簡介：兒科學(xué)主編唐建華普通高等教育國家級“十一五”規(guī)劃教材科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四章營養(yǎng)性疾病第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良學(xué)習(xí)目標(biāo)1、說出營養(yǎng)不良的概念2、簡述營養(yǎng)不良的病因和預(yù)防措施3、能做出營養(yǎng)不良的臨床分度及病因診斷4、列出營養(yǎng)不良治療原則及常見的并發(fā)癥科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社案例女嬰，10個月。體重不增2個多月?；純航齻€月來反復(fù)腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉(zhuǎn)，食欲尚可，進(jìn)食即瀉，小便多，明顯消瘦，無抽搐?；純旱谝惶ァ⒌谝划a(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重35KG，母乳喂養(yǎng)至4個月，添加牛奶及米粉近2個月主要以米粉喂養(yǎng)，。體檢T362℃，P108次／分，R28次／分，身高70CM，體重6KG。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，前囟1CMLCM，稍凹陷；頭發(fā)稀少，干枯；雙肺呼吸音清晰。心音有力，無雜音；腹軟，腹壁皮下脂肪02CM。肝臟肋下25CM，質(zhì)軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)WBC52109L、N040、L058，HB87GL；大便常規(guī)黃色稀便；血生化ALT552IUL，AST581UL，GGT871UL，LDH6191UL，HBDH2271UL，TP49GL，ALB29GL；血K35MMOLL、NA131MMOLL、CL96MMOLL；空腹血糖35MMOLL；乙肝兩對半陰性。思考題1、最可能的臨床診斷是什么2、主要由何種病因引起3、病情繼續(xù)發(fā)展很可能發(fā)生哪些并發(fā)癥科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良喂養(yǎng)不當(dāng)疾病影響需要量增加病因內(nèi)容科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社表413歲以下嬰幼兒營養(yǎng)不良分度標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良輔助檢查胰島素樣生長因子1IGFI不僅反應(yīng)靈敏且受其他因素影響較小，是診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的較好指標(biāo)血漿膽固醇，各種電解質(zhì)及微量元素濃度皆可下降；生長激素水平升高血清白蛋白濃度降低是最具有特征性的改變，但其半衰期較長19～21天，故不能作為早期診斷指標(biāo)多種血清酶活力均下降，經(jīng)治療后可迅速恢復(fù)正?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良根據(jù)臨床癥狀、體征進(jìn)行分型、分度，診后還需詳細(xì)詢問病史和進(jìn)一步檢查，以確定病因小兒年齡喂養(yǎng)史體重下降皮下脂肪減少全身各系統(tǒng)功能紊亂其他營養(yǎng)素缺乏科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社表425歲以下營養(yǎng)不良兒童的體格測量指標(biāo)的分型和分度科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良祛除病因積極處理各種危及生命的并發(fā)癥調(diào)整飲食促進(jìn)消化改善代謝功能治療原則科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良處理危及生命的并發(fā)癥祛除病因調(diào)整飲食促進(jìn)消化、改善代謝功能嚴(yán)重營養(yǎng)不良常發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如腹瀉時的嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克、腎功能衰竭、自發(fā)性低血糖、繼發(fā)感染及維生素A缺乏所致的眼部損害等，應(yīng)當(dāng)積極搶救在查明病因的基礎(chǔ)上，積極治療原發(fā)病，控制感染性疾病，根治各種消耗性疾病，改進(jìn)喂養(yǎng)方法等飲食調(diào)整原則為由少到多、由稀到綢、循序漸進(jìn)可給予胃蛋白酶、胰酶等各種消化酶以助消化，口服各種維生素和鐵劑，以糾正維生素缺乏和缺鐵性貧血。蛋白質(zhì)同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，并能增加食欲科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良預(yù)后取決于營養(yǎng)不良的發(fā)生年齡、持續(xù)時間及其程度，其中尤以發(fā)病年齡最為重要提倡母乳喂養(yǎng)并及時添加輔助食品；合理安排生活作息制度，糾正不良飲食習(xí)慣按時進(jìn)行預(yù)防接種，預(yù)防各種傳染?。患皶r矯治先天畸形。推廣應(yīng)用生長發(fā)育監(jiān)測圖，定期監(jiān)測體重預(yù)后和預(yù)防科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第一節(jié)蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良案例分析科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四章營養(yǎng)性疾病第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病學(xué)習(xí)目標(biāo)1、簡述維生素D的來源、代謝及生理功能2、陳述維生素D缺乏性佝僂病病因及發(fā)病機(jī)制3、區(qū)別佝僂病的活動早期活動激期恢復(fù)期及后遺癥期進(jìn)行診斷分析4、具有制定佝僂病的治療方案的能力科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社案例患兒，女孩，11個月，因睡眠不安2個月就診。患兒約2個月前起出現(xiàn)睡眠不安，夜間為重，經(jīng)常夜間醒來哭鬧。白天患兒煩躁、不易安慰。愛出汗，夜間為重。既往史無特殊。個人史第1胎，第1產(chǎn)，足月自然分娩（4月份出生），生后母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食，未補(bǔ)充維生素D和鈣劑。查體T369℃，P120次／分，R35次／分，BP80／50MMHG，體重92KG，身長73CM?？梢娎唠鯗希p肺呼吸音清，心率135次／分，律齊，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢輕度“O”形腿。實(shí)驗(yàn)室檢查血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高。思考題1、最可能的臨床診斷是什么2、你能給出有效的治療方案嗎科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社維生素D的來源、代謝及功能維生素D在體內(nèi)必須經(jīng)過兩次羥化作用后才能發(fā)揮生物效應(yīng)。首先在肝臟經(jīng)25羥化酶作用生成25羥維生素D，即25OHD3，有弱活性，再到腎臟經(jīng)1羥化酶的作用生成有很強(qiáng)生物活性的1，25二羥維生素D，即1，25OH2D3代謝①促進(jìn)小腸粘膜對鈣、磷的重吸收。②增加腎小管對鈣、磷的重吸收，特別是磷的重吸收，提高血磷濃度，有利于骨的礦化作用。③促進(jìn)舊骨質(zhì)脫鈣，使鈣鹽溶解，增加血中鈣、磷濃度。另一方面促進(jìn)成骨細(xì)胞功能，使血液內(nèi)鈣磷沉積于骨骼，使骨骼不斷生長科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社圍生期維生素D不足日光照射不足生長速度影響維生素D攝入不足疾病影響病因第二節(jié)第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病非特異性的精神神經(jīng)癥狀更加明顯。主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變，肌肉關(guān)節(jié)松弛恢復(fù)期臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失后遺癥期多見于3歲以后的小兒。無任何臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失，只留有不同程度的骨骼畸形非特異性的精神神經(jīng)癥狀更加明顯。主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變，肌肉關(guān)節(jié)松弛臨床表現(xiàn)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病輔助檢查極期血鈣降低、血磷明顯降低、堿性磷酸酶明顯升高、鈣磷乘積＜30）、25OHD3明顯降低。X線出現(xiàn)典型改變后遺癥期血生化正常，X線檢查正常初期血鈣正?；蛏缘?、血磷降低、堿性磷酸酶升高、鈣磷乘積（3040）、25OHD3降低?；謴?fù)期血鈣、磷很快恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1～2月降至正常水平。治療2～3周后骨骼X線改變有所改善，逐漸恢復(fù)正?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病血清25OHD3水平測定早期降低為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)軟骨營養(yǎng)不良低血磷抗生素D佝僂病維生素D依賴性佝僂病先天性甲狀腺功能低下科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病一般療法藥物治療整形治療治療原則科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病一般治療藥物治療整形治療加強(qiáng)營養(yǎng)，及時添加含維生素D豐富的食物，堅持每日戶外活動?；純阂轮彳?、寬松，避免患兒過早坐、立、行，以防畸形治療的原則應(yīng)以口服單純維生素D制劑為主，一般劑量為每日50UG～100UG2000IU～4000IU，一個月后改預(yù)防量400IU日。當(dāng)重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌肉注射維生素D20萬IU～30萬IU一次，三個月后改預(yù)防量400IU／日口服嬰兒期佝僂病骨骼畸形多數(shù)在治療過程中自行矯正，畸形嚴(yán)重者，可考慮到4歲后手術(shù)矯治治療科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)維生素D缺乏性佝僂病孕母應(yīng)多戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其它營養(yǎng)素的食物妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D800IU／日有益于胎兒貯存充足維生素D，以滿足生后一段時間生長發(fā)育的需要早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補(bǔ)充維生素D800IU／日，3個月后改預(yù)防量。足月兒生后2周開始補(bǔ)充維生素D400IU／日，至2歲預(yù)防科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四章營養(yǎng)性疾病第三節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握維生素D缺乏性手足搐搦癥的直接原因2、熟悉維生素D缺乏性手足搐搦癥的發(fā)病機(jī)制3、掌握維生素D缺乏性手足搐搦癥的臨床表現(xiàn)和急救措施4、熟悉維生素D缺乏性手足搐搦癥的診斷，了解其鑒別診斷科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第三節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社導(dǎo)致佝僂病的病因維生素D治療初期或春季開始接觸日光增多飲食中供應(yīng)不足發(fā)熱感染饑餓甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍血鈣進(jìn)一步降低病因內(nèi)容第三節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第三節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥維生素D缺乏時，血鈣下降而甲狀旁腺不能代償性分泌物增加。