臨床麻醉的新進(jìn)展ppt培訓(xùn)課件

1、臨床麻醉的新進(jìn)展 Advancement of Clinical Anesthesia李樹(shù)人,近年來(lái)已經(jīng)有了長(zhǎng)足的發(fā)展和進(jìn)步。臨床麻醉學(xué)所涉及的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了臨床麻醉的范疇，已擴(kuò)展到急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測(cè)及疼痛治療等諸多方面；另一方面，麻醉藥物、麻醉方法、麻醉技術(shù)，以及麻醉設(shè)備的更新與發(fā)展更加令人振奮。尤其是近幾年來(lái)，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展及麻醉學(xué)基礎(chǔ)研究的不斷深入，出現(xiàn)了很多新的理論和新的觀(guān)點(diǎn)，推動(dòng)了臨床麻醉學(xué)向更高水平的發(fā)展。,一

2、、新的麻醉技術(shù)和方法在臨床 麻醉的應(yīng)用,1．目標(biāo)靶控輸注（Target-controlled injection,TCI) 目標(biāo)靶控輸注技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，使靜脈全身麻醉和“監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛術(shù)（Monitor anesthsia care, MAC)的有效實(shí)施，合理選用藥物和蘇醒控制，圍術(shù)期及有創(chuàng)腔鏡檢查的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，解除病人的緊張恐懼等方面均都得到了很大發(fā)展，明顯提高了靜脈全身麻醉和鎮(zhèn)靜強(qiáng)度調(diào)控的靈活性

3、和可控性。,目標(biāo)控制輸注藥物 目標(biāo)控制輸注即TCI，是由藥代動(dòng)力學(xué)理論與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的靜脈麻醉方法，是目前靜脈麻醉藥應(yīng)用較多、較方便和精確的麻醉給藥方法。目前TCI技術(shù)除應(yīng)用于異丙酚，尚用于巴比妥類(lèi)、阿片類(lèi)、咪唑安定等藥物的誘導(dǎo)和維持。,TCI臨床應(yīng)用發(fā)展方向 1）效應(yīng)室TCI：效應(yīng)室TCI比血漿TCI能更精確的產(chǎn)生隨時(shí)間變化的藥物效應(yīng)。目前在EEG分析的基礎(chǔ)上，BIS、EP已開(kāi)始用于測(cè)定麻醉藥物在血漿和效應(yīng)室達(dá)

4、到平衡時(shí)間的研究。2）TCI與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：將TCI與病人自控鎮(zhèn)靜/痛系統(tǒng)聯(lián)合使用可在提供足夠鎮(zhèn)靜/痛同時(shí)，進(jìn)一步完善系統(tǒng)安全性和靈活性。3）TCI在老年、兒童病人中的應(yīng)用。4）反饋控制系統(tǒng)：目前許多研究將效應(yīng)信息反饋給靶控系統(tǒng)，并自動(dòng)完成對(duì)靶濃度的調(diào)節(jié)。TCI技術(shù)有廣泛的應(yīng)用前景，近年有作者開(kāi)始利用生理藥代動(dòng)力學(xué)模型研究麻醉藥物的藥理特性，這一新模型的應(yīng)用將使靜脈麻醉的給藥更精確、合理。,丙泊酚靶控全憑靜脈麻醉,一、靜脈藥物給藥方

5、法 合理用藥的概念應(yīng)該包括三個(gè)方面：1、合適的藥物；2、合適的藥量；3、合適的給藥方法：1）單次（間斷）給藥：為達(dá)到充分的時(shí)效需要一次注入較大量的藥物，體內(nèi)藥物濃度波動(dòng)劇烈。間斷給藥的每個(gè)給藥間隔中都會(huì)產(chǎn)生藥物濃度大幅度波動(dòng)。此方法可產(chǎn)生較大的副作用，同時(shí)不利于藥物效能的充分發(fā)揮。2）連續(xù)給藥：應(yīng)用注射泵可有效控制藥物濃度的穩(wěn)定。通常的連續(xù)給藥采用恒速輸注，并根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)輸注速度。3）上述兩者的結(jié)合應(yīng)用。,現(xiàn)代藥理學(xué)

