抗生素使用知情同意書

1、抗生素使用知情同意書患者姓名 性別 年齡 床位號 住院號抗菌藥物名稱：尊敬的患者：由于您或您的家屬病情所在，需要進(jìn)行全身抗生素治療。但抗生素藥物在預(yù)防感染（抗炎）的同時，對人體正常細(xì)胞、組織和器官也有一定的毒副作用。因此，雖然我們嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《藥典》等有關(guān)要求實施全身抗生素治療同時病人可能發(fā)生的不良反應(yīng)如下：一、毒性作用 是

2、抗菌藥物應(yīng)用過程中最為常見的反應(yīng)，主要表現(xiàn)在神經(jīng)、造血、腎臟、肝臟、胃腸道系統(tǒng)和局部等方面：1、 神經(jīng)系統(tǒng)：抗菌藥物對抗菌藥物的影響是多方面的，可引起中樞系統(tǒng)和周圍神經(jīng)的損害，有神經(jīng)癥狀、 亦有精神病樣發(fā)作。2、 造血系統(tǒng)：抗菌藥物對造血系統(tǒng)的毒性作用有紅細(xì)胞生成抑制所致的貧血，再生障礙性貧血，溶血性貧血等。3、 腎臟：藥物通過腎臟代謝或與水分重吸收，在腎小管組織血藥濃度增加，易造成腎臟藥物損害，如出現(xiàn)腎功能衰竭、血尿等。4、 肝臟

3、：抗菌藥物對肝臟的損害可通過直接的毒性作用和過敏反應(yīng)而造成。病變可呈現(xiàn)膽汁淤積性和肝細(xì)胞變性、壞死。5、 胃腸道：多種抗菌藥物口服后可致惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等。主要由于藥物對消化系統(tǒng)刺激所致。也可以引起腸道菌群失調(diào)。6、 局部反應(yīng)：抗菌藥物肌注、靜注、靜點(diǎn)時可引起局部疼痛，血栓性靜脈炎等。7、 孕婦和哺乳期：早孕期間使用抗生素可導(dǎo)致胎兒畸形，哺乳期可導(dǎo)致嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、腎臟、肝臟、胃腸道損害。二、過敏反應(yīng) 易引起過敏反應(yīng)

4、或過敏性休克的藥物主要有青霉素類、氨基糖類、四環(huán)素類、氯霉素、潔霉素、磺胺類、頭孢菌素類等。三、二重感染（菌群失調(diào)） 正常情況下，人體內(nèi)菌群相互拮抗制約下處于平衡狀態(tài)。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后、敏感細(xì)菌被抑制而未被抑制細(xì)菌乘機(jī)繁殖，在機(jī)體防御機(jī)能低下時可引起二重感染。四、產(chǎn)生耐藥 目前國內(nèi)金黃色葡萄球菌對青霉素 G 耐藥率可達(dá) 80﹪-90﹪，傷寒桿菌對氯霉素耐藥可達(dá)90﹪以上，革蘭氏陰性桿菌對鏈霉素、慶大霉素耐藥率可達(dá) 75﹪以上。

5、醫(yī)師已向我或我的家屬（委托人）明確告知，我方已充分理解使用抗生素的必要性以及存在上述可能產(chǎn)生后果，自愿與醫(yī)師合作，治療原發(fā)病及出現(xiàn)的不良反應(yīng)?；颊呋虼砣艘庖姡夯颊呋虼砣撕灻?醫(yī)師簽名：年 月 日 年 月 日限制性抗菌藥物使用審批申請藥品名稱：主治醫(yī)師審簽：

6、 醫(yī)師簽名：年 月 日 年 月 日特殊抗菌藥物使用審批申請藥品名稱：副主任醫(yī)師審簽： 感染科醫(yī)師審簽： 醫(yī)師簽名：年 月 日 年

7、月 日抗生素使用知情同意書患者姓名 性別 年齡 床位號 住院號抗菌藥物名稱：尊敬的患者：由于您或您的家屬病情所在，需要進(jìn)行全身抗生素治療。但抗生素藥物在預(yù)防感染（抗炎）的同時，對人體正常細(xì)胞、組織和器官也有一定的毒副作用。因此，雖然我們嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《藥典》等有關(guān)要求實施全身抗生素治療同時病人可能發(fā)生的不良反應(yīng)如下：一、毒性作

8、用 是抗菌藥物應(yīng)用過程中最為常見的反應(yīng)，主要表現(xiàn)在神經(jīng)、造血、腎臟、肝臟、胃腸道系統(tǒng)和局部等方面：1、 神經(jīng)系統(tǒng)：抗菌藥物對抗菌藥物的影響是多方面的，可引起中樞系統(tǒng)和周圍神經(jīng)的損害，有神經(jīng)癥狀、 亦有精神病樣發(fā)作。2、 造血系統(tǒng)：抗菌藥物對造血系統(tǒng)的毒性作用有紅細(xì)胞生成抑制所致的貧血，再生障礙性貧血，溶血性貧血等。3、 腎臟：藥物通過腎臟代謝或與水分重吸收，在腎小管組織血藥濃度增加，易造成腎臟藥物損害，如出現(xiàn)腎功能衰竭、血尿等。4

9、、 肝臟：抗菌藥物對肝臟的損害可通過直接的毒性作用和過敏反應(yīng)而造成。病變可呈現(xiàn)膽汁淤積性和肝細(xì)胞變性、壞死。5、 胃腸道：多種抗菌藥物口服后可致惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等。主要由于藥物對消化系統(tǒng)刺激所致。也可以引起腸道菌群失調(diào)。6、 局部反應(yīng)：抗菌藥物肌注、靜注、靜點(diǎn)時可引起局部疼痛，血栓性靜脈炎等。7、 孕婦和哺乳期：早孕期間使用抗生素可導(dǎo)致胎兒畸形，哺乳期可導(dǎo)致嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、腎臟、肝臟、胃腸道損害。二、過敏反應(yīng) 易引起

10、過敏反應(yīng)或過敏性休克的藥物主要有青霉素類、氨基糖類、四環(huán)素類、氯霉素、潔霉素、磺胺類、頭孢菌素類等。三、二重感染（菌群失調(diào)） 正常情況下，人體內(nèi)菌群相互拮抗制約下處于平衡狀態(tài)。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后、敏感細(xì)菌被抑制而未被抑制細(xì)菌乘機(jī)繁殖，在機(jī)體防御機(jī)能低下時可引起二重感染。四、產(chǎn)生耐藥 目前國內(nèi)金黃色葡萄球菌對青霉素 G 耐藥率可達(dá) 80﹪-90﹪，傷寒桿菌對氯霉素耐藥可達(dá)90﹪以上，革蘭氏陰性桿菌對鏈霉素、慶大霉素耐藥率可達(dá) 75

11、﹪以上。醫(yī)師已向我或我的家屬（委托人）明確告知，我方已充分理解使用抗生素的必要性以及存在上述可能產(chǎn)生后果，自愿與醫(yī)師合作，治療原發(fā)病及出現(xiàn)的不良反應(yīng)?；颊呋虼砣艘庖姡夯颊呋虼砣撕灻?醫(yī)師簽名：年 月 日 年 月 日限制性抗菌藥物使用審批申請藥品名稱：主治醫(yī)師審簽：

12、 醫(yī)師簽名：年 月 日 年 月 日特殊抗菌藥物使用審批申請藥品名稱：副主任醫(yī)師審簽： 感染科醫(yī)師審簽： 醫(yī)師簽名：年 月 日