血鈣繼續(xù)降低，當(dāng)總血鈣低于175MMOLL～188MMOLL7MGDL～75MGD1，或離子鈣低于10MMOLL4MGD1時可引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第三節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥手足搐搦內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第三節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥面神經(jīng)征腓神經(jīng)征陶瑟征隱性體征臨床表現(xiàn)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第三節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥突發(fā)無熱驚厥，且反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后神志清醒無神經(jīng)系統(tǒng)體征，同時有佝僂病存在，總血鈣低于175MMOLL～188MMOLL，鈣離子低于10MMOLL，可以確診其他無熱驚厥性疾病低血糖、低血鎂嬰兒痙攣癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性喉炎原發(fā)性甲狀旁腺功能減退科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第三節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥治療原則科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第三節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥控制驚厥首選地西泮，每次01～03MGKG；或苯巴比妥鈉，每次5～7MGKG；也可用10％水合氯醛，每次40～50MG／KG，保留灌腸，必要時吸氧。也可針刺療法，喉痙攣者須立即將舌頭拉出口外，防止舌咬傷，并進(jìn)行口對口呼吸或加壓給氧，必要對作氣管插管驚厥發(fā)作時給10％葡萄糖酸鈣5～L0ML加入10％～25％葡萄糖液10～20ML，緩慢靜脈注射10分鐘以上，必要時重復(fù)給藥，每日2～3次。驚厥停止后改為口服10氯化鈣，每次5～10ML（用糖水稀釋后服用），每日3次，3～5天后改為口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣口服鈣劑同時按維生素D缺乏性佝僂病補(bǔ)充維生素D急救處理鈣劑治療維生素D治療科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第三節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥積極防治佝僂病注意維生素D治療初期或春季開始接觸日光增多時，以及6個月以內(nèi)嬰兒、未成熟兒與人工喂養(yǎng)兒在補(bǔ)充維生素D時同時注意補(bǔ)充鈣劑積極防治發(fā)熱、感染、饑餓，避免組織分解釋放磷，導(dǎo)致血磷升高，血鈣下降預(yù)防科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四節(jié)小兒肥胖癥2、熟悉小兒肥胖癥的臨床表現(xiàn)1、熟悉小兒肥胖癥的病因4、掌握小兒肥胖癥的治療原則4、掌握小兒肥胖癥的預(yù)防措施3、了解小兒肥胖癥的診斷，3、了解小兒肥胖癥的鑒別診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四節(jié)小兒肥胖癥案例44患兒，男，6歲。因肥胖來醫(yī)院內(nèi)分泌科就診?；純涸绠a(chǎn)1周，出生體重28KG，生后混合喂養(yǎng)，3個半月就開始添加輔食，孩子食欲很好，5個月時以能吃面條，6個月時體重達(dá)到86KG，1歲時體重為14KG。患兒平時每頓飯都離不開葷食，食欲旺盛，喜歡吃甜食和高脂肪食物。家族史父母均為公司職員，父親體重超重。體格檢查患兒體重32KG，身高116CM，皮下脂肪豐滿，但分布均勻，顯得體態(tài)臃腫、動作笨拙。心肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)。腹軟，肝肋下未及，陰莖短小。實(shí)驗(yàn)室檢查三酰甘油110MMOLL，膽固醇49MMOLL。思考題1、寫出最可能的臨床診斷及診斷依據(jù)。2、該患兒應(yīng)監(jiān)測哪些指標(biāo)為該患兒制定治療方案?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四節(jié)小兒肥胖癥病因長期能量攝人過多科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四節(jié)小兒肥胖癥人體脂肪細(xì)胞數(shù)量的增多主要在出生前3個月、生后第一年和11～13歲三個階段，若肥胖發(fā)生在這三個時期，即可引起脂肪細(xì)胞數(shù)目增多性肥胖，治療較困難且易復(fù)發(fā)；而不在此脂肪細(xì)胞增殖時期發(fā)生的肥胖，脂肪細(xì)胞體積增大而數(shù)目正常，治療較易奏效且不易復(fù)發(fā)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四節(jié)小兒肥胖癥臨床表現(xiàn)科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四節(jié)小兒肥胖癥科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四節(jié)小兒肥胖癥小兒體重為同性別、同身高參照人群均值10％～19％者為超重；超過20％以上者便可診斷為肥胖癥；20％～29％者為輕度肥胖；30％～49％者為中度肥胖；超過50％者為重度肥胖科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四節(jié)小兒肥胖癥經(jīng)常給予鼓勵，增強(qiáng)患兒減肥成功的信心，改變其孤僻、自卑心理鼓勵和選擇患兒喜歡和有效易于堅持的運(yùn)動，如晨間跑步、散步、做操、跳繩、游泳等，每天堅持至少運(yùn)動30分鐘，活動量以運(yùn)動后輕松愉快、不感到疲勞為原則選擇低脂肪、低碳水化合物和高蛋白食物。應(yīng)鼓勵患兒多吃體積大而熱能低的蔬菜類食品，使患兒產(chǎn)生飽腹感，其纖維還可減少糖類的吸收和胰島素的分泌，并能阻止膽鹽的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽固醇排泄，且有一定的通便作用控制飲食、行為矯治增加運(yùn)動心理療法治療科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第四節(jié)小兒肥胖癥預(yù)防措施對于年齡較小的兒童效果更為明顯，目前認(rèn)為學(xué)齡前是預(yù)防幼兒單純性肥胖的一個關(guān)鍵時期。孕婦在妊娠后期要適當(dāng)減少攝人脂肪類食物，防止胎兒體重增加過重；從嬰幼兒開始，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，積極參加戶外運(yùn)動；定期監(jiān)測生長發(fā)育情況，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，防止小兒發(fā)生肥胖癥。預(yù)防感謝您使用科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育分社教材課件

簡介：小兒腹瀉專業(yè)教學(xué)課件一、定義二、病因三、發(fā)病機(jī)理四、臨床表現(xiàn)五、診斷六、鑒別診斷七、治療主要內(nèi)容小兒腹瀉INFANTILEDIARRHEA或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高﹤2歲7094。造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙、死亡的主要原因之一。返回主菜單一、定義食物液體營養(yǎng)不良死亡腹瀉病的主要危險脫水感染5歲以下兒童死亡原因分析BRYCEETALWHOESTIMATESOFTHECAUSESOFDEATHINCHILDRENLANCET20051、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低②生長發(fā)育快，胃腸道負(fù)擔(dān)重③神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道調(diào)節(jié)功能較差2、機(jī)體防御功能差①胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱②血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IGA較低③正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào)3、容易失水對缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂4、人工喂養(yǎng)①缺乏母乳中抗感染物質(zhì)②污染二、病因易感因素兒童體液容量特點(diǎn)總體液容量比例高兒童體液分布特點(diǎn)組織間液比例高血5間質(zhì)40細(xì)胞內(nèi)35間質(zhì)20間質(zhì)1015間質(zhì)25細(xì)胞內(nèi)40血5血5血5細(xì)胞內(nèi)40細(xì)胞內(nèi)4045新生兒801歲70214歲65成人5560返回主菜單體液比例高水需求量大水分代謝快調(diào)節(jié)功能差易水鹽紊亂兒童體液代謝特點(diǎn)1、腸道內(nèi)感染病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲①病毒80輪狀病毒星狀杯狀病毒腸道病毒②細(xì)菌大腸桿菌致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性其他空腸彎曲菌、耶爾森、沙門菌、金葡菌③真菌和原蟲白色念珠菌、賈第蟲、隱孢子蟲2、腸道外感染發(fā)熱及毒素→消化功能紊亂、腸蠕動增加3、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）腸道菌群失調(diào)金葡菌、艱難梭菌、真菌繁殖二、病因感染因素ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌INFECTIONIMMUNITY200775（8）3961–3968實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志200622L517978輪狀病毒和ETEC是我國兒童感染性腹瀉的主要病原菌ETEC是3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌；3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌是輪狀病毒；二、病因非感染因素返回主菜單1、飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)食餌性腹瀉原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏2、過敏因素食物過敏IGE介導(dǎo)食物不耐受IGG介導(dǎo)3、氣候因素冷→腸蠕動↑，消化酶↓熱→渴→多食，消化不良三、發(fā)病機(jī)制根據(jù)病生學(xué)特點(diǎn)劃分腹瀉并非單一機(jī)制引起，往往有多種機(jī)制的共同作用滲透性腹瀉腸內(nèi)高滲狀態(tài)EG乳糖不耐受分泌性腹瀉腸液分泌增加EG霍亂滲出性腹瀉腸炎癥滲出性EG侵襲性細(xì)菌感染動力性腹瀉胃腸蠕動增加EG腸易激綜合征三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理病毒性腸炎輪狀病毒腹瀉的致病機(jī)理21感染的吸收性腸上皮細(xì)胞死亡導(dǎo)致區(qū)域性上皮細(xì)胞破壞及絨毛變短2被破壞的吸收性上皮細(xì)胞很快被來自于隱窩的細(xì)胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性細(xì)胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì)無刷狀緣無刷狀緣產(chǎn)生的酶1滲透性腹瀉特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1、每天糞便量100MMOLLH2O正常50MMOLLH2O4、糞便酸度高5、糞中電解質(zhì)含量不高輪狀病毒腹瀉發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展?jié)B透性腹瀉輪狀病毒非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）、NSP4分泌片段、NSP4肽具有內(nèi)毒素樣活性，刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）引起分泌性腹瀉三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理非侵襲性細(xì)菌，腸毒素性腸毒素性腹瀉的發(fā)病機(jī)理1腸毒性細(xì)菌分泌腸毒素2毒素刺激CAMP3CAMP增加導(dǎo)致抑制微絨毛細(xì)胞吸收NACL刺激隱窩細(xì)胞分泌CL消旋卡多曲抑制分泌性腹瀉特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1、每日大便量可達(dá)數(shù)千毫升2、糞便呈水樣，無膿血3、糞便PH74、禁食48H后腹瀉仍持續(xù)存在5、血漿糞質(zhì)溶質(zhì)差常50MMOLLH2O6、糞便中含大量電解質(zhì)7、很快出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂三、感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理侵襲性細(xì)菌臨床特點(diǎn)1、糞便含有滲出液和血，左半結(jié)腸炎癥多有肉眼粘液膿性便，如有潰瘍或糜爛，往往帶有血液。