執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科第八章 妊娠合并內科疾病 第三節(jié) 內分泌系統(tǒng)疾病

1、第三節(jié)內分泌系統(tǒng)疾病胎盤和胎兒腎上腺具有分泌激素及酶的功能，其中一些激素可干擾母體的內分泌系統(tǒng)，引起母體內分泌紊亂或加重原有的內分泌疾病。母體內分泌疾病也可影響胎兒的生長發(fā)育、嚴重時可致胎死宮內。常見的有糖尿病與甲狀腺功能亢進。一、糖尿病妊娠期間的糖尿病包括兩種情況：一種妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱為糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，又稱妊娠期糖尿?。╣esta*ional diabetes melli tus.G

2、DM） 。糖尿病孕婦中 80％以上為 GDM.GDM 的發(fā)生率因種族和地區(qū)差異較大，近些年有發(fā)病率增高趨勢，我國 1997 年報道為 2.9％。大多數(shù) GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常能恢復正常，但將來患糖尿病的機會增加。孕婦糖尿病的臨床經(jīng)過復雜，對母兒均有較大危害，應引起重視。妊娠對糖尿病的影響妊娠后，母體糖代謝的主要變化是葡萄糖需要量增加、胰島素抵抗和分泌相對不足。妊娠期糖代謝的復雜變化使無糖尿病者發(fā)生 GDM、隱性糖尿病呈顯性或原有糖尿病

3、的患者病情加重。1.葡萄糖需要量增加胎兒能量的主要來源是通過胎盤從母體獲取葡萄糖；妊娠時母體適應性改變，如雌、孕激素增加母體對葡萄糖的利用、腎血流量及腎小球濾過率增加，而腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，都可使孕婦空腹血糖比非孕時偏低。在妊娠早期，由于妊娠反應、進食減少，嚴重者甚至導致饑餓性酮癥酸中毒、或低血糖昏迷等。2.胰島素抵抗和分秘相對不足胎盤合成的胎盤生乳素、雌激素、孕激素、胎盤胰島素酶以及母體腎上腺皮質激素都具有拮抗胰島素的功

4、能，使孕婦體內組織對胰島素的敏感性下降。妊娠期胰腺功能亢進，特別表現(xiàn)為胰腺 B 細胞功能亢進，增加胰島素分泌，維持體內糖代謝。這種作用隨孕期進展而增加。應用胰島素治療的孕婦如果未及時調整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖異常。產(chǎn)后隨胎盤排出體外，胎盤所分泌的抗胰島素物質迅速消失，胰島素用量應立即減少。醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理糖尿病對妊娠的影響取決于血糖量、血糖控制情況、糖尿病的嚴重程度及有無并發(fā)癥。1.對孕婦的影響（1）孕早期自然流產(chǎn)發(fā)生率

5、增加，達 l 5％～30％。多見于血糖未及時控制的患者。高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，所以糖尿病婦女宜在血糖控制正常后再懷孕。（2）易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，為正常婦女的 3～5 倍。糖尿病患者可導致血管廣泛病變，使小血管內皮細胞增厚及管腔變窄，組織供血不足。尤其糖尿病并發(fā)腎病變時，妊娠期高血壓病的發(fā)生率高達 50％以上。糖尿病一旦并發(fā)妊娠期高血壓，病情極復雜，臨床較難控制。對母兒極為不利。（3）糖尿病患者抵抗力下降，易合并感染，以泌尿

6、系感染最常見。（4）羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多 l0 倍。其發(fā)生與胎兒畸形無關，原因不明，可能與胎兒高血糖，高滲性利尿致胎尿排出增多有關， （5）困巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)的幾率高。產(chǎn)程長易發(fā)生產(chǎn)后出血?；颊咄ǔo癥狀，而糖尿病對母：JL 危害較大，故所有孕 24～28 周的孕婦均應做糖篩查試驗。（2）糖篩查試驗：隨意口服 509 葡萄糖，l 小時后測靜脈血糖值。血糖值≥7.8mmol／L 為糖篩查異常。應進一

7、步行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） ，明確 GDM 的診斷。（3）OGTT：目前國外采用 759 或 1009 的 OGTT，我國多采用 759.孕期采用的診斷標準尚未統(tǒng)一，國內較多醫(yī)院多借鑒國外的診斷標準：空腹 l2 小時后，l3 服葡萄糖 759，測空腹血糖及服糖后 1 小時、2 小時、3 小時 4 個點血糖。正常值分別為 5.6、10.3、8.6、6.7mmol／L.其中有 2 項或 2 項以上超過正常值，可診斷為 GDM. 2.

8、糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前糖尿病已確診者孕期診斷容易。若孕前從未做過血糖檢查，但孕前或孕早期有多飲、多食、多尿，孕期體重不增或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及 OGTT 異常，可考慮糖尿病合并妊娠。妊娠合并糖尿病的分期 目前采用 l994 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合會（ACOG）推薦的分類，其中辟 H 分類按照普遍使用 White 分類法。根據(jù)糖尿病的發(fā)病年齡、病程、是否存在血管合并癥，以及器官受累等情況進行分期，有助于估計病情的嚴

9、重程度及預后。A 級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。B 級：顯性糖尿病，20 歲以后發(fā)病，病程小于 l0 年，無血管病變。第八章妊娠合并內科疾病 1 35 C 級：發(fā)病年齡在 l0～19 歲，或病程達 l0～19 年，無血管病變。D 級：l0 歲以前發(fā)病，或病程≥20 年，或者合并單純性視網(wǎng)膜病。F 級：糖尿病性腎病。R 級：有增生性視網(wǎng)膜病變。H 級：糖尿病性心臟病。此外，國內外學者還比較認同的是僅以母體代謝控制是否良好以及是否有

10、糖尿病血管病變這單一的標準進行分類更好，視此為改良的 White 分類標準，它將 GDM 分為 A.與 Az兩級：A.級：空腹血糖（FBG）<5.8mmoi／[.，經(jīng)飲食控制，餐后 2 小時血糖<6.7mmol／L.這一級 GDM 母兒合并癥較低，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復正常。A.級：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG≥5.8mmol／L，餐后 2 小時血糖≥6.7mmol／L，妊娠期需加用胰島素控制血糖。A 吧級 GDM 母兒合并癥的發(fā)生率