藥物流產(chǎn)知情同意書

1、藥物流產(chǎn)知情同意書 藥物流產(chǎn)知情同意書患者姓名 性別 年齡 病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行藥物流產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生已告知我及家屬如下藥物流產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.任何麻醉都存在風(fēng)險。2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重

2、的過敏性休克，甚至危及生命。3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險：1）藥物過敏或其他不良反應(yīng)；2）藥流不全，必要時需要刮宮；3）出血多，出血時間長，甚至大出血、休克；4）藥物流產(chǎn)失?。?）盆腔感染；6）貧血； 7）月經(jīng)不調(diào)；8）繼發(fā)不孕； 9）其他不可預(yù)料情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至

3、死亡。5.我理解我應(yīng)提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我并未得到

4、手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法