第十章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

1、第十章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,制作人：崔茂香,滄州醫(yī)專病理教研室,學(xué)習(xí)綱要1.掌握非毒性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腫的病理變化2.熟悉非毒性甲狀腺腫的病因和發(fā)病機(jī)制3.了解甲狀腺炎的病因及病理變化4.了解糖尿病的分型、病因、發(fā)病機(jī)制及病變特點(diǎn),內(nèi)分泌系統(tǒng)包括內(nèi)分泌腺和散在于各系統(tǒng)或組織的內(nèi)分泌細(xì)胞。內(nèi)分泌腺主要包括垂體、甲狀腺及胰島等。當(dāng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的組織和細(xì)胞發(fā)生增生、炎癥或腫瘤時(shí)，可引起激素分泌增多或減少，導(dǎo)致功能的亢進(jìn)或低下

2、，使相應(yīng)靶器官出現(xiàn)增生、肥大或萎縮，稱內(nèi)分泌疾病。本章主要介紹甲狀腺疾病和糖尿病。,內(nèi)分泌系統(tǒng),獨(dú)立的內(nèi)分泌腺（甲狀腺、垂體等）,內(nèi)分泌組織（胰島等）,散在的內(nèi)分泌細(xì)胞（APUD 細(xì)胞）,,攝取胺前體脫羧細(xì)胞（嗜銀細(xì)胞）,,分泌激素,內(nèi)分泌器官病變（炎癥、腫瘤、等）,相應(yīng)靶器官增生肥大或萎縮,內(nèi)分泌激素,,,,,調(diào)控,,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,第一節(jié) 甲狀腺疾病,一、甲狀腺腫甲狀腺腫（goiter）是由于體內(nèi)缺碘或某些致甲狀腺腫因子引

3、起的甲狀腺非腫瘤性增生、腫大的一類疾病。根據(jù)有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)，可將甲狀腺腫分為非毒性甲狀腺腫和毒性甲狀腺腫。,（一）非毒性甲狀腺腫非毒性甲狀腺腫（nontoxic goiter）是由于缺碘使甲狀腺素分泌減少，促甲狀腺激素（TSH）分泌過(guò)多，甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內(nèi)膠質(zhì)堆積而使甲狀腺腫大。因不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，故又稱單純性甲狀腺腫。根據(jù)流行病學(xué)可分為地方性和散發(fā)性兩種，地方性甲狀腺腫多見于我國(guó)遠(yuǎn)離海岸的山區(qū)或半山區(qū)，如云南、貴

4、州、山西、陜西、寧夏等地；散發(fā)性甲狀腺腫見于全國(guó)各地，女性多于男性。一般無(wú)臨床癥狀，后期部分病人可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難或聲音嘶啞等壓迫癥狀。,1．病因和發(fā)病機(jī)制（1）缺碘：缺碘是引起甲狀腺腫的主要原因。地方性甲狀腺腫是由于水、土壤和食物中缺碘，散發(fā)性甲狀腺腫多見于青春期、妊娠和哺乳期，由于對(duì)碘的需求量增加而相對(duì)缺碘。由于水、土壤和食物中缺碘，碘攝入不足，導(dǎo)致甲狀腺素合成減少，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制，使垂體促甲狀腺素分泌增多，促使甲狀腺

5、濾泡上皮持續(xù)增生并合成大量甲狀腺球蛋白，而由于缺碘，合成的甲狀腺球蛋白不能充分碘化，致使大量膠樣物質(zhì)堆積在濾泡腔中，使濾泡擴(kuò)張，甲狀腺體積因而增大，形成甲狀腺腫。,（2）致甲狀腺腫因子的作用：①水中大量鈣和氟可引起甲狀腺腫，因其既可影響腸道碘的吸收，又可使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜的鈣離子增多，進(jìn)而抑制甲狀腺素的分泌，從而引起甲狀腺腫；②硫氫酸鹽、過(guò)氯酸鹽等可妨礙碘向甲狀腺聚集，進(jìn)而影響甲狀腺素的合成；③長(zhǎng)期大量食用某些食物如卷心菜、木薯、菜

