兒科學(xué)第四章營養(yǎng)性疾病

1、兒科學(xué),主編 唐建華,普通高等教育國家級“十一五”規(guī)劃教材,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四章 營養(yǎng)性疾病,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良學(xué)習(xí)目標(biāo)1、說出營養(yǎng)不良的概念2、簡述營養(yǎng)不良的病因和預(yù)防措施3、能做出營養(yǎng)不良的臨床分度及病因診斷4、列出營養(yǎng)不良治療原則及常見的并發(fā)癥,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,案例,女嬰，10個月。體重不增 2 個多月?；純航齻€月來反復(fù)腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有

2、嘔吐，治療后好轉(zhuǎn)，食欲尚可，進(jìn)食即瀉，小便多，明顯消瘦，無抽搐。患兒第一胎、第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3. 5 kg，母乳喂養(yǎng)至4個月，添加牛奶及米粉,近2個月主要以米粉喂養(yǎng)，。體檢：T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，體重6kg。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；頭發(fā)稀少，干枯；雙肺呼吸音清晰。心音有力，無雜音；腹軟，腹壁皮下

3、脂肪0. 2cm。肝臟肋下2. 5 cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 5. 2×109/L、N 0. 40、L 0. 58，Hb 87g/L；大便常規(guī)：黃色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L、Cl- 9

4、6mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝兩對半：陰性。思考題1、最可能的臨床診斷是什么？2、主要由何種病因引起？3、病情繼續(xù)發(fā)展很可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,,,,,,,,,,喂養(yǎng)不當(dāng),疾病影響,需要量增加,病因,,內(nèi)容,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,,,,,

5、科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,臨床表現(xiàn),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,表4-1 3歲以下嬰幼兒營養(yǎng)不良分度標(biāo)準(zhǔn),,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,輔助檢查,胰島素樣生長因子1(IGFI)不僅反應(yīng)靈敏且受其他因素影響較小，是診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的較好指標(biāo),血漿膽固醇，各種電解質(zhì)及微量元素濃度皆可下降；生長激素

6、水平升高,血清白蛋白濃度降低是最具有特征性的改變，但其半衰期較長(19～21天)，故不能作為早期診斷指標(biāo),多種血清酶活力均下降，經(jīng)治療后可迅速恢復(fù)正常,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,,,,,,,根據(jù)臨床癥狀、體征進(jìn)行分型、分度，診后還需詳細(xì)詢問病史和進(jìn)一步檢查，以確定病因,小兒年齡,喂養(yǎng)史,體重下降,皮下脂肪減少,全身各系統(tǒng)功能紊亂,其他營養(yǎng)素缺乏,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,表4-2 5歲以下

7、營養(yǎng)不良兒童的體格測量指標(biāo)的分型和分度,,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,祛除病因,積極處理各種危及生命的并發(fā)癥,調(diào)整飲食,促進(jìn)消化改善代謝功能,治療原則,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,,,,,,,,,,,,,,,,,處理危及生命的并發(fā)癥,祛除病因,,調(diào)整飲食,促進(jìn)消化、改善代謝功能,嚴(yán)重營養(yǎng)不良常發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如腹瀉時的嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克、

8、腎功能衰竭、自發(fā)性低血糖、繼發(fā)感染及維生素A缺乏所致的眼部損害等，應(yīng)當(dāng)積極搶救,在查明病因的基礎(chǔ)上，積極治療原發(fā)病，控制感染性疾病，根治各種消耗性疾病，改進(jìn)喂養(yǎng)方法等,飲食調(diào)整原則為由少到多、由稀到綢、循序漸進(jìn),可給予胃蛋白酶、胰酶等各種消化酶以助消化，口服各種維生素和鐵劑，以糾正維生素缺乏和缺鐵性貧血。蛋白質(zhì)同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，并能增加食欲,,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,,預(yù)

9、后取決于營養(yǎng)不良的發(fā)生年齡、持續(xù)時間及其程度，其中尤以發(fā)病年齡最為重要,提倡母乳喂養(yǎng)并及時添加輔助食品；合理安排生活作息制度，糾正不良飲食習(xí)慣,按時進(jìn)行預(yù)防接種，預(yù)防各種傳染??；及時矯治先天畸形。 推廣應(yīng)用生長發(fā)育監(jiān)測圖，定期監(jiān)測體重,預(yù)后和預(yù)防,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第一節(jié) 蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良,案例分析,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四章 營養(yǎng)性疾病,第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病學(xué)習(xí)目標(biāo)1、簡述維