小腸炎時，鏡下膿血便。2、全身癥狀、體征的嚴(yán)重程度取決于腸受損程度。滲出性腹瀉特點(diǎn)三、非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)理四、臨床表現(xiàn)分類按病程急性﹤2周遷延性2周2月慢性﹥2月按病情輕型重型四、臨床表現(xiàn)不同程度脫水表現(xiàn)輕中重失水量占體重35510精神狀態(tài)稍差萎靡煩躁嗜睡昏迷皮膚彈性尚可差極差黏膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼發(fā)紺尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快且弱血壓正常正常稍降降低、休克嚴(yán)重脫水危險體征脫水性質(zhì)判斷（根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評估）不同性質(zhì)脫水不同性質(zhì)脫水不同性質(zhì)脫水體征等滲脫水低滲脫水高滲脫水血鈉130150MEQL150MEQL皮膚顏色發(fā)灰花紋發(fā)灰花紋更明顯發(fā)灰有無皮膚溫度涼冰涼涼或熱皮膚彈性差極差尚可皮膚濕度干濕而粘極干粘膜干稍濕干焦極度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脈搏快快稍快血壓正?；虻秃艿驼；蛏缘投锛径喟l(fā)多見624個月嬰幼兒常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花樣便自限性疾病，病程38天便檢偶有少量白細(xì)胞，病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)輪狀病毒腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉夏季多發(fā)嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細(xì)胞多無發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程37天幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細(xì)菌夏季多發(fā)高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細(xì)胞，紅細(xì)胞，膿細(xì)胞嚴(yán)重者感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性細(xì)菌幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)滲出性腹瀉多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細(xì)塊，偶見血便便檢真菌孢子和菌絲免疫低下者、慢性腹瀉者，長期抗生素或激素等使用者幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn)真菌性腸炎遷延性、慢性腹瀉尋找病因尤為重要，多伴營養(yǎng)不良全身性及系統(tǒng)性疾病炎癥性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失調(diào)抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉病先天或繼發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良返回主菜單返回主菜單五、診斷診斷不困難根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實(shí)驗(yàn)室檢查判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂便中無或有少量白細(xì)胞1、生理性腹瀉6個月2、導(dǎo)致小腸消化吸收障礙的各種疾病乳糖酶↓、過敏六、鑒別診斷六、鑒別診斷返回主菜單便中有較多量白細(xì)胞1、細(xì)菌性痢疾2、壞死性腸炎中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤豆湯樣血便、常伴休克3、炎癥性腸病等全身性疾病七、治療預(yù)防脫水糾正脫水繼續(xù)飲食合理用藥原則不同時期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重七、治療飲食療法母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳；人工喂養(yǎng)兒6個月以下繼續(xù)喂配方乳，6個月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物；鼓勵進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食46小時（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。飲食療法飲食調(diào)整糖源性腹瀉（乳糖不耐受多見）宜采用去雙糖飲食可采用去或低乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。過敏性腹瀉（以牛奶過敏較常見）避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。要素飲食適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。靜脈營養(yǎng)用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。飲食療法營養(yǎng)治療途徑七、治療液體療法口服（S液）靜脈適應(yīng)癥、種類、原則成分氯化鈉35G碳酸氫鈉枸櫞酸鈉25G29G枸櫞酸鉀15G葡萄糖200G加水到1000ML張力23張（電解質(zhì)220MMOLL）理論基礎(chǔ)NA_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。口服補(bǔ)液療法（T）（ALREHYDRATIONTREATMENT）WHO推薦適應(yīng)癥◆腹瀉時脫水的預(yù)防；◆輕度脫水；◆中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。禁忌癥（23張）◆明顯嘔吐、腹脹；◆休克、心腎功能不全；◆新生兒；◆有嚴(yán)重并發(fā)癥者?？诜a(bǔ)液鹽（S）輕度脫水5080MLKG；中度脫水80100MLKG。無明顯脫水者，每天給予50MLKG，少量頻服，并根據(jù)病情增減。812小時內(nèi)補(bǔ)足累積損失量；1216小時內(nèi)維持補(bǔ)液需稀釋一倍后用。口服補(bǔ)液鹽（S）標(biāo)準(zhǔn)S和低滲S滲透壓MMOLL七、治療液體療法（預(yù)防脫水）從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇S或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（6月，50ML；62歲，100ML；210歲150ML；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。等滲液、等張液、張力七、治療液體療法（糾正脫水）復(fù)習(xí)滲透壓，滲透克分子（OSM）1MMOL的任何物質(zhì)溶于100ML水中產(chǎn)生1MOSM的滲透壓100ML水1MMOL1MOSM血漿滲透壓晶體滲透壓膠體滲透壓陽離子NA142MMOLK5CA25MG15陰離子HCO327MMOLCL103HPO41SO405有機(jī)陰離子195151MMOLL151MMOLL血漿滲透壓范圍280－320MOSML等張液溶液的滲透壓接近血漿如09NACL、14NAHCO3而10NACL、5NAHCO3、10KCL為高張液GS不算張力等滲液與等張液電解質(zhì)濃度及其換算百分濃度5葡萄糖、09NACL摩爾MOL（克分子量）1摩爾NACL23355585克摩爾濃度MOLL（克分子濃度）換算溶質(zhì)的百分濃度（）10分子量（原子量）例0910585154MMOLL等張液等滲液，等滲液≠等張液等滲的電解質(zhì)溶液等張液張力含鈉溶液在整個溶液中所含比重等滲液與等張液的關(guān)系靜脈補(bǔ)液的常用液體5GS10GS09NACL10NACL最高靜脈使用濃度為35NAHCO314NAHCO35NAHCO3稀釋35倍10KCL需稀釋至033濃度即100ML水中最多配置3ML10KCL10葡萄糖酸鈣需稀釋后緩慢滴注常用溶液配制三定定量、定性、定速先快后慢先濃后淡見尿補(bǔ)鉀隨時調(diào)整七、治療液體療法（糾正脫水）七、治療液體療法（糾正脫水）累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度50MLKG中度50100MLKG重度100120MLKG根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充累積損失量累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液速度等滲脫水12張低滲脫水23張高滲脫水1315張原則先快后慢重癥先擴(kuò)容20MLKG30’1H內(nèi)其余812H內(nèi)完成補(bǔ)充繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量補(bǔ)充原則丟多少補(bǔ)多少，隨時丟隨時補(bǔ)，用類似的溶液補(bǔ)充補(bǔ)充生理需要量生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液成分確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度約為6080MLKGD（包括口服）一般按15張補(bǔ)給與繼續(xù)損失量一起在1416H內(nèi)勻速滴入取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下注累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減14～13快速擴(kuò)容階段適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，21等張含鈉液20MLKG于3060分鐘內(nèi)推注或滴注補(bǔ)充累積損失為主階段應(yīng)扣除擴(kuò)容液量一般在初812小時內(nèi)輸入總液量的12，和含鈉液的23，約810MLKGH維持補(bǔ)液階段在以后的1216小時內(nèi)把余量輸完，約5MLKGH。第一天靜脈補(bǔ)液方案輕、中度無須另行糾正重度使用堿性液用14碳酸氫鈉擴(kuò)容14碳酸氫鈉5碳酸氫鈉糾正酸中毒原則①有尿補(bǔ)鉀②用量一般3～4MMOLKGD重者4～6MMOLKGD③每日靜脈補(bǔ)鉀時間不短于8小時④氯化鉀濃度不超過03⑤切忌靜推補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6天，重者延長糾正低鉀①對營養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣②輸液中抽搐給10葡萄酸鈣5～10ML靜注，必要時重復(fù)③鈣劑無效試補(bǔ)鎂鈣、鎂補(bǔ)充第二天以后的補(bǔ)液1）補(bǔ)生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴2）生理維持量60～80MLKG，15張3）繼續(xù)損失量丟多少補(bǔ)多少12～13張4）二者12～24小時內(nèi)均勻靜滴七、治療液體療法（糾正脫水）七、治療液體療法處理流程圖急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療；6個月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20MG；6個月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10MG；療程1014天；元素鋅20MG相當(dāng)于硫酸鋅100MG葡萄糖酸鋅140MG七、治療補(bǔ)鋅治療腹瀉補(bǔ)鋅鋅對小兒腸結(jié)構(gòu)與功能有重要作用缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮腸道雙糖酶活性下降。