6、花、大頭菜等可引起甲狀腺腫，如卷心菜中的有機(jī)氰化物可影響碘化物的氧化，使甲狀腺素合成受到影響，繼而引起甲狀腺代償性增大，木薯中含有氰化物，食后產(chǎn)生硫氰酸鹽，阻止甲狀腺攝取碘；④久服某些藥物如對(duì)氨水楊酸、保泰松、磺胺及硫脲類藥物等，能妨礙甲狀腺激素的合成和釋放，結(jié)果導(dǎo)致血中甲狀腺素減少，引起甲狀腺腫大。,（3）其它因素：①高碘：常年飲用含高碘的水，因碘攝入過(guò)多，過(guò)氧化酶的功能基團(tuán)過(guò)多的被占用，影響了酪氨酸氧化，因而碘的有機(jī)化過(guò)程受阻，甲

7、狀腺呈代償性腫大。②遺傳：家族性甲狀腺腫的原因是激素合成中的有關(guān)酶的遺傳性缺乏，如能使碘化物氧化為碘的過(guò)氧化酶，能使單碘酪氨酸進(jìn)一步縮合的酶等，從而影響了甲狀腺素的合成，造成甲狀腺增生、腫大。,2．病理變化（1）增生期 又稱彌漫性增生性甲狀腺腫（diffuse hyperplastic goiter）。肉眼觀 甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性中度增大，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)。鏡下觀 甲狀腺濾泡上皮增生呈立方或低柱狀，伴新生的小濾泡形成，濾

8、泡內(nèi)膠質(zhì)含量少，間質(zhì)充血。（2）膠質(zhì)儲(chǔ)積期 又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫（diffuse colloid goiter）。由于長(zhǎng)期缺碘，濾泡上皮持續(xù)增生，合成的大量甲狀腺球蛋白不能碘化而以膠質(zhì)堆積在濾泡腔內(nèi)，使甲狀腺進(jìn)一步腫大。肉眼觀 甲狀腺?gòu)浡浴?duì)稱性顯著增大，重達(dá)200～300g，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)，切面棕褐色，半透明膠凍狀。鏡下觀 部分濾泡增生，部分濾泡擴(kuò)張，腔內(nèi)充滿大量濃稠膠質(zhì)，上皮因受壓而變扁平。,膠樣甲狀腺腫（大

9、體）,膠樣甲狀腺腫,非毒性甲狀腺腫,（3）結(jié)節(jié)期 又稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter）。本病后期，由于甲狀腺內(nèi)不同部位濾泡上皮增生與復(fù)舊變化不一致，而形成不規(guī)則結(jié)節(jié)。肉眼觀 甲狀腺不對(duì)稱性、結(jié)節(jié)狀增大，結(jié)節(jié)大小不一，切面結(jié)節(jié)分界清楚，但無(wú)完整包膜，部分區(qū)域由于生長(zhǎng)過(guò)快，營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足，可繼發(fā)出血、囊性變或鈣化。鏡下觀 濾泡大小不一，部分濾泡上皮增生呈柱狀甚乳頭狀增生，腔內(nèi)充滿膠質(zhì)；部分濾泡上皮萎縮；間質(zhì)纖

10、維組織增生，包繞濾泡形成大小不等的結(jié)節(jié)狀病灶。,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（大體）,Diffuse colloid goiter,結(jié)節(jié)性甲腫,3．臨床病理聯(lián)系早期無(wú)臨床癥狀，后期由于腫大的甲狀腺壓迫氣管、食管和喉返神經(jīng)，病人可出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞。一般無(wú)功能異常，少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)生癌變。,（二）毒性甲狀腺腫,毒性甲狀腺腫（toxic goter）是指甲狀腺腫大的同時(shí)伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，臨床上又稱甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthy

11、roidism），簡(jiǎn)稱“甲亢”，多見于20～40歲女性，臨床除甲狀腺腫大外，表現(xiàn)為心悸、多汗、多食、消瘦、脈搏快、手震顫等癥狀，部分病人眼球突出，故又稱突眼性甲狀腺腫（exophthalmic goiter）。,1．病因和發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為本病可能與自身免疫有關(guān)，因患者血中免疫球蛋白增高，并有多種抗甲狀腺的自身抗體，有些抗體如甲狀腺刺激免疫球蛋白、甲狀腺生長(zhǎng)刺激免疫球蛋白，有類似促甲狀腺素的作用，可引起甲狀腺濾泡上皮增生、甲狀腺素分泌過(guò)

12、多，從而引起毒性甲狀腺腫。本病患者多有家族史，提示可能與遺傳有關(guān)。,2．病理變化肉眼觀，甲狀腺對(duì)稱性、彌漫性腫大，體積可達(dá)正常的2～4倍，質(zhì)較軟，切面灰紅，分葉狀，膠質(zhì)含量少，狀似肌肉。鏡下觀，①濾泡上皮增生呈高柱狀，有的呈乳頭狀增生突入濾泡腔內(nèi)，也可見小濾泡形成；②膠質(zhì)稀少，靠近濾泡邊緣有許多大小不一的吸收空泡；③間質(zhì)血管豐富、充血，淋巴組織增生并可形成淋巴濾泡；病程長(zhǎng)者，間質(zhì)可有纖維組織增生。以上是未經(jīng)治療的典型病變，如經(jīng)碘劑治

13、療，濾泡擴(kuò)大，腔內(nèi)膠質(zhì)明顯增多，上皮細(xì)胞矮小，間質(zhì)血管減少，充血減輕，淋巴細(xì)胞減少；如經(jīng)硫脲嘧啶治療后，濾泡上皮細(xì)胞增生更加明顯，膠質(zhì)減少，甚至缺如。,彌漫性毒性甲腫,低倍鏡,彌漫性毒性甲腫2,,高倍鏡,毒性甲狀腺腫,除甲狀腺病變外，患者可有全身淋巴組織增生、胸腺和脾臟增大，心臟肥大、擴(kuò)張，心肌、肝細(xì)胞可出現(xiàn)變性、壞死及纖維化，部分病例出現(xiàn)不同程度的眼球突出。,3．臨床病理聯(lián)系臨床上患者主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，甲狀腺功能亢進(jìn)和眼球突出三

14、大癥狀。（1）甲狀腺腫大：是由于甲狀腺濾泡上皮增生所致。嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)壓迫癥狀。（2）甲狀腺功能亢進(jìn)：由于患者血中T3、T4增高，致使基礎(chǔ)代謝率和中樞神經(jīng)興奮性增高，出現(xiàn)心悸、多汗、多食易饑、消瘦、脈搏加快、手震顫、易激動(dòng)等癥狀。（3）眼球突出：這是由于眼外肌水腫、球后纖維脂肪組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所致。,二、甲狀腺炎甲狀腺炎（thyroiditis）種類較多，一般可分為急性、亞急性、慢性三種。急性甲狀腺炎多由化膿菌及其它細(xì)菌

15、感染引起的急性化膿性炎癥，很少見；亞急性甲狀腺炎一般認(rèn)為與病毒感染或感染后的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)；慢性甲狀腺炎（尤其慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病。,分類,急性甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎,慢性甲狀腺炎,,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,纖維性甲狀腺炎,,（一）亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）是一種與病毒感染有關(guān)的肉芽腫性炎癥，又稱肉芽腫性甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎。本病多見于20～50歲的女