10、生素D的來源、代謝及生理功能2、陳述維生素D缺乏性佝僂病病因及發(fā)病機(jī)制3、區(qū)別佝僂病的活動早期,活動激期,恢復(fù)期及后遺癥期,進(jìn)行診斷分析4、具有制定佝僂病的治療方案的能力,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,案例,患兒，女孩，11 個月，因睡眠不安 2 個月就診。 患兒約 2 個月前起出現(xiàn)睡眠不安，夜間為重，經(jīng)常夜間醒來哭鬧。白天患兒煩躁、不易安慰。愛出汗，夜間為重。 既往史無特殊。 個人史：第 1 胎，第 1 產(chǎn)，足月自然分娩（4

11、月份出生），生后母乳喂養(yǎng)，按時添加輔食，未補(bǔ)充維生素 D 和鈣劑。 查體：T 36.9℃，P 120 次／分，R 35 次／分，BP 80／50mmHG，體重 9.2kg，身長 73cm?？梢娎唠鯗?，雙肺呼吸音清，心率 135 次／分，律齊，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢輕度“O”形腿。 實驗室檢查：血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高。思考題： 1、最可能的臨床診斷是什么？ 2、你能給出有效的治療方案嗎？,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教

12、育出版分社,第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,維生素D的來源、代謝及功能,,維生素D在體內(nèi)必須經(jīng)過兩次羥化作用后才能發(fā)揮生物效應(yīng)。首先在肝臟經(jīng)25—羥化酶作用生成25—羥維生素D，即25—(OH)D3，有弱活性，再到腎臟經(jīng)1—羥化酶的作用生成有很強(qiáng)生物活性的1，25—二羥維生素D，即1，25-(OH)2D3,代謝,①促進(jìn)小腸粘膜對鈣、磷的重吸收。②增加腎小管對鈣、磷的重吸收，特別是

13、磷的重吸收，提高血磷濃度，有利于骨的礦化作用。③促進(jìn)舊骨質(zhì)脫鈣，使鈣鹽溶解，增加血中鈣、磷濃度。另一方面促進(jìn)成骨細(xì)胞功能，使血液內(nèi)鈣磷沉積于骨骼，使骨骼不斷生長,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,,,,,,,,,,,圍生期維生素D不足,日光照射不足,生長速度影響,維生素D攝入不足,疾病影響,病因,,第二節(jié),第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病,,,科學(xué)出版社衛(wèi)

14、生職業(yè)教育出版分社,第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病,非特異性的精神神經(jīng)癥狀更加明顯。主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變，肌肉關(guān)節(jié)松弛,,,,恢復(fù)期,臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失,,,,后遺癥期,多見于3歲以后的小兒。無任何臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變消失，只留有不同程度的骨骼畸形,非特異性的精神神經(jīng)癥狀更加明顯。主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變，肌肉關(guān)節(jié)松弛,,,臨床表現(xiàn),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂

15、病,輔助檢查,極期：血鈣降低、血磷明顯降低、堿性磷酸酶明顯升高、鈣磷乘積＜30）、25-(OH)D3明顯降低。X線出現(xiàn)典型改變,后遺癥期：血生化正常，X線檢查正常,初期：血鈣正?；蛏缘?、血磷降低、堿性磷酸酶升高、鈣磷乘積（30-40）、25-(OH)D3降低。,恢復(fù)期：血鈣、 磷很快恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1～2月降至正常水平。治療2～3周后骨骼X線改變有所改善，逐漸恢復(fù)正常,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂

16、病,,,,,血清25-(OH)D3水平測定早期降低為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn),軟骨營養(yǎng)不良,低血磷抗生素D佝僂病,維生素D依賴性佝僂病,先天性甲狀腺功能低下,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病,一般療法,藥物治療,整形治療,治療原則,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病,,,,,,,,,,,,,,,,一般治療,藥物治療,整形治療,加強(qiáng)營養(yǎng)，及時添加含維生素D豐富的食物，堅持每日戶外活動?；純?/p>