補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生增加刷狀緣酶水平腹瀉時鋅大量丟失。腹瀉導(dǎo)致血漿鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時間有關(guān)。腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)腹瀉補(bǔ)鋅鋅的作用在不同年齡或營養(yǎng)狀況患兒間無明顯差異。不同鋅制劑如硫酸鋅、醋酸鋅或葡萄糖酸鋅療效相同。專家們作出的結(jié)論是補(bǔ)鋅能明顯減輕腹瀉的嚴(yán)重性和腹瀉病程，并在以后23個月減少腹瀉的發(fā)生所有腹瀉病人在腹瀉開始后都要補(bǔ)鋅。腹瀉補(bǔ)鋅鋅可能的作用機(jī)制1、鋅離子可以減少NO的生成，從而減少NO對細(xì)胞的損傷，保護(hù)腸粘膜。2、通過降低胃腸激素分泌，降低小腸上皮細(xì)胞CGMP濃度，促進(jìn)鈉離子與氯離子的吸收。3、鋅可能與腸滲透壓、腸粘膜酶的功能、加強(qiáng)局部腸道免疫，抑制細(xì)菌繁殖和早期清除腸道細(xì)菌有關(guān)七、治療合理用藥（控制感染）不要隨便對我們使用抗生素哦1、抗生素療法指征①有明顯中毒癥狀，尤其是新生兒、幼嬰、衰弱兒和重癥者②侵襲性腸炎2、藥物選擇根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素3、療程足夠微生態(tài)療法益生菌、益生元、合生元腸黏膜保護(hù)劑蒙脫石散腸道蠕動抑制劑非必要避免使用復(fù)方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于兒童）對癥治療腹脹西甲硅油；嘔吐嗎丁啉七、治療合理用藥（其他）微生態(tài)制劑的分類益生菌PROBIOTICS）攝入后，能對宿主的健康或生理產(chǎn)生積極影響的非致病性微生物；益生元PREBIOTICS一類能選擇性刺激結(jié)腸內(nèi)一種或幾種常住菌的生長和或活性低聚糖；合生元SYNBIOTICS益生菌與益生元的混合制品，或再加入維生素、微量元素等。遷延性和慢性腹瀉的治療尋找病因腸鏡活檢、粘膜培養(yǎng)、全身性因素營養(yǎng)治療深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉慎用抗生素微生態(tài)療法益生菌，益生元，合生元補(bǔ)鋅治療補(bǔ)充其他微量元素和維生素中醫(yī)辨證論治腹瀉病的預(yù)防注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣提倡母奶喂養(yǎng)積極防治營養(yǎng)不良合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素，接種疫苗目前認(rèn)為可能有效為輪狀病毒疫苗1、小兒腹瀉的病因2、幾種腹瀉的發(fā)病機(jī)制3、如何對脫水程度及性質(zhì)進(jìn)行判斷4、輪狀病毒、致病性大腸桿菌、真菌三種腸炎特點(diǎn)5、靜脈補(bǔ)液的原則6、第一天靜脈補(bǔ)液的方法7、補(bǔ)鉀原則復(fù)習(xí)題靜脈補(bǔ)液病例6個月嬰兒，因“腹瀉3天，神萎半天”入院稀水蛋花樣便，10次天，無尿，極度萎靡，低熱，偶有驚跳。查體體重75KG，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓不能測出。皮膚彈性明顯降低，前囟眼眶深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。請設(shè)計第一天靜脈補(bǔ)液方案。病情判斷重度脫水，等滲性可能總量180751350ML擴(kuò)容2075150ML用21液09NACL100ML10GS35ML14NAHCO350ML09NACL100ML5NAHCO315ML051HR內(nèi)靜脈補(bǔ)液病例補(bǔ)充累積損失量10075750ML實(shí)際應(yīng)用量750－150600ML用231液（23張）8～12HR內(nèi)，輸液速度60MLHR10GS100ML09NACL150ML14NAHCO350ML10GS135ML10GS100ML09NACL150ML09NACL200ML5NAHCO315ML靜脈補(bǔ)液病例補(bǔ)充繼續(xù)損失量2075150ML用321液（12張）10GS100ML09NACL50ML5NAHCO35ML10KCL3ML（見尿補(bǔ)鉀）靜脈補(bǔ)液病例補(bǔ)充生理需要量6075450ML用生理維持液，41液（14張）10GS400ML10NACL100ML10KCL12ML與繼續(xù)損失量一起在12～16HR內(nèi)輸完。靜脈補(bǔ)液病例總量1125～1325ML→1250ML擴(kuò)容2075150ML21液（等張）累積500ML321液（23張）維持600ML621液（13張）病例補(bǔ)液歸總謝謝人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴(kuò)大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。

簡介：小兒支氣管哮喘BRONCHIALASTHMAINCHILDREN2美國田徑全能喬伊娜19531995（42歲）因哮喘急性發(fā)作病逝泰國鄧麗君由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納17701827（57歲）貝多芬教學(xué)大綱掌握兒童支氣管哮喘的定義、實(shí)質(zhì)掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點(diǎn)熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理和GINA方案。6提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理7提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理89是一種慢性氣道炎癥由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分共同參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽哮喘的定義提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理10哮喘的流行病學(xué)0～14歲兒童哮喘的患病率全國1988～1990年011～203，2000年012～334；首次發(fā)病805歲503歲性別男女為211112新西蘭32澳大利亞18中國01～436平均197加拿大4美國31～76歐洲2～18支氣管哮喘一個全球性的嚴(yán)重健康問題全球哮喘患者約2億兒童哮喘占35以上中國估計有哮喘患者約3000萬1994年WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議GINA哮喘是氣道慢性炎癥性疾病具有氣道高反應(yīng)性特征提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主的防治措施以PEF為主的自我管理方法該方案不斷更新，目前已有GINA200920112016提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理14發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全清楚，免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景神經(jīng)信號通路1516TH亞群失衡TH1IL2IFNTNFTH2IL3IL4IL5IL13等TH1TH2TH1TH2正常哮喘IFNIL4IL5免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制17粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞TH2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成氣道重塑血漿滲出水腫形成主要堿基蛋白嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白嗜酸細(xì)胞趨化因子嗜酸細(xì)胞過氧化物酶血小板活化因子白三烯粘液栓巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大增生上皮脫落神經(jīng)激活抗原肥大細(xì)胞B細(xì)胞IGEIL4組胺白三烯前列腺素緩激肽，血小板激活因子慢性炎癥氣道高反應(yīng)IL5、3VCAM1免疫發(fā)病機(jī)制18IGE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)肥大細(xì)胞IGE各種炎癥因子組胺、5羥色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘發(fā)作平滑肌收縮粘膜水腫粘液腺分泌亢進(jìn)19IL5嗜酸性粒細(xì)胞IL5嗜酸性粒細(xì)胞分化，成熟，存活嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過氧化酶氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性20氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)膽堿能腎上腺素能非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)NANC腎上腺素能受體功能迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素21遺傳因素ATOPY特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳遺傳度7080目前研究較多的是染色體5Q31上的IL4，IL13和IL4受體基因的突變或多態(tài)性22神經(jīng)信號通路哮喘患者體內(nèi)存在絲裂素活化蛋白激酶等神經(jīng)信號通路的細(xì)胞因子、粘附因子和炎癥介質(zhì)對機(jī)體的作用，參與氣道炎癥和氣道重塑。23遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理2425危險因素吸入變應(yīng)原食入變應(yīng)原呼吸道感染強(qiáng)烈的情緒變化運(yùn)動和過度通氣冷空氣藥物（如阿司匹林等）職業(yè)粉塵及氣體2626提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理2728病理（PATHOLOGICAL）肺表面顯示過度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內(nèi)29支氣管平滑肌顯著增厚黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫氣道重塑哮喘正常病理（PATHOLOGICAL）30正常人哮喘病人支氣管鏡下的哮喘本質(zhì)31病理生理氣道炎癥氣道高反應(yīng)性AHR氣流受阻臨床癥狀支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理32臨床表現(xiàn)（CLINICALMANIFESTATIONS）癥狀咳嗽、喘息（陣發(fā)性發(fā)作，夜間清晨著）、伴有流鼻涕、打噴嚏、胸悶、呼吸困難、呼氣相延長伴喘鳴；嚴(yán)重者端坐呼吸、大汗淋漓，面色蒼白青灰，言語不能等。3334體征桶狀胸、三凹征，肺部哮鳴音（呼氣相），嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，出現(xiàn)“閉鎖肺”，最危險的體征。反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。35臨床表現(xiàn)（CLINICALMANIFESTATIONS）提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理3637肺功能檢查5歲以上1舒張試驗(yàn)（FEV1正常預(yù)計值70，疑似哮喘患兒）2激發(fā)試驗(yàn)（FEV1≥正常預(yù)計值70，疑似哮喘患兒）激發(fā)試驗(yàn)和舒張試驗(yàn)陽性，均有助于哮喘診斷。輔助檢查38呼氣峰流速（PEF）日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)20（用支氣管擴(kuò)張劑后其值增加20），可診斷為哮喘。39肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出現(xiàn)FEV1正?！?0預(yù)計值和FEV1FVC正?！?0等參數(shù)的降低。對疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張試驗(yàn)，評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測2周。