16、性。臨床上起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺腫大伴有壓痛，嚴(yán)重者可有甲狀腺功能低下，病程一般為6周至半年，多數(shù)為2～3個(gè)月，可自行緩解痊愈。少數(shù)患者可復(fù)發(fā)。肉眼觀，甲狀腺呈不均勻性結(jié)節(jié)狀輕度腫大，質(zhì)地較硬，與周圍組織常有粘連；切面灰白色或灰黃色，可見壞死或纖維化病灶。鏡下，部分濾泡上皮變性、壞死，膠質(zhì)外溢，刺激局部異物巨細(xì)胞反應(yīng)，形成類似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫病變，并有多少不等的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。愈復(fù)期巨噬細(xì)胞消失

17、，濾泡上皮再生，間質(zhì)纖維化及瘢痕形成。,（二）慢性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎（chronic thyroiditis）可分為兩種類型，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎和纖維性甲狀腺炎。1. 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）也稱橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis），是一種自身免疫性疾病，患者血清中可檢出高效價(jià)的抗甲狀腺自身抗體。本病中年女性較多見

18、，患者常有甲狀腺腫大，晚期有甲狀腺功能低下的表現(xiàn)。肉眼觀，雙側(cè)甲狀腺呈彌漫性對(duì)稱性腫大，質(zhì)韌如橡皮，有時(shí)可稍呈結(jié)節(jié)狀腫大，切面呈灰白或灰黃色。鏡下，受累的甲狀腺濾泡萎縮、破壞，間質(zhì)內(nèi)有大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴濾泡。病變晚期甲狀腺組織內(nèi)有明顯的纖維組織增生。,橋本氏甲狀腺炎,間質(zhì)內(nèi)有大量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴濾泡,2. 纖維性甲狀腺炎纖維性甲狀腺炎（fibrous thyroiditis）也稱Riedel甲狀

19、腺腫，本病較罕見，主要見于中年女性，病因目前尚不清楚，一般認(rèn)為可能與甲狀腺濾泡炎癥性破壞有關(guān)。本病進(jìn)展緩慢，早期癥狀不明顯，晚期甲狀腺功能減退，由于纖維組織增生及瘢痕形成可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸或吞咽困難等壓迫癥狀。肉眼觀，病變可累及一側(cè)甲狀腺或甲狀腺的一部分，表面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬似木樣，與周圍組織明顯粘連，切面為灰白或淺紅色。鏡下，甲狀腺濾泡明顯萎縮，大量纖維組織增生，伴有玻璃樣變性，并有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。,甲狀腺濾泡明顯萎縮，大量纖

20、維組織增生，伴有玻璃樣變性，并有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。,亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴甲狀腺炎 纖維性甲狀腺炎,病因 可能與病毒感染有關(guān) 自身免疫病 病因不明,又名 肉芽腫性甲狀腺炎 橋-本氏甲狀腺炎 Riedel甲狀腺炎 巨噬細(xì)胞性甲狀腺炎,鏡下,1、有

21、破裂壞死的濾泡2、類似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉 芽腫（異物反應(yīng)）及 維化,1、濾泡破裂、萎縮 （小葉結(jié)構(gòu)保存）2、大量淋巴細(xì)胞浸 潤(rùn)形成淋巴濾泡及 巨噬 細(xì)胞,1、濾泡少、明顯萎 縮 （小葉結(jié)構(gòu)消失）2、纖維結(jié)締組織明顯 增生玻璃樣變，少 量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),肉眼,1、不均勻輕度腫大 常為不對(duì)稱2、與周圍有黏連3、質(zhì)硬、有壓痛,1、對(duì)稱彌漫腫大2、表面光滑、少有黏

22、連 包膜完整3、質(zhì)硬、橡皮樣有壓痛,1、不對(duì)稱性腫大2、浸潤(rùn)甲狀腺包膜 及周圍組織3、質(zhì)木樣硬、無(wú)壓 痛,,,,,,,,,,,,第二節(jié) 糖 尿 病,糖尿?。╠iabetes mellitus）是一種體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足及靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，或胰島素本身存在結(jié)構(gòu)上的缺陷，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身性慢性代謝性疾病，以持續(xù)血糖升高和糖尿?yàn)橹饕卣?，故稱糖尿病。臨床上主要