17、衣著柔軟、寬松，避免患兒過早坐、立、行，以防畸形,治療的原則應(yīng)以口服單純維生素D制劑為主，一般劑量為每日50ug～ 100ug(2000IU～4000IU)，一個月后改預(yù)防量400IU/日。 當(dāng)重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌肉注射維生素D20萬IU～30萬IU一次，三個月后改預(yù)防量400IU／日口服,嬰兒期佝僂病骨骼畸形多數(shù)在治療過程中自行矯正，畸形嚴(yán)重者，可考慮到4歲后手術(shù)矯治,治療,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,

18、第二節(jié) 維生素D缺乏性佝僂病,,孕母應(yīng)多戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素D以及其它營養(yǎng)素的食物,妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D(800IU／日)有益于胎兒貯存充足維生素D，以滿足生后一段時間生長發(fā)育的需要,早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補(bǔ)充維生素D800IU／日，3個月后改預(yù)防量。足月兒生后2周開始補(bǔ)充維生素D400IU／日，至2歲,,預(yù)防,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四章 營養(yǎng)性疾病,第三節(jié) 維生素D缺乏性手

19、足搐搦癥學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握維生素D缺乏性手足搐搦癥的直接原因2、熟悉維生素D缺乏性手足搐搦癥的發(fā)病機(jī)制3、掌握維生素D缺乏性手足搐搦癥的臨床表現(xiàn)和急救措施4、熟悉維生素D缺乏性手足搐搦癥的診斷，了解其鑒別診斷,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,,,,,,,,,,,導(dǎo)致佝僂病的病因,維生素D治療初期或春季開始接觸日光增多,飲食中供應(yīng)不足,發(fā)熱感染

20、饑餓,甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍血鈣進(jìn)一步降低,病因,,內(nèi)容,第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥,,維生素D缺乏時，血鈣下降而甲狀旁腺不能代償性分泌物增加。血鈣繼續(xù)降低，當(dāng)總血鈣低于1．75mmol/L～1．88mmol/L(7mg/dl～7．5mg/d1)，或離子鈣低于1．0mmol/L(4mg/d1)時可引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐,,,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分

21、社,第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥,,,,手足搐搦,內(nèi)容要點內(nèi)容要點內(nèi)容要點內(nèi)容要點內(nèi)容要點內(nèi)容要點內(nèi)容要點內(nèi)容要點內(nèi)容要點內(nèi)容要點內(nèi)容要點.,,典型表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥,,,面神經(jīng)征,腓神經(jīng)征,陶瑟征,隱性體征,,臨床表現(xiàn),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,,第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥,,,,,,突發(fā)無熱驚厥，且反復(fù)發(fā)作，發(fā)作后神志清醒無神

22、經(jīng)系統(tǒng)體征，同時有佝僂病存在，總血鈣低于1.75mmol/L～1.88mmol/L，鈣離子低于1.0mmol/L，可以確診,其他無熱驚厥性疾病,低血糖、低血鎂,嬰兒痙攣癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,急性喉炎,原發(fā)性甲狀旁腺功能減退,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥,治療原則,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,控制驚厥首選地西泮，每次0.

23、1～0.3mg/kg；或苯巴比妥鈉，每次5～7mg/kg；也可用10％水合氯醛，每次40～50mg／kg，保留灌腸，必要時吸氧。也可針刺療法，喉痙攣者須立即將舌頭拉出口外，防止舌咬傷，并進(jìn)行口對口呼吸或加壓給氧，必要對作氣管插管,驚厥發(fā)作時給10％葡萄糖酸鈣5～l0ml加入10％～25％葡萄糖液10～20ml，緩慢靜脈注射(10分鐘以上)，必要時重復(fù)給藥，每日2～3次。驚厥停止后改為口服10%氯化鈣，

24、每次5～10ml（用糖水稀釋后服用），每日3次，3～5天后改為口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣,口服鈣劑同時按維生素D缺乏性佝僂病補(bǔ)充維生素D,急救處理,鈣劑治療,維生素D治療,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第三節(jié) 維生素D缺乏性手足搐搦癥,,積極防治佝僂病,注意維生素D治療初期或春季開始接觸日光增多時，以及6個月以內(nèi)嬰兒、未成熟兒與人工喂養(yǎng)兒在補(bǔ)充維生素D時同時注意補(bǔ)充鈣劑,積極防治發(fā)熱、感染、饑餓，避免組織分解釋放磷，