如患兒支氣管舒張試驗(yàn)陽性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或PEF日間變異率≥13均有助于確診。40胸部X線檢查急性期正?；蜷g質(zhì)性改變，可有肺氣腫、肺不張，排除其他疾病。血清特異性IGE皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)血?dú)夥治龊舫鰵庖谎趸獫舛葴y定和誘導(dǎo)談技術(shù)（誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)）輔助檢查肺功能FEV1FRC小氣道阻力增加胸片肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影外周血EOS、IGE過敏原皮試血?dú)釶AO2、后期PACO2、PH41正常胸片哮喘提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理4243哮喘診斷診斷哮喘44兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物或、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動、過度通氣如大笑和哭鬧等有關(guān)，常在夜間和或凌晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。455臨床表現(xiàn)不典型者如無明顯喘息或哮鳴音，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)1支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；2證實(shí)存在可逆性氣流受限①支氣管舒張試驗(yàn)陽性吸入速效Β2受體激動劑如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400ΜG后15MIN第一秒用力呼氣量FEV1增加≥12；②抗哮喘治療有效使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周，F(xiàn)EV1增加≥12；（給予吸入糖皮質(zhì)激素和或抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12）3呼氣峰流量PEF日間變異率連續(xù)監(jiān)測12周≥20（最大呼氣峰流量PEF日間變異率連續(xù)監(jiān)測2周≥13）。符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。46CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)1咳嗽持續(xù)4周，常在夜間和或凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主；2臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；3抗哮喘藥物診斷性治療有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和或PEF日間變異率連續(xù)監(jiān)測12周≥20；6個人或一、二級親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)47哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。哮喘預(yù)測指數(shù)在過去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險因素或2項(xiàng)次要危險因素。主要危險因素包括1父母有哮喘病史；2經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；3有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括1有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；2外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％；3與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療。48急性發(fā)作期（EXACERBATION慢性持續(xù)期PERSISTENT臨床緩解期REMISSION癥狀和體征消失肺功能恢復(fù)（FEV1或PEF80％預(yù)計值，維持3個月以上）。臨床分期49控制水平的分級5051哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，STATUSASTHMATICUS）哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）52鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理53治療目標(biāo)（GOALOFTREATMENT）541達(dá)到并維持癥狀的控制；2維持正常活動水平，包括運(yùn)動能力；3維持肺功能水平盡量接近正常；4預(yù)防哮喘急性發(fā)作；5避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；6預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡55治療原則原則堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、防止氣道重建、避免觸發(fā)因素、自我保健哮喘的藥物治療短效吸入型2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑56快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素長期預(yù)防藥物糖皮質(zhì)激素的種類吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松輔舒酮口服用藥潑尼松強(qiáng)的松靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松甲基強(qiáng)的松龍地塞米松57其他常用藥物肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特茶堿氨茶堿Β2激動劑沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥溴化異丙托品其他抗過敏藥物如酮替芬或氯雷他定58急性發(fā)作期治療12受體激動劑2AG2全身性糖皮質(zhì)激素3抗膽堿能藥物4短效茶堿59慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長效2受體激動劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療606歲及以上兒童哮喘長期治療方案616歲以下兒童哮喘長期治療方案62631吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）速效性直接作用達(dá)靶細(xì)胞，被表面積大、運(yùn)轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收安全性無第一關(guān)卡效應(yīng)，劑量僅為口服的120～13方便比注射、口服方便吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑64全身循環(huán)全身性副作用全身生物活性80～90咽下10～20在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活65各種吸入裝置示意圖66常用的吸入劑型壓力定量吸入氣霧劑（PMDI干粉吸入劑溶液霧化吸入2白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特673緩釋茶堿協(xié)助ICS抗炎每日分1～2次服用684長效2受體激動劑藥物包括－福莫特羅－沙美特羅－幫布特羅－丙卡特羅695肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉－預(yù)防運(yùn)動及其他刺激誘發(fā)的哮喘－效果較好－副作用小706全身性糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證短期用于慢性持續(xù)期重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS加吸入型長效2AG及其他控制藥物療效欠佳時使用717聯(lián)合治療適應(yīng)證常用聯(lián)合重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)ICS聯(lián)合吸入型長效2AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿72哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理給氧40，PAO2達(dá)70～90MMHG糾酸補(bǔ)液GCS靜滴鎮(zhèn)靜10CH、安定，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡。73哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理支氣管擴(kuò)張劑的使用－吸入型速效2受體激動劑－氨茶堿靜脈滴注－抗膽堿能藥物－腎上腺素皮下注射抗生素酌情使用7475機(jī)械通氣的指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動受限意識障礙吸入40的氧發(fā)紺無改善PACO2≥65MMHG提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理76預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理7778哮喘的管理和教育DAILYMANAGEMENTEDUCATION）鼓勵哮喘患兒與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系醫(yī)患雙方共同制定治療方案日常自我監(jiān)測，記錄哮喘日記避免和控制哮喘促誘發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)選擇合適的運(yùn)動方式長期定期隨訪保健78提綱定義發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理79預(yù)后兒童哮喘的預(yù)后較成人好30％～60％的患兒可完全治愈8081總結(jié)哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療

簡介：神經(jīng)系統(tǒng)疾病江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院李愛暉化膿性腦膜炎多見于嬰幼兒（90為5歲），起病急，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥，甚至昏迷，腦膜刺激征，腦脊液改變。一、病因及感染途徑病因化膿性細(xì)菌肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、流感桿菌等血敗血癥、肺炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、途徑化膿性骨髓炎鄰近組織中耳炎、副鼻竇炎、乳突炎等易感者先天或后天免疫缺陷者；長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑者二、病理軟腦膜、蛛網(wǎng)膜受累、蛛網(wǎng)膜下腔充滿大量炎性滲出物菌腦腦實(shí)質(zhì)受累，充血、水腫、變化、壞死，腦膜腦炎顱神經(jīng)受累，致失明、耳聾、面癱三、臨床表現(xiàn)（一）共同的表現(xiàn)起病急，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、驚厥、嗜睡、昏迷。DIC、休克、酸中毒等。體征神萎，雙目凝視腦膜刺激征（）（3個月不典型）顱壓增高瞳孔不等大、對光反射遲鈍、呼吸不規(guī)→呼衰三、臨床表現(xiàn)（二）不同表現(xiàn)1、不同年齡A、年長兒頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、精神萎靡B、小嬰兒易激惹、不安、吐奶、眨眼、目光凝視等三、臨床表現(xiàn)（二）不同表現(xiàn)2、不同病原體A、肺炎雙球菌1歲最多見，冬春易發(fā)常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、敗血癥等特點(diǎn)早期腦膜刺激征不明顯，易反復(fù)遷延、復(fù)發(fā)，易產(chǎn)生并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)（二）不同表現(xiàn)2、不同病原體B、腦膜炎雙球菌春秋季多見，常有休克和皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑C、大腸桿菌3個月（新生兒最多見）D、葡萄球菌新生兒多見，年長兒也可發(fā)生，夏季多E、嗜血流感桿菌3個月3歲多見，秋季易發(fā)，易產(chǎn)生并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)（三）并發(fā)癥1、硬腦膜下積液多由肺炎雙球菌、嗜血流感桿菌所致。