23、表現(xiàn)多飲、多食、多尿和體重減輕等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)酮癥酸中毒、肢體壞疽，甚至失明和腎功能衰竭。,一、病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病按其病因分原發(fā)性糖尿?。╬rimary diabetes mellitus）和繼發(fā)性糖尿?。╯econdary diabetes mellitus）兩大類。原發(fā)性糖尿?。慈粘Ｋ追Q的糖尿?。┒嘁姡址譃橐葝u素依賴型糖尿病和非胰島素依賴型糖尿病兩種。1. 原發(fā)性糖尿病 ①胰島素依賴型，又稱Ⅰ型或幼年型，約占10%，多

24、見于青少年，起病急，病情重，進(jìn)展快，有明顯的遺傳傾向。其發(fā)病可能是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，由于病毒感染或某些化學(xué)毒物所引起的自身免疫反應(yīng)，使胰島B細(xì)胞損傷，胰島素分泌絕對(duì)不足，引起糖尿病。該型糖尿病血中胰島素顯著降低，易發(fā)生酮癥酸中毒，治療依賴胰島素。②非胰島素依賴型，又稱Ⅱ型或成年型，約占90%，多見于中老年，起病緩慢，病情較輕，進(jìn)展較慢。其發(fā)病可能與肥胖致胰島素分泌相對(duì)不足有關(guān)，或組織對(duì)胰島素不敏感而發(fā)病。另外，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、缺乏運(yùn)動(dòng)、手

25、術(shù)、感染、妊娠及精神刺激等均可成為本病的誘因。,2. 繼發(fā)性糖尿病 指由于胰腺的炎癥、腫瘤、壞死等已知疾病引起胰島破壞或某些內(nèi)分泌腺疾?。ㄈ缰朔蚀蟀Y、甲亢）影響胰島的功能狀態(tài)所致，此類少見。,二、病理變化,1. 胰島病變 主要為胰島的退行性改變，包括胰島變小、數(shù)目減少、B細(xì)胞出現(xiàn)空泡變性及數(shù)量減少、胰島淀粉樣變，以及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、胰島纖維化。2. 血管病變 糖尿病患者從毛細(xì)血管到大中動(dòng)脈均有不同程度病變。如毛細(xì)血管和細(xì)、小動(dòng)脈

26、的內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜明顯增厚，致血管壁增厚、管腔狹窄，形成細(xì)、小動(dòng)脈硬化，有的血管壁發(fā)生纖維素樣壞死；大中動(dòng)脈粥樣硬化，比非糖尿病人出現(xiàn)得早而嚴(yán)重，可能與糖尿病伴發(fā)高膽固醇血癥有關(guān)，可引發(fā)冠心病、肢體壞疽等。3. 腎病變 腎小球毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)出現(xiàn)玻璃樣物質(zhì)沉積（彩圖10-1），進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化；此外，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)糖原沉積，腎間質(zhì)水腫、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等浸潤(rùn)，腎乳頭壞死等。4. 視網(wǎng)膜病變 早期表現(xiàn)微小血管瘤形成和視網(wǎng)

27、膜小靜脈擴(kuò)張，繼而出現(xiàn)水腫、出血、微血栓形成等病變。視網(wǎng)膜病變可造成白內(nèi)障或失明。5. 神經(jīng)系統(tǒng)病變 由于血管病變導(dǎo)致周圍神經(jīng)缺血性損傷，出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、感覺喪失、肌肉麻痹等癥狀。,糖尿?、裥?胰島水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),糖尿病腎病,三、臨床病理聯(lián)系糖尿病的典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重減輕。多尿是由于血糖過(guò)高，超過(guò)腎糖閾值而引起糖尿，造成滲透性利尿所致；多飲是由于多尿造成水份丟失過(guò)多，血漿滲透壓升高，刺激下