榮欽內線電話：2320,重癥感染的基本概念復習,SEPSIS的病理生理進程,SIRS,,,INFECTION,sepsis,Severesepsis,,,MODS,,Septic shock,,感染的認識,有無感染？ 感染的部位？ 致病微生物？ 敏感抗生素以及非藥物治療措施 抗感染治療療程和支持治療 什么時間停止藥物治療,重癥感染,威脅生命的感染由致病生物

2、在機體內生長繁殖, 引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。,國際上重癥感染的治療的意見,加強對患者的觀察和監(jiān)測綜合使用實驗室檢查和臨床經驗, 及早發(fā)現/ 疑似患者。力爭在發(fā)病后6h內明確診斷, 并立即開展EGDT。措施：強力有效的抗感染、監(jiān)測循環(huán)障礙和預防組織缺氧等目標是消除致病菌、糾正循環(huán)障礙及組織缺氧狀態(tài)、阻斷疾病發(fā)展的炎癥級聯反應惡性循環(huán)的目的。,重癥感染的早期診斷,重癥感染的早期診斷,

3、臨床表現 乳酸 微循環(huán)監(jiān)測 一般的實驗室檢查 生物標志物（PCT、CRP、TREM-1）,重癥感染的臨床表現早期診斷的價值,在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的表現并不是感染的預測指標，并且患者剛進入急診治療時，僅僅只有34% 重癥感染和24%感染性休克的患者符合SIRS 的診斷標準,依據SIRS 的表現并不能早期診斷重癥感染,重癥感染的臨床表現早期診斷的價值,依據SIRS 的表現并不能早期診斷重癥感染。器官

4、功能損傷的數量可以用于重癥感染患者病情的評價—82%。重癥患者評價系統都有助于評價患者的嚴重程度和預后—SOFA評分臨床表現+輔助檢查是不錯的選擇。,乳酸有助于重癥感染的早期識別,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的發(fā)生，并且提示重癥感染患者的不良預后,乳酸有助于重癥感染的早期識別,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,敏感性分析-2

5、8天死亡率和血乳酸明顯相關,乳酸有助于重癥感染的早期識別,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,微循環(huán)監(jiān)測能夠早期診斷重癥感染,嚴重感染在器官功能損傷前即出現微循環(huán)的改變。以微循環(huán)血流分布的異質性和微循環(huán)灌注減少為特征。重癥感染患者24小時內毛細血管灌注未恢復與預后差相關。監(jiān)測重癥感染患者微循環(huán)的變化有助于重癥感染的早期識別和預后的判斷。,AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY

6、 AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 166 2002,生物標記物的價值,全身性感染的診斷指標僅作為協助診斷的指標，不能作為明確診斷的指標178 種全身性感染生物標記物在不同患者群體、疾病、感染病原體的情況，其意義不同。,CPR 和 PCT,Meta-Analysis: PCT and CRP? CID 2004:39,,Meta-Analysis: PCT and CRP? CID 2004:39,Se

7、vere sepsis VS SIRS,Müller B, Crit Care Med (2000) 28:977-983,1- 特異性,1- 特異性,靈敏度,0,1,1,0,PCT,乳酸鹽,CRP,IL-6,,,,,,,,,0,1,,靈敏度,1,0,,,,,,PCT + 臨床診斷 AUC:0.94,單獨的臨床診斷 AUC:0.77,,,Harbarth S, Am J Respir Crit Care Med (2001

8、) 164:396-402,PCT優(yōu)于CRP、IL 、乳酸鹽,Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-α)白細胞介素,快速上升,下降 CRPC反應蛋白延遲釋放,下降,,Procalcitonin(PCT)快速上升 : 3-4 hours快速下降,半衰期接近24小時 快速回饋反應治療成效(每24小時降低50%濃度)不被類固醇等藥物治療影響,膿毒血癥中，不同標志物的動力學變化,Kim KE, . Korea