特點(diǎn)（診斷依據(jù)）A、有效抗生素治療2～3天后，腦脊液已好轉(zhuǎn)，但體溫持續(xù)不退（或退而復(fù)升），并伴有頻繁嘔吐，前囟隆起，頭圍增大，驚厥等顱壓上升。B、顱骨透照試驗(yàn)陽性C、硬腦膜下積液2ML，蛋白質(zhì)400MGLD、B超、CT確診三、臨床表現(xiàn)（三）并發(fā)癥2、腦積水炎性滲出物阻礙腦脊液循環(huán)，致交通性及非交通性腦積水（多因治療不及時或不當(dāng)而致）特點(diǎn)發(fā)生隱匿，頭顱進(jìn)行性增大、顱縫分離、前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音、頭皮靜脈擴(kuò)張。晚期有智力減退及其他神經(jīng)功能倒退現(xiàn)象等。B超可確診。三、臨床表現(xiàn)（三）并發(fā)癥3、腦室管膜炎由于治療不及時，使膿性滲液逆行而上所致（也可由敗血癥所致）表現(xiàn)頻繁嘔吐、發(fā)熱不退、驚厥，前囟飽滿，呼衰。進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終異常，CT腦室擴(kuò)大。培養(yǎng)（）確診腦室穿刺WBC50106L糖400MGL三、臨床表現(xiàn)（三）并發(fā)癥4、其他腦性低鈉血癥智力落后、癲癇（腦實(shí)質(zhì)受損）耳聾、失明（顱N受損）四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象WBC↑↑，N↑802、腦脊液壓力↑、混濁白細(xì)胞1000106L，中性為主糖1000MGL涂片可找到細(xì)菌細(xì)菌培養(yǎng)四、診斷及鑒別（一）診斷1、臨床表現(xiàn)2、實(shí)驗(yàn)室檢查但年齡越小，表現(xiàn)越不典型凡出現(xiàn)以下表現(xiàn)均應(yīng)及時進(jìn)行腦脊液檢查A、發(fā)熱、嗜睡、凝視、尖叫、驚厥B、急性感染患兒伴前囟隆起或緊張，或新生兒期抬頸時哭鬧C、嬰兒拒食、吐乳、面色青灰、明顯感染癥狀伴嗜睡、不安、易激惹等四、診斷及鑒別（二）鑒別1、結(jié)核性腦膜炎2、病毒性腦膜炎五、治療（一）一般治療1、對癥退熱、止驚、抗顱內(nèi)高壓、抗休克等2、支持保證足夠液量數(shù)營養(yǎng)（二）抗生素原則盡早、有效、足量足程（靜脈給藥，必要時鞘內(nèi)給藥）停藥指征腦脊液完全正常2周左右，臨床癥狀消失（G菌及綠膿桿菌感染者，需延長4周或更長）五、治療（推薦用藥）五、治療（三）激素A、中毒癥狀重B、高熱持續(xù)不退當(dāng)C、顱內(nèi)高壓D、腦水腫E、微循環(huán)障礙可酌情選用，地塞米松0205MGKG天IVQ6H35天五、治療（四）并發(fā)癥的處理1、硬膜下積液少量不處理，量多可穿刺放液遷延不愈需外科手術(shù)引流2、腦室管膜炎側(cè)腦室引流抗生素腦室內(nèi)注入3、腦積水手術(shù)五、治療（四）并發(fā)癥的處理3、腦積水手術(shù)病案分析患兒女，2歲，因“發(fā)熱1天，嘔吐6次，驚厥3次”入院。入院查體T40℃，精神萎靡。雙肺呼吸音粗。心率132次分，心音尚可，律齊。腹軟，肝肋下25CM，質(zhì)軟。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征及布氏征均呈陽性。血常規(guī)WBC18109LN75L25。胸片肺部未見紋理增粗。心電圖無異常。病案分析請分析該患兒病情并寫出1、初步診斷（及依據(jù)）2、處理方案腦積水

簡介：兒科學(xué)習(xí)匯報流程0730晨間護(hù)理（晨間護(hù)理好后，責(zé)任班查看自己分管病人的病情）0800集中醫(yī)生辦公室交班（每天會安排一名醫(yī)生帶領(lǐng)大家簡單的學(xué)習(xí)一種中藥，最后會有畢醫(yī)生帶大家學(xué)習(xí)白板上的十個英文單詞，給大家朗讀）護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士床邊交接班集中治療室責(zé)任班開始交班護(hù)士長對責(zé)任班的交班進(jìn)行點(diǎn)評開始工作流程1早晨治療班來后需與大夜班共同核對大輸液。2治療班加藥后必須與主班核對，主班在瓶簽上蓋章。3患兒輸入得藥液順序是固定的，每瓶輸液瓶簽上都會有相應(yīng)的標(biāo)注。（如患兒今天有5瓶水，此瓶為患兒輸入的第2瓶水，瓶簽上會有52的字樣，若臨時有加一瓶水，則在瓶簽上改動521）。4核對輸液核對時，除了反問式提問外會將瓶簽給家屬看，讓他參與查看名字是否正確。5霧化藥下發(fā)主班將第二天的霧化治療單核對打印好后，治療班準(zhǔn)備第二天的霧化藥，由責(zé)任班將霧化藥發(fā)放給患兒家屬保管，并讓家屬在治療單上簽字。每做一次霧化，也需家屬在治療單上簽字。6每間病房外面都有一張巡視單，護(hù)士每小時巡視并在單子上書寫簽字。7病房大多三人間，沒有陪護(hù)床，只有木椅。除晨間護(hù)理外，只需下班前做一次晚間護(hù)理。兒科篇兒科普兒、新生兒普兒科以肺炎、化膿性扁桃體炎、喉炎的居多。西醫(yī)靜脈用藥大多是紅霉素、阿奇、頭孢類、熱毒寧、喜炎平、溴己新霧化用藥普米克、愛全樂、蘇順、富露施紅光照射治療、自動排痰機(jī)拍背紅光治療儀自動排痰機(jī)霧化的注意事項(xiàng)1避免在進(jìn)食水后立即治療，通常在飯后1小時進(jìn)行。治療前先清除口鼻腔分泌物，食物殘渣等以免妨礙霧的吸入，吸藥前不宜油劑，面霜搽臉。2兒童直立位，嬰幼兒父母懷抱半坐臥位，面罩豎直使用，防止藥液流入口鼻。3面罩需完全蓋住口鼻，不能遮住眼睛。4年長兒童治療時，囑患兒進(jìn)行慢而深的吸氣，使霧滴吸入更深，年幼兒童安靜時吸入比哭吵時效果更好。5霧化吸入過程中如有事須暫停治療，請呼叫醫(yī)護(hù)人員予以停止，并保持面罩豎拿豎放；繼續(xù)使用時，務(wù)必請醫(yī)務(wù)人員打開，不可自行調(diào)節(jié)氧氣流量表。6霧化吸入用藥完畢后應(yīng)用溫水毛巾擦臉，溫水漱口，防止急速在口咽部積聚，避免感染，家屬應(yīng)予患兒從下到上，從外到里空心掌拍背，協(xié)助痰液排出。7每次面罩使用后需及時用清水清洗擦干晾干，以備下次使用。8霧化吸入采用氧氣驅(qū)動方式，請注意用氧安全，請勿使用明火，手機(jī)等多媒體電器充電等，謹(jǐn)防意外事故發(fā)生。9霧化面罩建議使用20次需更換，以免影響治療效果。中醫(yī)小兒發(fā)熱按摩流程開天門、推坎宮、推太陽、揉總筋清心經(jīng)300次清天河水100次推脊100次揉涌泉穴100次拿按肩井穴10次小兒腹瀉穴位按摩流程開天門、推坎宮、推太陽、揉總筋補(bǔ)脾經(jīng)300次補(bǔ)大腸200次逆時針摩腹100次揉足三里50次拿肩井穴小兒咳嗽穴位按摩流程開天門、推坎宮、推太陽、揉總筋清肺經(jīng)200次揉迎香穴20次揉天突穴20次推揉膻中穴100次揉肺俞穴100次抱肚法5次拿按肩井穴用的最多的開天門推坎宮拿風(fēng)池肺腧、定喘按揉檀中清肺經(jīng)清天河水足三里捏拿肩井其他包括中藥足浴、穴位貼敷、耳穴埋籽（神門、肺、氣管）新生兒以新生兒黃疸的居多。新生兒黃疸藥浴茵陳蒿20G梔子20G生大黃2G野菊花10G雞內(nèi)金8G枳殼8G桑葉10G5劑（熬成湯藥塑封）每次兩袋，一次1520分鐘藍(lán)光治療產(chǎn)科產(chǎn)婦耳穴埋籽1促進(jìn)排氣交感、大腸、小腸、胃、三焦、內(nèi)分泌2催乳胸、內(nèi)分泌、肝漲奶乳房按摩新生兒菊花浴25G野菊花2000ML水煮10分鐘，等水溫冷卻至38℃左右時，將新生兒全身浸泡在水里35分鐘。中藥涂擦紫草麻油干紫草麻油浸泡30分鐘至一小時，用微波爐加熱一分鐘后間歇再將熱12分鐘。婦科中醫(yī)操作1耳穴埋籽2婦科術(shù)后立即可做艾灸回旋灸足三里和三陰交，每個部位5分鐘，灸好后按摩足三里和三陰交5分鐘婦科抽血培養(yǎng)分左右手抽，消毒順序酒精碘伏酒精，再將瓶子豎直，用火烤瓶蓋后接針頭抽血掛水的時候不將繃帶拿掉謝謝林燕

簡介：兒科學(xué)江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院李愛暉新生兒學(xué)江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院李愛暉NEONATOLOGY新生兒敗血癥NEONATALSEPTICEMIA新生兒敗血癥定義由病原菌侵入小兒血循環(huán)，并在其中生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成全身感染的疾病。新生兒敗血癥病因及病機(jī)病因免疫防御功能↓細(xì)菌入侵3天G感染病機(jī)（感染途徑）產(chǎn)前母敗血癥、羊膜早破等（G）產(chǎn)時母產(chǎn)道有感染或有致病菌，助產(chǎn)過程中消毒不嚴(yán)或損傷等（G、G）產(chǎn)后由于護(hù)理或出生時處理（搶救等）不當(dāng)致（以臍、肺等感染多見）（G）3天內(nèi)感染宮內(nèi)（G）3天后感染產(chǎn)時、產(chǎn)后（G、G）G或G→血循→毒素→損組織黃疸（肝）、出血（凝血因子等）、貧血（骨髓）、肝、脾肥大（網(wǎng)狀內(nèi)皮增生）新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)異常生活表現(xiàn)少吃、少哭、少動→不吃、不哭、不動、體溫不升、體重不增或一般感染中毒癥狀反應(yīng)低下、嗜睡特殊表現(xiàn)皮膚黃疸漸重、青紫面色、出血點(diǎn)心血管心音低鈍、心率增快→休克消化道吐、瀉、腹脹等，肝、脾腫大其他腦膜炎、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、肺膿腫等。新生兒敗血癥輔助檢查血象WBC↑（或↓）、N↑、中毒顆粒。細(xì)菌培養(yǎng)血、腦脊液、尿、膿液。血涂片革蘭氏染色、陽性結(jié)果。分子生物學(xué)檢測PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）等。新生兒敗血癥診斷高危因素表現(xiàn)檢查。新生兒敗血癥治療（一）支持療法保曖、供氧、糾酸、輸血或血漿（100MLKG次）、護(hù)理、抗休克、DIC治療。（二）抗生素?fù)?jù)血培養(yǎng)選有效抗生素血培養(yǎng)未出時3天多選用對G有效者病原未明可選氨芐青霉素（50MGKG）丁胺卡那（7510MGKG）IRQD10新生兒敗血癥治療嚴(yán)重感染可選頭孢氨噻肟療程至退熱、癥狀消失、血培養(yǎng)陰性、再持續(xù)一周（1014天、21天）并發(fā)化腦時應(yīng)CSF完全正常后再用一周毒血癥46天新生兒黃疸新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成過多轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足肝功發(fā)育不完善腸肝循環(huán)特點(diǎn)生理性黃疸生后23天出現(xiàn)，57天達(dá)高峰，1014天消失（早產(chǎn)兒在24周消失），血清膽紅素12MGDL205UMOLL，（早產(chǎn)兒15MLDL或2565UMOLL）病理性黃疸1、出現(xiàn)早生后24小時內(nèi)出現(xiàn)2、程度重膽紅素足月兒12MGDL15MGDL或（1520MGDL257342UMOLL3、發(fā)生快膽紅素上升855UMOLL5MGDLDAY4、持續(xù)長足月兒2周早產(chǎn)兒4周5、黃疸退而復(fù)現(xiàn)病理性黃疸原因感染性肝炎、敗血癥非感染性溶血病、膽道閉鎖、母乳性黃疸、遺傳性疾病、藥物性黃疸等病理性黃疸的處理1、減少血清膽紅素光療（但應(yīng)防青銅癥）酶誘導(dǎo)劑2、減少溶血換血、避免用氧化劑如APC等3、保護(hù)肝酶活性避免用新生霉素抑其酶活性4、增加與膽紅素的聯(lián)結(jié)血漿或白蛋白禁用磺胺類、水楊酸類有奪位作用（新生兒寒冷損傷綜合征）NEONATALCOLDINJURYSYNDROME新生兒硬腫癥新生兒硬腫癥定義主要由受寒和（或）多種疾病所致引起，其臨床特征是低體溫和皮膚硬腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能損傷。新生兒硬腫癥病因及病機(jī)新生兒硬腫癥臨床表現(xiàn)（一）（三個五）（一）五大特點(diǎn)冷局部皮膚冷→全身冰涼T＜35℃?zhèn)€別T↑硬皮下脂肪聚集處柔韌度改變、差，且呈橡皮樣腫在硬處多伴凹陷性水腫休克重者出現(xiàn)DIC皮膚粘膜及內(nèi)臟出血，休克栓塞、溶血等新生兒硬腫癥臨床表現(xiàn)（三個五）（二）五個（嚴(yán)重）征象少吃→不吃少哭→不哭少動→不動不升（體溫）（廣泛皮膚下脂肪僵硬）不增（體重）新生兒硬腫癥臨床表現(xiàn)（三個五）（三）五個垂危征兆（新生兒各種疾病晚期共同征）肺出血最常見呼衰唇紺、呼吸暫停1520秒循環(huán)障礙心率慢亂休克腎衰尿1MLKGH為少尿中毒性腸麻痹新生兒硬腫癥分度分度體溫硬腫范圍器官功能改變℃輕度3550休克、DIC、肺出血、急性腎衰新生兒硬腫癥治療一、復(fù)溫首要、關(guān)鍵1、暖箱肛溫30℃且腋溫肛溫置于3032（34）℃溫度的暖箱612H恢復(fù)正常溫度體溫30℃置于比肛溫高12℃的暖箱2、遠(yuǎn)紅外線搶救臺（開放式暖箱），但使不顯性失水增加1倍，故應(yīng)補(bǔ)需水量3、其他電熱毯、母親懷抱、熱水袋等。新生兒硬腫癥治療二、熱量和液體的補(bǔ)充三、控制感染四、糾正器官功能紊亂抗休克、DIC等。