6、認(rèn)為，對(duì)絕大部分藥物來(lái)說(shuō)，藥效與體內(nèi)藥物濃度相關(guān)。因此，通過(guò)調(diào)整體內(nèi)藥物濃度便可產(chǎn)生不同程度的藥效，保持相對(duì)恒定的體內(nèi)藥物濃度便可獲得相對(duì)固定的藥效。 藥物的藥效作用是在效應(yīng)部位而非血液產(chǎn)生的，不同藥物達(dá)到血液和效應(yīng)部位濃度平衡的時(shí)間各不相同。而效應(yīng)部位是一個(gè)抽象概念，難以通過(guò)直接測(cè)定得知其藥物的濃度。,理論上分析認(rèn)為，效應(yīng)部位濃度與血液中濃度達(dá)到平衡的時(shí)間出現(xiàn)在峰效應(yīng)時(shí)。這樣我們便可以得到了一種研究效應(yīng)部位藥物濃度的方法，即通過(guò)

7、觀(guān)測(cè)藥物的效應(yīng)來(lái)確定濃度。結(jié)合相應(yīng)的房室模型理論便可測(cè)算藥物的體內(nèi)的變化趨勢(shì)，建立藥物學(xué)模型。,TCI（Target Controlled Infusion）便是建立在群體藥代藥效動(dòng)力學(xué)模型基礎(chǔ)之上，借助于計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)藥物輸注的更為符合藥代、藥效動(dòng)力學(xué)的靜脈藥物輸注方法。TCI技術(shù)的應(yīng)用代表了靜脈麻醉藥輸注方法上午發(fā)展方向。 國(guó)內(nèi)外在該領(lǐng)域的研究和應(yīng)用已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具體到多種臨床常用的靜脈麻醉藥物均已建立了各自TCI

8、參數(shù)模型，借助于計(jì)算機(jī)和高性能注射泵實(shí)現(xiàn)了臨床應(yīng)用。,在TCI系統(tǒng)中，病人同一時(shí)點(diǎn)實(shí)測(cè)血藥濃度（Cm）與靶濃度（Ct）的差異，由執(zhí)行誤差的（PE）的百分?jǐn)?shù)表示：PE（%）=[（Cm-Ct）/Ct] ?100。 TCI系統(tǒng)的偏差性以執(zhí)行誤差的中位數(shù)（MDPE）表示。精確度用執(zhí)行誤差絕對(duì)值的中位數(shù)（MDAPE）衡量。執(zhí)行誤差、偏離性、精確度等常用來(lái)評(píng)價(jià)TCI系統(tǒng)的效能。 國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是 MDPE<20%，MDAPE

9、<30%，表明應(yīng)用藥物達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)后，TCI系統(tǒng)所預(yù)計(jì)的血藥濃度（靶血藥濃度）與實(shí)測(cè)血藥濃度的偏差在臨床上是可以接受的。,TCI系統(tǒng)根據(jù)反饋機(jī)制分為開(kāi)環(huán)和閉環(huán)兩種 閉環(huán)系統(tǒng)通過(guò)儀器檢測(cè)麻醉深度，同時(shí)將信息不斷反饋給控制系統(tǒng)，控制系統(tǒng)即可作出判斷并調(diào)整麻醉藥物的輸注，從而控制相應(yīng)深度的麻醉。由于麻醉深度檢測(cè)仍是一個(gè)未完全解決的問(wèn)題，臨床麻醉具有復(fù)雜性和多變性，因此該系統(tǒng)現(xiàn)仍停留在實(shí)驗(yàn)階段。 開(kāi)環(huán)系統(tǒng)則由麻醉醫(yī)師根據(jù)需要調(diào)

10、控TCI系統(tǒng)，獲得所需的體內(nèi)藥物濃度以實(shí)現(xiàn)合適的麻醉。TCI根據(jù)直接調(diào)控目標(biāo)的不同分為血漿靶濃度TCI和效應(yīng)室靶濃度TCI兩種模式，分別適應(yīng)于不同Keo（藥物流出效應(yīng)室的速率常數(shù)）的藥物。,現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，藥物發(fā)揮藥物效應(yīng)以達(dá)到效應(yīng)室為準(zhǔn)。因此，血漿靶濃度模式更使用于Keo較大的藥物，如丙泊酚、阿芬太尼等。效應(yīng)室靶濃度TCI血漿藥物濃度有短時(shí)間的超高，對(duì)循環(huán)的穩(wěn)定可能不利，但調(diào)控更為快速有效。,丙泊酚和舒芬太尼