9、n J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克,PCT,CRP,各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴重程度成正相關PCT是可靠的診斷指標,,PCT幫助排查凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)污染,Infection 2007; 35: 352–355,,,隨著感染嚴重程度的發(fā)展進程，PCT呈現連續(xù)性的升高,,逐步降低的PCT濃度水平，可以反映出成

10、功的抗生素治療策略,Typical course of PCT serum level according topatient’s response to antibiotic treatment. (n=109),F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,(~50% reduction of PCT per day after treatme

11、nt Indication for success of therapeutic intervention)每24小時降低50%PCT濃度,,PCT清除率用于評估ICU膿毒癥患者預后的臨床研究,PCT清除率用于評估ICU膿毒癥患者預后的臨床研究,PCTc-5 =0.58 PCTc-7= 0.69PCTc-9=0.79,膿毒癥患者持續(xù)高水平的PCT濃度與低生存率相關。PCTc可能是一項有用的評估指標，第7天與9天PCTc均可預測預

12、后，但相比而言第9天的PCTc可在一定程度上較為準確的評估不良預后。,結 論,PCT清除率用于評估ICU膿毒癥患者預后的臨床研究,關于PCT的另外的聲音,此部分內容引自CSCCM 網站有聲課件 杜斌,,,,,,,Guide Line：Severe sepsis and Septic shock,36,第一部分 嚴重膿毒癥的管理,37,第二部分 嚴重膿毒癥的支持治療,應激性潰瘍的防治,38,,,,,2008,,,

13、,,2012,CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg),,Septic shock bundle(6h),Sepsis resucitation bundle(3h),6h EGDT(hypotension or Lac>4mmol/L),MAP≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg.h,ScvO2≥70%或SvO2≥65%,目標同2008主要為Bundle更新,CVP達標而ScvO2未達標，則輸注RBC使Hct≥3

14、0％和/或多巴酚丁胺（最大可達20μg/kg/min）,,1、測定血乳酸2、應用抗生素前獲得培養(yǎng)標本3、1h內廣譜抗生素使用4、低血壓和/或Lac>4mmol/L時，1h內啟動液體復蘇，補液量為30ml/kg晶體液,1、初始液體復蘇后仍存在低血壓者應用縮血管藥物維持MAP>65mmHg2、仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或Lac>4mmol/L者，達到CVP ≥8mmHg和ScvO2 ≥70%,39,,強調乳酸的測定

15、和達標（<4mmol/L）關于輸注濃縮紅細胞有較多新的研究提出不同觀點：雖然RBC提高了ScvO2但是：a、輸注紅細胞誘發(fā)ARDS/MSOF b、庫存紅細胞阻礙微循環(huán) c、庫存紅細胞釋放O2能力下降,40,,,,,2008,,,,,2012,Sepsis/severe sepsis/septic shock定義,及時的影像學檢查（包括床邊超聲）、病原學標本的采集

16、,抗生素前至少2份血培養(yǎng)：1份外周血，1份中心靜脈導管（>48h）,1,3beta-D-葡聚糖（G試驗）半乳甘露聚糖（GM試驗）甘露聚糖抗體檢測,不能因為血培養(yǎng)而延誤抗生素的使用（45min內完成送檢）,41,解讀：定義無變化膿毒癥 Sepsis：感染+SIRS嚴重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿急性意識狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導的

17、低血壓適當補液不能使之回升，同時伴有灌注異常需要血管活性藥維持血壓,42,,,,,2008,,,,,2012,療程一般為7-10天（經驗性聯合治療不超過3-5天，獲得病原微生物證據后降階梯，轉為單一治療）,1種或更多藥物進行經驗性治療,診斷后1h之內應用抗生素,1,3beta-D-葡聚糖（G試驗）/GM試驗/甘露聚糖抗體檢測,不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標。降鈣素原降低可以作為經驗性抗生素治療過程中的停藥依據。,抗病

