嬰幼兒、妊娠期女性x線檢查知情同意書

1、XXXX 醫(yī)院嬰幼兒、妊娠期女性 X 線檢查知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 送檢科室： 送檢醫(yī)生： 檢查項目 尊敬的患者及家屬： 因患者病情需要，經(jīng)醫(yī)生綜合判斷需進行 X 線檢查，現(xiàn)將 X 線檢查風(fēng)險告知如下： 一、X 線是一種肉眼看不見的電磁波，對物體具有一定的穿透性。X 射線影像診斷正是利用 X 射線的穿透、差別吸收、感光作用等性質(zhì)取得人體內(nèi)器

2、官與組織的影像信息以診斷疾病的技術(shù)，包括 X 線拍片、X 線透視、乳腺 X 線攝影、骨密 X 光檢查、CT 檢查等。 二、由于電磁波具有電離輻射作用，一定量的電離輻射作用于人體可引起機體的病理反應(yīng)， 甚至造成輻射損傷，引起損傷與 X 射線劑量相關(guān)，對人體高度敏感的組織和器官（如淋巴組織、胸腺、骨髓組織、胚胎組織、性腺等）損害影響更明顯。 三、胎兒、嬰幼兒處于組織器官生長的旺盛期，對 X 線照射更加敏感，嬰幼兒、妊娠期女性 X 線檢查可

3、能導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)率增高、畸胎發(fā)生率升高、嬰兒先天性缺陷，特別是大腦缺陷、生長受阻、智力低下、白血病、嬰兒死亡等不良現(xiàn)象。四、由于目前對電離輻射遠(yuǎn)期效應(yīng)及遺傳效應(yīng)認(rèn)知有限，可能還存在遠(yuǎn)期損害及遺傳影響。 五、相關(guān)法律法規(guī)要求：《醫(yī)用 X 射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護標(biāo)準(zhǔn)》 16348-2010 GB8.1 對育齡婦女進行腹部或骨盆部位的 X 線檢查時，應(yīng)首先問明是否已經(jīng)懷孕，了解月 經(jīng)情況。檢查宜限制在月經(jīng)來潮后的 10 天內(nèi)進行。對月經(jīng)過

4、期的婦女，除確有證據(jù)表明沒有懷孕的以外，均應(yīng)當(dāng)作孕婦看待。8.3 帶節(jié)育器(簡稱帶環(huán))的婦女，在有出血、感染、腰痛等異常情況或懷疑節(jié)育器脫落時，應(yīng)首先進行婦科、超聲波檢查。在上述檢查不能確診時，方可進行 X 射線檢查并采用盆腔 X 射線平片檢查。嚴(yán)格控制對帶環(huán)婦女進行 X 射線透環(huán)檢查的頻率。禁止使用攜帶式小型 X 射線機應(yīng)用于計劃生育透環(huán)工作。 8.4 對年輕婦女特別是 20 歲以下的婦女，更應(yīng)慎重使用乳腺 X 射線

5、檢查。9.2 嚴(yán)格控制對孕婦進行腹部 X 射線檢查，以減少胚胎、胎兒的受照危害。孕婦分娩前，不應(yīng)進行常規(guī)的胸部 X 射線檢查。 9.3 婦女妊娠早期，特別是在妊娠 8 周一 15 周時，非急需不應(yīng)實施腹部尤其是骨盆部位的 X射線檢查。原則上不對孕婦進行 X 射線骨盆測量檢查，如確實需要也應(yīng)限制在妊娠末三個月內(nèi)進 行，并在醫(yī)囑單上記錄申請此項檢查的特殊理由，經(jīng)有資格的放射科專家認(rèn)同后可實施。4 9.婦女懷孕期間不宜進行乳腺 X 射線檢查。

6、 患者（患者委托代理人、患者家屬）聽取醫(yī)師所做詳細(xì)說明和解釋，并認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容、 詢問有關(guān)事項后，經(jīng)慎重考慮，表示完全理解本檢查方案和風(fēng)險，愿意承擔(dān)各項風(fēng)險帶來的后果，并配合醫(yī)護人員共同完成檢查。 否同意檢查，同意 不同意（在選項上劃“√” ） 簽字為證。 患者（患者委托代理人、患者家屬）簽名： 關(guān)系：患者之 醫(yī)生簽名： 日期________