25、導(dǎo)致血磷升高，血鈣下降,預(yù)防,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四節(jié) 小兒肥胖癥,,,,,,,,2、熟悉小兒肥胖癥的臨床表現(xiàn),1、熟悉小兒肥胖癥的病因,4、掌握小兒肥胖癥的治療原則,4、掌握小兒肥胖癥的預(yù)防措施,3、了解小兒肥胖癥的診斷，,3、了解小兒肥胖癥的鑒別診斷,,,,,,,,,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四節(jié) 小兒肥胖癥,案例4-4 患兒，男，6歲。因肥胖來醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。

26、患兒早產(chǎn)1周，出生體重2.8kg，生后混合喂養(yǎng)，3個半月就開始添加輔食，孩子食欲很好，5個月時以能吃面條，6個月時體重達(dá)到8.6kg，1歲時體重為14kg。患兒平時每頓飯都離不開葷食，食欲旺盛，喜歡吃甜食和高脂肪食物。家族史：父母均為公司職員，父親體重超重。體格檢查：患兒體重32kg，身高116cm，皮下脂肪豐滿，但分布均勻，顯得體態(tài)臃腫、動作笨拙。心肺檢查無異常發(fā)現(xiàn)。腹軟，肝肋下未及，陰莖短小。實驗室檢查：三酰甘油1.10mmol/L

27、，膽固醇4.9mmol/L。思考題： 1、寫出最可能的臨床診斷及診斷依據(jù)。 2、該患兒應(yīng)監(jiān)測哪些指標(biāo)？為該患兒制定治療方案。,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四節(jié) 小兒肥胖癥,,病因,,,,,,長期能量攝人過多,,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四節(jié) 小兒肥胖癥,,人體脂肪細(xì)胞數(shù)量的增多主要在出生前3個月、生后第一年和11～13歲三個階段，若肥胖發(fā)生在這三個時期，即可引起脂肪細(xì)胞數(shù)目增多性肥胖，治療較困難且易復(fù)發(fā)

28、；而不在此脂肪細(xì)胞增殖時期發(fā)生的肥胖，脂肪細(xì)胞體積增大而數(shù)目正常，治療較易奏效且不易復(fù)發(fā),,,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四節(jié) 小兒肥胖癥,臨床表現(xiàn),科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四節(jié) 小兒肥胖癥,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四節(jié) 小兒肥胖癥,小兒體重為同性別、同身高參照人群均值10％～19％者為超重；超過20％以上者便可診斷為肥胖癥；20％～29％者為輕度肥胖；30％～49％者為中度肥胖；超過50％者為重度肥

29、胖,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四節(jié) 小兒肥胖癥,經(jīng)常給予鼓勵，增強(qiáng)患兒減肥成功的信心，改變其孤僻、自卑心理,鼓勵和選擇患兒喜歡和有效易于堅持的運動，如晨間跑步、散步、做操、跳繩、游泳等，每天堅持至少運動30分鐘，活動量以運動后輕松愉快、不感到疲勞為原則,選擇低脂肪、低碳水化合物和高蛋白食物。應(yīng)鼓勵患兒多吃體積大而熱能低的蔬菜類食品，使患兒產(chǎn)生飽腹感，其纖維還可減少糖類的吸收和胰島素的分泌，并能阻止

30、膽鹽的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽固醇排泄，且有一定的通便作用,控制飲食、行為矯治,增加運動,心理療法,治療,科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社,第四節(jié) 小兒肥胖癥,,預(yù)防措施對于年齡較小的兒童效果更為明顯，目前認(rèn)為學(xué)齡前是預(yù)防幼兒單純性肥胖的一個關(guān)鍵時期。,孕婦在妊娠后期要適當(dāng)減少攝人脂肪類食物，防止胎兒體重增加過重；從嬰幼兒開始，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，積極參加戶外運動；,定期監(jiān)測生長發(fā)育情況，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，防止小兒發(fā)生肥胖癥。,預(yù)防,www