簡介：化膿性腦膜炎的診治進(jìn)展上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院陸燕芬化膿性腦膜炎PURULENTMENINGITIS是小兒時期常見的神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，可由各種化膿性細(xì)菌引起，嬰幼兒多見小兒細(xì)菌性腦膜炎的病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率仍然高達(dá)510和1520在新生兒及小嬰兒可達(dá)30病原菌80年代以肺炎雙球菌、表皮葡萄球菌及甲型鏈球菌為主90年代以金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌及流感嗜血桿菌為主藥敏試驗(yàn)90年代耐青霉素類的細(xì)菌已有所增加病死率與后遺癥發(fā)生率仍較高臨床表現(xiàn)高熱、頭痛、精神萎靡，小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、雙目凝視等新生兒腦膜炎表現(xiàn)，體溫可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝視、驚厥臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)①腦膜刺激征②顱內(nèi)壓增高征③驚厥④部分患兒出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、VI、Ⅶ、Ⅷ對顱神經(jīng)受損或肢體癱瘓癥狀化腦并發(fā)癥1硬腦膜下積液硬腦膜下腔的液體超過2ML蛋白定量在04GL以上紅細(xì)胞在100萬106L以下2腦疝急性彌漫性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高為常見合并癥，如程度嚴(yán)重，進(jìn)展急速，則可發(fā)生顳葉鉤回疝或枕骨大孔疝3腦室炎①腦室液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片獲陽性結(jié)果，且多與腰椎穿刺液檢查結(jié)果一致②腦室液白細(xì)胞數(shù)≥50106L，多核細(xì)胞為主③腦室液糖＜300MGL或蛋白定量＞400MGL④腦室液炎性改變（如細(xì)胞數(shù)增多、蛋白升高、糖量降低）較腰穿腦脊液改變明顯4項(xiàng)指標(biāo)，第一項(xiàng)單獨(dú)存在，即可作為確診條件第二項(xiàng)應(yīng)再加上第3、4項(xiàng)中之一項(xiàng)始可確診4腦積水膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水引起梗阻性腦積水的原因粘連性蛛網(wǎng)膜炎阻礙腦脊液循環(huán)腦室膜炎形成粘連5抗利尿激素分泌異常綜合癥SYNDROMEOFINAPPROPRIATESECRETIONOFANTIDIURETICHMONE嘔吐、不進(jìn)飲食等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂腦性低鈉血癥出現(xiàn)嗜睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)其他顱神經(jīng)受損肢體癱瘓腦膿腫顱內(nèi)動脈炎繼發(fā)性癲癇發(fā)作DIC、休克中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生輔助檢查血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加血培養(yǎng)咽拭培養(yǎng)瘀點(diǎn)涂片流腦患兒皮膚瘀點(diǎn)涂片腦脊液常規(guī)生化涂片培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)檢測腦脊液抗原檢測（1）對流免疫電泳COUMTERIMMUNOECTROPHESISCIE此法系以已知抗體（特定的抗血清）檢測腦脊液中的抗原（如可溶性莢膜多糖。特異性高常用作流腦快速診斷，也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等陽性率可達(dá)70～80腦脊液抗原檢測（2）ELISA法對腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測結(jié)果與用CIE方法所測結(jié)果相似。但對肺炎鏈球菌敏感性較差。此法較CIE敏感，但有假陽性可能（3）用熒光素標(biāo)記已知抗體，再加入待檢抗原（如腦脊液、血液標(biāo)本），然后用熒光顯微鏡觀察抗原抗體反應(yīng)（4）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（5）鱟蛛溶解物試驗(yàn)其他腦脊液免疫球蛋白LDHCK腫瘤壞死因子白介素神經(jīng)元烯醇化酶治療一般治療補(bǔ)液，控制液量，維持水電解質(zhì)平衡減輕腦水腫降顱壓甘露醇抗生素治療原則早期、足量、療程足停藥指征完成療程時癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)少于20106L，均為單核細(xì)胞，蛋白及定量恢復(fù)正常腦室炎治療腦室液中抗生素濃度不易達(dá)到最小抑菌濃度的50倍，對并發(fā)腦室膜炎病兒采用靜脈注射鞘內(nèi)注射對顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒采用側(cè)腦室穿刺注藥，控制性腦脊液引流減壓硬膜下積液治療硬膜下積膿時應(yīng)穿刺放液每日或隔日穿刺1次每次放液量，每側(cè)以少于30ML，兩側(cè)總量一般不超過60ML1～2周后酌情延長穿刺間隔時間，減少穿刺次數(shù)，直到癥狀消失有硬膜下積膿時，可進(jìn)行局部沖洗，并注入抗生素及地塞米松急性細(xì)菌性腦膜炎時腦水腫的發(fā)生機(jī)制（一）原發(fā)機(jī)制腦膜炎癥在急性細(xì)菌性腦膜炎的炎癥區(qū)域常有血腦屏障BBB受損傷BBB通透性增加血漿外滲而導(dǎo)致血管源性腦水腫細(xì)菌與其毒素及其機(jī)體內(nèi)源性的損傷因素對神經(jīng)細(xì)胞損傷導(dǎo)致細(xì)胞鈉泵功能的損害而致細(xì)胞毒性腦水腫化腦時腦水腫的發(fā)生機(jī)制（二）在BBB正常部位腦水腫的產(chǎn)生主要由血管內(nèi)外滲透濃度差改變引起在BBB破壞處腦水腫的產(chǎn)生主要是由腦毛細(xì)血管內(nèi)外靜水壓差所致給予高張鹽溶液或甘露醇雖可降低腦水含量但腦水含量的降低主要發(fā)生于BBB正常的區(qū)域而在BBB破壞區(qū)域則腦水含量幾乎沒有變化。腦膜炎時由于顱內(nèi)高壓引起腦灌注壓降低常有繼發(fā)性腦缺血的存在產(chǎn)生缺血缺氧性損傷進(jìn)一步加重腦水腫。FEIGIN等1977年報道124例急性細(xì)菌性腦膜炎患兒在入院時60左右合并SIADH在住院過程中又增加28患兒血清ADH濃度明顯高于發(fā)熱對照組與正常組由于ADH的分泌增多使尿量減少水潴留產(chǎn)生稀釋性的低鈉血癥因此認(rèn)為SIADH是導(dǎo)致急性細(xì)菌性腦膜炎低鈉血癥的重要原因把限制液體入量作為急性細(xì)菌性腦膜炎的傳統(tǒng)液體療法近10年來的臨床與實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)限制液體入量并未改善急性細(xì)菌性腦膜炎的預(yù)后甚至可因低血容量發(fā)生使腦組織缺血缺氧而維持正常需要的液體量也并未加重腦水腫腦耗鹽綜合征CEREBRALSALTWASTINGSYNDROMECSW文獻(xiàn)報道許多蛛網(wǎng)膜下腔出血等急性腦病患者存在尿鈉排出增多和低鈉血癥稱之為CSW。CSW常發(fā)生于小兒顱腔手術(shù)之后亦可發(fā)生于腦膜炎患兒。腦耗鹽綜合征CSW急性細(xì)菌性腦膜炎患者的尿鈉明顯高于血鈉并出現(xiàn)細(xì)胞外液減少和低鈉血癥而血鉀常正常甚至增高。CSW時因尿鈉的丟失大于水的丟失尿滲透濃度常高于血漿體內(nèi)總鈉減少血漿滲透濃度降低出現(xiàn)低滲性脫水現(xiàn)象。CSW的產(chǎn)生機(jī)制CSW的產(chǎn)生機(jī)制并不完全清楚心房鈉尿肽ATRIALNATRIURETICPEPTIDEANP與腦鈉尿肽BRAINNATRIURETICPEPTIDEBNP大量分泌導(dǎo)致腎排水、排鈉增加產(chǎn)生低鈉血癥與脫水二者區(qū)別CSW發(fā)生的低鈉與SIADH不同SIADH所致的低鈉是由于水潴留導(dǎo)致的稀釋性的低鈉體內(nèi)總的鈉含量并不少SIADH的治療需要限水CSW的治療則需要補(bǔ)液與補(bǔ)鈉不能限水限鈉急性細(xì)菌性腦膜炎液體治療目前認(rèn)為在急性細(xì)菌性腦膜炎時CSW可能比SIADH更多見是導(dǎo)致低鈉血癥的主要原因從而產(chǎn)生并加重腦水腫顱內(nèi)病變時的低鈉血癥既可由SIADH引起也可由CSW所致而兩者治療的方法不同CSW應(yīng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉SIADH則應(yīng)限制液體入量臨床上應(yīng)注意對二者進(jìn)行區(qū)分CSW常存在尿量的增多和明顯的脫水征謝謝

簡介：中醫(yī)兒科學(xué)的三個基本特點(diǎn),生理、病理特點(diǎn)與成人不同病種、病因與成人與不同疾病的預(yù)后、治療與成人不同,小兒正處在生長發(fā)育時期，其生理、病理、預(yù)防、護(hù)理及疾病的發(fā)生、發(fā)展均有其自身的特點(diǎn)。小兒疾病在病因上較成人單純，以外感六淫、內(nèi)傷飲食、先天因素居多；肺、脾兩經(jīng)疾病占大多數(shù)。對某些疾病具有易感性，如水痘、麻疹、手足口病等；對某些疾病則不易罹患，如中風(fēng)、冠心病、前列腺炎等。,第一節(jié)中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展簡史一、中醫(yī)兒科學(xué)的萌芽時期二、中醫(yī)兒科學(xué)的形成三、中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展四、中醫(yī)兒科學(xué)的新時期（中華人民共和國成立后）,一、中醫(yī)兒科學(xué)的萌芽期（遠(yuǎn)古～南北朝）,起源公元前30世紀(jì)起～戰(zhàn)國時期1、疾病記載①“貞子疾首”，商代殷墟甲骨文中的記載。（是指商王武丁之子頭部生病。）②五十二病方有“嬰兒病癎”、“嬰兒瘛”的記述。2、最早的小兒醫(yī)史記扁鵲倉公列傳中記載“扁鵲來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)?！?、體質(zhì)特點(diǎn)黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞逆順肥瘦中記載有嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。并論述了先天因素致病。4、最早的醫(yī)案記載西漢名醫(yī)淳于意（倉公）曾以下氣湯治療小兒氣鬲病，并記錄為兒科最早的醫(yī)案。,二、中醫(yī)兒科學(xué)的形成期（隋朝宋代）,（一）隋唐時期▲政府設(shè)立太醫(yī)署，內(nèi)設(shè)少小科，由醫(yī)博士教授醫(yī)學(xué)，學(xué)制5年，促進(jìn)了兒科專業(yè)的發(fā)展?！鴥嚎茖I(yè)初步形成1隋代巢元方諸病源候論①介紹小兒疾病有6卷，為小兒病因證候?qū)W之首。②疾病分類與辨證外感病分為傷寒、時氣兩大類，內(nèi)傷病以臟腑辨證為主。③正確的養(yǎng)育觀提出“小兒始生，肌膚未成，不可暖衣，宜時見風(fēng)日。2唐代孫思邈備急千金要方首列“少小嬰孺方”，是最早記載兒科理法方藥的專篇。,3最早的兒科專著顱囟經(jīng)現(xiàn)存版本是從明代永樂大典中輯出，共2卷。①首創(chuàng)了“純陽”理論“孩兒三歲以下，呼為“純陽，元?dú)馕瓷ⅰ碧岢鰦胗變后w屬純陽的觀點(diǎn)；②論述了小兒“驚”、“痧”、“疳”、“痢”等病證治；③提出了小兒脈法一呼一吸七至為平脈。④內(nèi)服藥多用丸、散。共載56方，其中外治方達(dá)28首，廣泛用于小兒內(nèi)外五官諸科疾病。純陽指小兒在生長的過程中，表現(xiàn)為生機(jī)旺盛，蓬勃發(fā)展，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮，并非說小兒有陽無陰或陽亢陰虧之體。,（二）宋代的兒科成就,▲專業(yè)分科設(shè)小方脈▲專科著作小兒藥證直訣北宋錢乙，字仲陽，他的學(xué)術(shù)建樹由其弟子閻季忠收集整理，編寫而成。全書3卷，上卷論脈證治法，中卷列醫(yī)案23則，下卷為方劑。該書刊于公元1119年，比西方最早的兒科著作要早350年。㈠（基礎(chǔ)理論）①首創(chuàng)兒科五臟辨證體系，提出心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛的辨證綱領(lǐng)，②創(chuàng)立小兒面部診法提出小兒四診中尤重望診，對“面上證”、“目內(nèi)證”詳述而實(shí)用。