第四章胰腺疾病

1、1第四章胰腺疾病第一節(jié)急性胰腺炎大綱要求（1）病因和發(fā)病機(jī)制（2）病理改變（3）臨床表現(xiàn)（4）主要全身并發(fā)癥及局部并發(fā)癥（5）輔助檢查（6）診斷與鑒別診斷（7）內(nèi)科治療（8）外科治療的適應(yīng)證、治療（一）病因和發(fā)病機(jī)制A.病因1.膽道疾?。耗懯Y、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最常見。急性胰腺炎病因1——膽道疾病（共同通道學(xué)說TANG）解剖上大約70%～80%的膽總管與胰管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部。膽系結(jié)石

2、在排出過程中一旦嵌頓在壺腹部，將會導(dǎo)致上行膽管炎與急性胰腺炎發(fā)生。2.大量飲酒和暴飲暴食：①乙醇刺激0ddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增加，胰液排出受阻；②通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；③長期酒癖者胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。急性胰腺炎病因2——大量飲酒和暴飲暴食3.其他：胰管阻塞、內(nèi)分泌與代謝障礙、手術(shù)與創(chuàng)傷、藥物、感染等。B.發(fā)病機(jī)制——胰腺自身消化

3、理論。1.胰腺分泌的生理過程（1）分泌兩種消化酶：①有生物活性的酶：如脂肪酶、淀粉酶和核糖核酸酶等；②無活性的酶（以前體或酶原形式存在）：如胰蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、糜蛋白酶原等。（2）胰腺生理性防御屏障：（3）胰液正常消化作用的發(fā)揮：①胰液進(jìn)入十二指腸，在腸激酶作用下，胰蛋白酶原胰蛋白酶；②在胰蛋白酶作用下各種無活性的胰消化酶原消化酶，對食物進(jìn)行消化。2.急性胰腺炎與自身消化理論相關(guān)的機(jī)制（1）各種病因?qū)е乱认傧倥輧?nèi)無活性的

4、酶原激活，發(fā)生胰腺自身消化的連鎖反應(yīng)；（2）胰腺導(dǎo)管通透性增加，使有生物活性的胰酶滲入胰腺組織，加重胰腺炎癥。急性胰腺炎發(fā)病中主要的4種活化酶（TANG，改良版）消化酶過程結(jié)果磷脂酶A2分解細(xì)胞膜的磷脂，產(chǎn)生溶血腦磷脂和溶血磷脂酰膽堿（細(xì)胞毒作用）胰實(shí)質(zhì)凝固性壞死、溶血及脂肪組織壞死激肽釋放酶使激肽酶原變?yōu)榫徏る暮鸵燃る?，使血管舒張和通透性增加休克和水腫彈性蛋白酶溶解血管彈性纖維血栓形成和出血脂肪酶胰腺及周圍組織脂肪壞死和液化3伴麻痹性

5、腸梗阻：可有明顯腹脹，腹水血性，淀粉酶明顯升高。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音（），并發(fā)膿腫時可觸及有明顯壓痛的腫塊。重癥胰腺炎的兩個特殊體征：①GreyTurner征：因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍(lán)色；②Cullen征：臍周皮膚青紫，機(jī)制同GreyTurner征。（四）主要全身并發(fā)癥（8）及局部并發(fā)癥（2）胰腺炎并發(fā)癥表現(xiàn)全身1.急性呼吸窘迫綜合征突起發(fā)作、進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺等，常規(guī)氧

6、療不能緩解。2.急性腎衰竭少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高。3.心血管系統(tǒng)心力衰竭、心包積液和心律失常。4.消化道出血上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍或黏膜糜爛所致；下消化道出血：胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致。5.胰性腦病精神異常（幻覺、幻想、躁狂狀態(tài)）和定向力障礙等。6.膿毒血癥和真菌感染早期以G桿菌感染為主，后期常為混合菌感染；膿毒血癥往往與胰腺膿腫同時存在；真菌感染（原因：嚴(yán)重患者機(jī)體抵抗力極低，加上大量長期使用抗生素導(dǎo)致）。7.高血糖暫

7、時性高血糖8.慢性胰腺炎局部1.胰腺膿腫起病2～3周后形成，表現(xiàn)為腹痛、高熱、上腹腫塊和中毒癥狀。2.假性囊腫起病3～4周形成，由于胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或周圍包裹所致。多位于胰腺體尾部，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。囊腫穿破可致胰源性腹水。（五）輔助檢查1.淀粉酶：（1）血清（胰）淀粉酶：起病后6～l2小時開始升高，24小時達(dá)高峰，48小時開始下降，持續(xù)3～5天。超過正常值3倍以上可確診。兩點(diǎn)注意：①淀粉酶的高低不反映病情輕重——

8、重癥可正?；虻陀谡?。②淀粉酶增高不一定是胰腺炎——其他急腹癥如膽石癥、消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過正常值2倍。（2）尿淀粉酶：升高較晚發(fā)病后12～14小時開始升高，持續(xù)1～2周下降緩慢。水平可受患者尿量的影響。（3）腹水及胸水淀粉酶：明顯增高。2.血清脂肪酶：起病24～72小時后開始上升，持續(xù)7～10天對就診較晚的患者有診斷價值，特異性也較高3.生化——提示預(yù)后不良的2個指標(biāo)。血糖升高：暫時性。持