18、毒治療越早越好，通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據,新 增,43,點 評：侵襲性真菌感染的診斷與治療存在濃濃的商業(yè)氣息與痕跡，因此隨著檢驗技術的進步，1,3 β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為深部真菌感染的診斷手段被強調，而不是一味地“預防、搶先”等等，可能會讓臨床抗真菌藥物的使用更加慎重。,44,,,,,2008,,,,,2012,并持續(xù)補液直到血流動力學得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流動力學無

19、改善時,液體沖擊療法：30min內1000ml晶體液或300-500ml膠體,天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復蘇。無證據哪種液體更優(yōu)越(1B),血流動力學改善依據：動態(tài)（PPV、SVV…),靜態(tài)（CVP、MAP、心率）,以晶體液≥ 1000ml開始（最初4-6h 至少30ml/kg）,首選晶體液進行初始液體復蘇（1A)，Septic shock聯用白蛋白（2B）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的H

20、ES,45,被動抬腿試驗（PLR),46,,,,,2008,,,,,2012,可增加每日口服氟可的松(50 μg) (2C),當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質激素治療(2D),靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。,建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯用。（1B）,只有在上述治療難以穩(wěn)定血流動力學的患者每日使用氫化可的松200mg（2C）,如果液體復蘇或者使用血管活性藥

21、物后血流動力學就可以穩(wěn)定的患者不建議靜滴糖皮質激素,推薦每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300mg當量(1A),47,解讀：激素的地位再次下降今年的措辭和2008年有不同，2008年是積極液體復蘇后需要使用血管活性藥來穩(wěn)定血流力學者，使用激素，並且是不超過 300mg/日。,48,,,,,2008,,,,,2012,建議APACHE-II<20或僅一個器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC,建議APACHE-II≥25

22、分或MODS的成年患者，如無禁忌癥，要接受rhAPC,無建議,49,AECC診斷標準的局限,50,柏林診斷標準,比較AECC標準，Berlin能更有效、細化ARDS的嚴重程度，為ARDS的診斷及預后劃定標準。,51,,,,,2008,,,,,2012,對血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者，CRRT可以更方便的管理液體平衡（2D）,對重癥膿毒癥合并ARF的患者，CRRT與IHD是等效的（2B）,提議對血流動力學不穩(wěn)定、有AKI（表現

23、為無尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液體平衡的管理（2D）,52,,,,,2008,,,,,2012,對于低灌注致高乳酸血癥的患者，當PH≥7.15時，不要使用碳酸氫鈉來改善血流動力學或用于減少升壓藥使用（1B）,無變化,53,,,,,2008,,,,,2012,有禁忌癥者推薦使用器械預防措施如逐漸加壓襪或間歇壓迫器,禁忌癥為血小板減少、嚴重的凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等,嚴重

24、膿毒癥預防DVT可使用低劑量普通肝素（UFH)2~3次/日或每日使用低分子肝素（LMWH),建議有肝素禁忌癥者，如……，使用充氣性機械裝置治療,建議藥物治療同時聯合使用充氣性機械裝置進行預防,推薦首選皮下注射LMWH預防下肢DVT，沒有LMWH時，建議每日3次使用低劑量UFH預防，當肌酐清除率<30ml/min時，推薦LMWH,54,,,,,2008,,,,,2012,重癥膿毒癥患者可以使用H2受體阻滯劑（1A）或

25、質子泵抑制劑PPI（1B）來預防SUP導致的上消化道出血，但也要考慮到胃內PH升高可能增加VAP的風險。,對于沒有出血風險的患者可以不使用藥物預防應激性潰瘍出血。,若行應激性潰瘍預防，提議使用PPI而非H2RA（2C）,建議對嚴重sepsis/感染性休克具有出血風險者，應用H2RA或PPI進行應激性潰瘍預防（1B）,應激性潰瘍的防治,55,,,,,2008,,,,,2012,指南小組對SDD分歧較大，反對和贊同人數相當，