③提出了兒科臨床脈法特點(diǎn)浮沉、脈亂、弦急、沉緩、促急。④概括小兒體質(zhì)特點(diǎn)“臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱”，對兒科臨床具有指導(dǎo)意義。,（二）宋代的兒科成就,1小兒藥證直訣北宋錢乙，字仲陽，他的學(xué)術(shù)建樹由其弟子閻季忠收集整理，編寫而成。全書3卷，上卷論脈證治法，中卷列醫(yī)案23則，下卷為方劑。該書刊于公元1119年，比西方最早的兒科著作要早350年。1基礎(chǔ)理論①首創(chuàng)兒科五臟辨證體系，提出心主驚、肝主風(fēng)、脾主困、肺主喘、腎主虛的辨證綱領(lǐng)，②創(chuàng)立小兒面部診法提出小兒四診中尤重望診，對“面上證”、“目內(nèi)證”詳述而實(shí)用。③提出了兒科臨床脈法特點(diǎn)浮沉、脈亂、弦急、沉緩、促急。④概括小兒體質(zhì)特點(diǎn)“臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱”，對兒科臨床具有指導(dǎo)意義。,（二）宋代的兒科成就,1小兒藥證直訣2（臨床實(shí)踐）⑤詳細(xì)記載古代兒科“四大要證”痧、痘、驚、疳。⑥區(qū)別了兒科出疹性疾病麻疹、天花、水痘。⑦對小兒驚風(fēng)與癲癇作了明確鑒別。⑧提出驚風(fēng)有急驚和慢驚之分，“急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)”。⑨提出“疳皆脾胃病，亡津液所作”的論點(diǎn)。⑩臨床方藥化裁古方六味地黃丸；研制新方異功散、瀉白散、導(dǎo)赤散、七味白術(shù)散等；創(chuàng)134方丸劑70方散劑45方膏劑6方湯劑6方外用7方；許多方劑仍為臨床醫(yī)師習(xí)用。,（二）宋代的兒科成就,⒋小兒斑疹備急方論山東董汲撰寫,是第一部有關(guān)痘疹的專著。①記錄了用白虎湯及青黛、大黃等藥物的治療經(jīng)驗(yàn)；②擅用寒涼法治療天花、麻疹，為應(yīng)用寒涼法治療溫病類專著之始。⒌幼幼新書南宋劉昉等編（40卷，627門）,整理、匯集了宋以前兒科學(xué)術(shù)成就。①許多散失的宋以前兒科著作被收錄其中而得以流傳，②是當(dāng)時世界上最完備的兒科學(xué)專著，有較高的學(xué)術(shù)及文獻(xiàn)價值。⒍小兒衛(wèi)生總微論方20卷。①認(rèn)為臍風(fēng)的病因是斷臍不慎所致，與成人破傷風(fēng)為同一病原；②提出了燒灼法斷臍的預(yù)防方法。⒎小兒痘疹方論小兒病源方論南宋陳文中編著,為痘疹用溫補(bǔ)學(xué)派的創(chuàng)始人。①力倡固養(yǎng)小兒元陽，擅用溫補(bǔ)扶正；②對痘疹類時行疾病因陽虛而產(chǎn)生的逆證，用溫補(bǔ)托毒救急?？傊?，我國兒科學(xué)的形成，始于晉唐而成于宋。,三、中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展期（元朝中華人民共和國成立前）,（一）金元時代兒科成就1金元四大家劉完素認(rèn)為“小兒病者純陽，熱多冷少也?！敝鲝堄煤疀鰹a熱養(yǎng)陰法治療小兒熱病。張從正重用攻下法治療熱病，為小兒熱病運(yùn)用“上病下取”法提供了范例。李杲善用溫補(bǔ)，重視調(diào)理脾胃，對后世兒科脾胃病的研究具有重要影響。朱震亨認(rèn)為小兒“陽常有余，陰常不足”，以用養(yǎng)陰法見長。2曾世榮著活幼口議及活幼心書①詳論初生諸疾，以調(diào)元散、補(bǔ)腎地黃丸治療胎怯。。②首倡急驚風(fēng)之“四證八候”，并提出鎮(zhèn)驚、截風(fēng)、退熱、化痰諸法，所立琥珀抱龍丸、鎮(zhèn)驚丸等療驚方，沿用至今。提出“驚風(fēng)三發(fā)便成癇”以及“瘀血成癇”等創(chuàng)見性的觀點(diǎn)。③將小兒病因病機(jī)診治等編成七言四句歌訣，并加以注解，便于理解記誦和普及。,（二）明清時代兒科發(fā)展1名醫(yī)輩出，著書立說▲薛鎧、薛已父子保嬰撮要①五臟證治為綱，溫脾補(bǔ)腎求本，臨床多用益黃散、理中湯、補(bǔ)中益氣湯、地黃丸等。②外癥兼辨經(jīng)絡(luò)，治以內(nèi)外相合。其中采用火燒斷臍法預(yù)防初生兒破傷風(fēng)，開創(chuàng)小兒外科之先河。,▲萬全育嬰秘訣幼科發(fā)揮片玉心書。①“育嬰四法”預(yù)養(yǎng)、胎養(yǎng)、蓐Rù養(yǎng)、鞠養(yǎng)。（保?。邦A(yù)養(yǎng)以培其元，胎養(yǎng)以保其真，蓐養(yǎng)以防其變，鞠養(yǎng)以慎其疾”②“三有余四不足”陽常有余、陰常不足、肝常有余、脾常不足、心常有余、肺常不足、腎常不足。（生理病理）③“首重保護(hù)胃氣”五臟有病，或泄或補(bǔ)，慎勿犯胃氣。創(chuàng)制牛黃清心丸、肥兒丸、養(yǎng)脾消積丸等名方。④重視推拿。首次運(yùn)用于小兒。,▲王肯堂證治準(zhǔn)繩幼科綜述諸家論說，結(jié)合闡明已見，內(nèi)容廣博，辨析透徹，條理分明，博而不雜，詳要分明?！鴱埥橘e景岳全書小兒則有8卷。①辨證重在表里寒熱虛實(shí)，提出小兒“陽非有余”，“陰常不足”。②治療上認(rèn)為“臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)”；③用藥注重甘溫扶陽。,▲夏禹鑄幼科鐵鏡①重視望診，從望面色、審苗竅辨臟腑寒熱虛實(shí)。②運(yùn)用“燈火十三燋”治療臍風(fēng)、驚風(fēng)等證，并提出“療驚必先豁痰，豁痰必先祛風(fēng)，祛風(fēng)必先解熱，解熱必先祛邪”之驚風(fēng)治法，對后世影響較大。③擅用推拿。▲謝玉瓊麻科活人全書是一部麻疹專書，詳述了麻疹各期及合并癥的辨證和治療。首先提出“肺炎喘嗽”病名。,▲醫(yī)林改錯清王清任編著。記載了小兒尸體解剖學(xué)資料提出“靈機(jī)記性不在心在腦”的觀點(diǎn)闡發(fā)了活血化瘀法在兒科等病證中的應(yīng)用▲幼幼集成清代陳復(fù)正編。對指紋診法概括為“浮沉分表里、紅紫辨寒熱、淡滯定虛實(shí)”；“風(fēng)輕、氣重、命危”，至今為臨床采用?！鴾夭l辨解兒難清代吳瑭編著。①提出了小兒“稚陽未充，稚陰未長”的生理特點(diǎn)；②“易于感觸，易于傳變”的病理特點(diǎn)；③“稍呆則滯，稍重則傷”的用藥特點(diǎn)；④六氣為病、三焦分證、治病求本等觀點(diǎn)。2免疫學(xué)的開端人痘接種法的發(fā)明和推廣,明清時期，天花、麻疹等時行疾病流行明隆慶年間人痘接種法已盛行流傳各國，成為世界免疫學(xué)發(fā)展的先驅(qū)清朝后期，兒科界也開始有人提出中西醫(yī)合參民國時期兒科疾病流行近代兒科名醫(yī)徐小圃擅用回陽救逆救治了許多時行病危重變證患兒,中醫(yī)兒科學(xué)的新時期（中華人民共和國成立后）,1、兒科教育①20世紀(jì)50年代開始了現(xiàn)代中醫(yī)教育②70年代開始中醫(yī)兒科學(xué)碩士生教育，③80年代開始中醫(yī)兒科學(xué)博士生教育，④90年代開始在職醫(yī)師的繼續(xù)教育，培養(yǎng)了中醫(yī)兒科人才。2、兒科教材①中醫(yī)兒科學(xué)王伯岳、江育仁主編。系統(tǒng)論述了中醫(yī)兒科學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床常見病的辨證論治。②兒科醫(yī)籍輯要叢書（6冊）張奇文主編。全面整理了歷代中醫(yī)著作，選輯對兒科臨床有指導(dǎo)意義的內(nèi)容作了歸類點(diǎn)注。③中醫(yī)藥學(xué)高級叢書中醫(yī)兒科學(xué)汪受傳主編。反映了現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床進(jìn)展和科研方法，適用于中醫(yī)兒科專業(yè)研究生教學(xué)和繼續(xù)教育。,中醫(yī)兒科學(xué)的新時期（中華人民共和國成立后）,3、預(yù)防醫(yī)學(xué)①對胎黃、胎怯的預(yù)防取得了有創(chuàng)新意義的成果；②對反復(fù)呼吸道感染、哮喘、腎病的防治進(jìn)行了深入研究；③通過中藥保健藥品、食品，外用藥物的開發(fā)應(yīng)用，對增強(qiáng)體質(zhì)，保護(hù)易感兒，降低發(fā)病率，發(fā)揮了積極作用。4、臨床研究科研成果不斷涌現(xiàn)，診療水平日益提高。①流行性乙型腦炎、哮喘、肺炎喘嗽、厭食、泄瀉、癲癇、胎黃等疾病的研究不斷深入。②病毒性心肌炎、注意力缺陷多動癥、維生素D缺乏性佝僂病、腎病綜合征、新生兒硬腫癥等中西醫(yī)結(jié)合治療研究取得成果。,中醫(yī)兒科學(xué)的新時期（中華人民共和國成立后）,5、中藥研制研制一批中藥注射劑，如雙黃連、清開靈、穿琥寧、魚腥草；醒腦靜、參麥注射液等。成為小兒急重癥常用藥。6、學(xué)術(shù)團(tuán)體成立了中國中醫(yī)藥學(xué)會兒科專業(yè)委員會（1983年9月）各省、市、自治區(qū)相繼建立了中醫(yī)兒科專業(yè)委員會，促進(jìn)了中醫(yī)兒科界的團(tuán)結(jié)和學(xué)術(shù)交流、推動中醫(yī)兒科學(xué)發(fā)展，起到了積極的作用。,近現(xiàn)代名醫(yī)簡介除小圃,除小圃（18871961）上海人，近代著名兒科醫(yī)家。其學(xué)從祝味菊，用方多傷寒方；注重顧護(hù)陽氣，擅用溫藥，臨證時屢用峻劑以起沉疴，名噪一時；,近現(xiàn)代名醫(yī)簡介蒲輔周、王鵬飛等,蒲輔周（18881975）四川梓潼人，三世精醫(yī)，十五歲繼承家學(xué)，三年后獨(dú)立行醫(yī)，后懸壺成都；解放后調(diào)中醫(yī)研究院。其對內(nèi)、婦、兒科均有所長，尤其對溫病學(xué)更為精到；其用藥輕靈純正，看似平淡，卻能恰到好處，已達(dá)到了舉重若輕，爐火純青的境界。,科研展望,江育仁“脾健不在補(bǔ)而在運(yùn)”王烈“哮喘分期發(fā)作、緩解、穩(wěn)定；根苗并重”張奇文“肺脾腸相關(guān)論”“宣肺勿忘解表，清肺勿忘清腸，止咳勿忘化痰，化痰勿忘運(yùn)脾，潤肺勿忘養(yǎng)胃，標(biāo)去勿忘培本”汪受傳“胎怯從補(bǔ)腎健脾證治”變蒸、純陽、稚陰稚陽研究,,復(fù)習(xí)題1掌握中醫(yī)兒科學(xué)的基本概念。2顱囟經(jīng)意義。3掌握錢乙及萬全的學(xué)術(shù)思想及其代表作、所作貢獻(xiàn)。,學(xué)習(xí)總結(jié),春秋戰(zhàn)國扁鵲為最早小兒醫(yī)西漢淳于意下氣湯治氣鬲病，記錄了兒科最早的醫(yī)案。兒科最終形成在宋朝兒科現(xiàn)存最早專著顱囟經(jīng)提出的小兒為“純陽之體”觀點(diǎn)。兒科著名醫(yī)家“兒科之圣”錢乙小兒藥證直訣。概括小兒生理病理特點(diǎn)為“臟腑柔弱、易虛易實(shí)、易寒易熱”。辨證方面首創(chuàng)小兒五臟辨證體系。,學(xué)習(xí)總結(jié),董汲小兒斑疹備急方論是天花、麻疹類專著之始。幼幼新書南宋劉昉，整理、匯集了宋代以前的兒科學(xué)術(shù)成就，是當(dāng)時世界上內(nèi)容最完備的兒科專著。朱丹溪“陽常有余、陰常不足”，注重養(yǎng)陰認(rèn)為六味地黃丸立意極好。明代萬全提出三有余四不足陽常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛。清吳瑭小兒稚陽未充，稚陰未長,習(xí)題,1據(jù)我國古代文獻(xiàn)記載，最早有小兒醫(yī)的時期是A春秋戰(zhàn)國至兩漢B秦至兩漢C隋唐D唐朝E宋朝2我國最早記載嬰兒病的醫(yī)書是A內(nèi)經(jīng)B千金方C顱囟經(jīng)D小兒藥證直訣E諸病源候論3我國古代文獻(xiàn)記載最早的小兒醫(yī)是A巫方B巢元方C孫思邈D錢乙E扁鵲4我國什么時候?qū)π杭膊〉恼J(rèn)識和防治已有醫(yī)案記載A春秋B戰(zhàn)國C秦漢D隋唐E宋元,習(xí)題,5相傳我國第一部兒科著作是A小兒藥證直訣B小兒衛(wèi)生總微論方C顱囟經(jīng)D幼幼新書E小兒病源方論6我國最早專篇記載兒科理法方藥的著作是A小兒藥證直訣B顱囟經(jīng)C小兒用藥本草D諸病源候論E備急千金要方7首創(chuàng)小兒五臟辨證法則，并對驚風(fēng)和癲癇作出明確鑒別的醫(yī)家是A萬全B陳飛霞C王肯堂D錢乙E夏禹鑄8我國第一部論述小兒麻、痘、斑、疹的專著是A小兒痘疹方論B小兒斑疹備急方論C小兒痘疹袖金方論D博集稀痘方論E幼幼新書,習(xí)題,9小兒痘疹用溫補(bǔ)方藥的創(chuàng)始人是A錢乙B董汲C陳文中D劉錫E曾世榮10匯集宋代以前的兒科學(xué)術(shù)成就，為當(dāng)時世界上內(nèi)容最完備的兒科專著是A幼幼新書B活幼心書C活幼心法D全幼心鑒E幼科發(fā)揮11明確指出新生兒臍風(fēng)撮口與成人破傷風(fēng)是同一種疾病的蓍作是A幼幼新書B小兒衛(wèi)生總微論方C活幼心書D小兒病源方論E幼科指南12薛鎧、薛已父子所著的兒科專書是A保嬰撮要B嬰童百問C育嬰家秘D幼科要略E證治準(zhǔn)繩幼科,習(xí)題,13我國的“人痘接種法”起于A唐代B宋代C元代D明代E清代14明清兒科專著中，記載最多的病種是A鼠疫B白喉C丹痧D痧痘E霍亂15幼科鐵鏡的作者是A王肯堂B夏禹鑄C魯百嗣D陳飛霞E葉天士16麻科活人全書的作者是A徐謙B殷仲春C張琰D謝玉瓊E馬之騏,

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