口腔活動(dòng)義齒修復(fù)治療知情同意書

1、口腔活動(dòng)義齒修復(fù)治療知情同意書 口腔活動(dòng)義齒修復(fù)治療知情同意書患者 性別 年齡 電話隨著材料的改進(jìn)，目前義齒修復(fù)的種類多，價(jià)格、性能各不相同，請(qǐng)您在接受治療前詳細(xì)咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不必要的資金損失。一、可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二~四次就診才能戴上，戴入后還要復(fù)診調(diào)改可正常使用?；顒?dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者

2、口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過于敏感等都會(huì)降低使用效果。二、可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長(zhǎng)的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。三、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有時(shí)發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)耐心練習(xí) 1~2 周

3、即可改善，可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。四、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習(xí)，不要用力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時(shí)，應(yīng)時(shí)及將折斷的部分帶來復(fù)診修理。正常使用情況下，一年內(nèi)免收修理費(fèi)。初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點(diǎn)。五、初戴義齒后，可能出現(xiàn)黏膜壓痛、破潰等不適時(shí)，請(qǐng)取下放在冷水中，及時(shí)復(fù)診，復(fù)診前 2~3小時(shí)戴上義齒，以便找到痛點(diǎn)，有利于

4、修改。六、可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康，清洗時(shí)小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間睡眠不宜戴用假牙?；顒?dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受較大外力造成的變形或折斷。七、可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)?；顒?dòng)假牙長(zhǎng)時(shí)間使用后固位力可能降低，有時(shí)會(huì)對(duì)基牙

5、造成影響（如松動(dòng)、齲壞） ，需及時(shí)復(fù)診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽，切勿自行調(diào)改。如因拔牙、手術(shù)等因素致原義齒需修理或重做，費(fèi)用自理。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)橋修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸造成生命危險(xiǎn)。八、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學(xué)研究及學(xué)術(shù)

6、交流。我證實(shí)我已閱讀或聽到這些內(nèi)容，明白可能出現(xiàn)的問題，同意進(jìn)行修復(fù)治療。本人在閱讀理解中文方面無困難。基托材料： 義齒材料：費(fèi)用共計(jì)費(fèi)用在修復(fù)體完成后恕不退賠。請(qǐng)考慮后簽字。患者簽名（蓋章）：醫(yī)生簽名：日期： 年 月 日口腔活動(dòng)義齒修復(fù)治療知情同意書 口腔活動(dòng)義齒修復(fù)治療知情同意書患者 性別 年齡 電

7、話隨著材料的改進(jìn)，目前義齒修復(fù)的種類多，價(jià)格、性能各不相同，請(qǐng)您在接受治療前詳細(xì)咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不必要的資金損失。一、可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二~四次就診才能戴上，戴入后還要復(fù)診調(diào)改可正常使用?；顒?dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過于敏感等都會(huì)降低使用效果。二、可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過于松動(dòng)

8、的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長(zhǎng)的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。三、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有時(shí)發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)耐心練習(xí) 1~2 周即可改善，可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。四、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習(xí)，不要用力過大，以防義

9、齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時(shí)，應(yīng)時(shí)及將折斷的部分帶來復(fù)診修理。正常使用情況下，一年內(nèi)免收修理費(fèi)。初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點(diǎn)。五、初戴義齒后，可能出現(xiàn)黏膜壓痛、破潰等不適時(shí)，請(qǐng)取下放在冷水中，及時(shí)復(fù)診，復(fù)診前 2~3小時(shí)戴上義齒，以便找到痛點(diǎn)，有利于修改。六、可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康，清洗時(shí)小心防止滑脫造成摔壞、遺失。

10、夜間睡眠不宜戴用假牙?；顒?dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受較大外力造成的變形或折斷。七、可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)?；顒?dòng)假牙長(zhǎng)時(shí)間使用后固位力可能降低，有時(shí)會(huì)對(duì)基牙造成影響（如松動(dòng)、齲壞） ，需及時(shí)復(fù)診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽，切勿自行調(diào)改。如因拔牙、手術(shù)等因素致原義齒需修理或重做，費(fèi)用自理。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)橋修

11、復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸造成生命危險(xiǎn)。八、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學(xué)研究及學(xué)術(shù)交流。我證實(shí)我已閱讀或聽到這些內(nèi)容，明白可能出現(xiàn)的問題，同意進(jìn)行修復(fù)治療。本人在閱讀理解中文方面無困難?；胁牧希?義齒