11、與全憑靜脈麻醉（TIVA）,丙泊酚的正式臨床應(yīng)用始于１９８３年，其作用機(jī)制 推測(cè)為通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要抑制性遞質(zhì) ?-氨基丁酸（GABA）產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與催眠作用。丙泊酚代謝迅速，脂溶性高。起效快、長(zhǎng)時(shí)間使用后仍恢復(fù)快的特點(diǎn)使其在臨床上獲得廣泛應(yīng)用。 丙泊酚TCI系統(tǒng)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展和完善，最終Marsh-模型獲得比較統(tǒng)一的認(rèn)可?！癉iprifusor”系統(tǒng)為丙泊酚血漿濃度TCI輸注系統(tǒng)，建立在Marsh-模型之上

12、的 “Diprifusor”系統(tǒng)，經(jīng)臨床使用驗(yàn)證與實(shí)測(cè)血藥濃度有良好的平行性。國(guó)人丙泊酚TCI參數(shù)仍需做進(jìn)一步調(diào)整，但該系統(tǒng)已能基本滿(mǎn)足臨床需要。,舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用強(qiáng)度為芬太尼的８～１２倍。舒芬太尼脂溶性約為芬太尼地倍，更易透過(guò)血腦屏障。主要作用于阿片受體?１受體亞型，具有更高的受體選擇性，鎮(zhèn)痛效價(jià)更大，作用時(shí)間更長(zhǎng)。 舒芬太尼在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，其輸注時(shí)間相關(guān)半衰期（context-sensitive half

13、time）變化相對(duì)較小，適合作連續(xù)輸注給藥（舒芬太尼TCI系統(tǒng)具體參數(shù)有Bovill- 模型等）。丙泊酚和舒芬太尼聯(lián)合用藥可產(chǎn)生相互作用，一般認(rèn)為，丙泊酚可以使阿片類(lèi)藥物血藥濃度升高，而阿片類(lèi)藥物可延緩丙泊酚的消除。,全憑靜脈麻醉是指全身麻醉的誘導(dǎo)和維持均采用靜脈麻醉藥物，不使用揮發(fā)性麻醉劑和麻醉氣體的麻醉方法。TIVA不需要吸入麻醉所需專(zhuān)門(mén)的揮發(fā)裝置，無(wú)空氣污染，麻醉適應(yīng)性更強(qiáng)。　　　 TIVA藥物的組成可分為三部分：鎮(zhèn)靜－催眠

14、藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。各部分藥物可根據(jù)手術(shù)需要作相應(yīng)調(diào)整，對(duì)手術(shù)有更好的適應(yīng)性。,TIVA的主要問(wèn)題是由于藥物需要通過(guò)肝腎代謝排除，個(gè)體差異和藥物相互作用等因素使藥動(dòng)學(xué)變化的控制變得復(fù)雜，仍需要通過(guò)大量的臨床實(shí)踐和理論分析來(lái)建立起更為明確的劑量準(zhǔn)則，以利對(duì)麻醉各階段的把握更為準(zhǔn)確。　　　 TIVA使用的藥物應(yīng)選擇輸注時(shí)間相關(guān)半衰期較短的藥物，有利于增強(qiáng)麻醉的可調(diào)控性。丙泊酚和舒芬太尼的輸注時(shí)間相關(guān)半衰期在連續(xù)輸注相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)

15、間后變化仍不明顯，是較為理想的TIVA藥物。,麻醉檢測(cè)監(jiān)測(cè)BIS,麻醉的定義目前尚有爭(zhēng)議，麻醉深度監(jiān)測(cè)仍是未完全解決的問(wèn)題。臨床麻醉工作中麻醉狀態(tài)的判斷通?？筛鶕?jù)血流動(dòng)力學(xué)、體動(dòng)、肌張力、眼部征象、流淚出汗等情況判斷。術(shù)中知曉是麻醉深度不夠造成的。隨著肌松藥的應(yīng)用，更有可能發(fā)生術(shù)中知曉。目前臨床仍未有很好的監(jiān)測(cè)方法，只能通過(guò)術(shù)后隨訪(fǎng)來(lái)判斷。,神經(jīng)電生理方法監(jiān)測(cè)麻醉深度已經(jīng)取得較大進(jìn)展，雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS

16、）是其中較為可靠的指標(biāo)。BIS值從0~100，表示大腦相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度和清醒程度。BIS指標(biāo)直觀(guān)、敏感，現(xiàn)已有便攜式監(jiān)測(cè)儀出現(xiàn)，并在臨床獲得初步應(yīng)用。 BIS指標(biāo)對(duì)不同麻醉藥物的敏感性和準(zhǔn)確性不同。這主要與其自發(fā)腦電信息來(lái)源有關(guān)。對(duì)催眠類(lèi)、安定類(lèi)藥物的作用監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確，而對(duì)氯胺酮的麻醉深度無(wú)法反映。不同藥物聯(lián)合應(yīng)用也會(huì)對(duì)BIS值產(chǎn)生明顯影響。,在使用阿片類(lèi)藥物后丙泊酚使病人意識(shí)消失時(shí)的BIS值較高。丙泊酚作為最常用的優(yōu)良靜脈麻醉藥之一，

17、BIS指標(biāo)與麻醉深度有良好相關(guān)性，可以作為監(jiān)測(cè)丙泊酚麻醉深度監(jiān)測(cè)的理想指標(biāo)。,2．區(qū)域神經(jīng)阻滯 區(qū)域神經(jīng)阻滯重新引起人們的重視。硬膜外神經(jīng)阻滯、腰麻-硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯、單次和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯在臨床麻醉的地位明顯上升。 有關(guān)區(qū)域阻滯用藥方面，對(duì)于羅哌卡因的應(yīng)用研究較多，目前已證實(shí)了該藥用于區(qū)域阻滯，不僅毒副作用低，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可分離阻滯，利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等明顯優(yōu)點(diǎn)。 在區(qū)域阻滯的方法上，國(guó)內(nèi)已

18、采用神經(jīng)電刺激定位儀進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，對(duì)四肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于心肺功能較差的重危病人。,3．全身麻醉圍術(shù)期低體溫的防治措施 近幾年來(lái)越來(lái)越多的研究證明，局部低溫對(duì)大腦有良好的保護(hù)作用；但對(duì)于非開(kāi)顱病人，全麻后中心溫度的輕度下降，可給機(jī)體帶來(lái)不良影響，如心律失常、凝血功能障礙、術(shù)中出滲血增加、全麻蘇醒延遲、氧離曲線(xiàn)左移、不利于氧向組織釋放、低溫戰(zhàn)栗可使機(jī)體氧耗增加等。,防止全麻病人低溫的問(wèn)題現(xiàn)已引起臨床

19、麻醉管理的重視。目前除積極采取保溫措施，如應(yīng)用電熱毯、循環(huán)熱水毯、強(qiáng)力空氣加熱器保溫措施外，將術(shù)中輸注的液體進(jìn)行加溫，也是非常有效的方法。,臨床研究表明，兒童和老人的體溫調(diào)節(jié)中樞極易受到麻醉藥的抑制，使其對(duì)低溫的應(yīng)激能力下降；而輕壯年人術(shù)后戰(zhàn)栗的發(fā)生率較高，提示圍麻醉手術(shù)期對(duì)兒童和老年人的體溫更應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測(cè)，并積極維護(hù)。近年來(lái)，我國(guó)已對(duì)大手術(shù)病人的低體溫問(wèn)題越來(lái)越重視。術(shù)中和術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)中心體溫和采取必要的保溫措施是應(yīng)重視的課題。,4．心

20、胸外科麻醉的進(jìn)展： 該領(lǐng)域的進(jìn)展表現(xiàn)在微創(chuàng)外科的麻醉處理、心血管病人“快通道”麻醉方案的實(shí)施、脫泵冠脈搭橋術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)與麻醉處理、心血管疾病的術(shù)前評(píng)估與相關(guān)處理等方面。此方面的研究主要有非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)期間不同藥物干預(yù)對(duì)全身氧代謝的影響、非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)期間的麻醉方法及血流動(dòng)力學(xué)的變化、體外循環(huán)對(duì)轉(zhuǎn)流前后血漿中一氧化氮和內(nèi)皮素變化的影響、小兒經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損填塞術(shù)的麻醉管理、心肌肌鈣蛋白I在冠狀動(dòng)

21、脈旁路術(shù)中的變化及其與圍術(shù)期心肌梗死的關(guān)系等。,二、心血管麻醉的進(jìn)展,,心血管手術(shù)麻醉，尤其是對(duì)于那些心功能較差的患者，心臟儲(chǔ)備能力差，對(duì)麻醉藥的耐受能力差，任何血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)均有可能引起嚴(yán)重的后果。目前，心臟手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)多主張聯(lián)合用藥，以求誘導(dǎo)平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)變化小，無(wú)明顯應(yīng)激反應(yīng)。大劑量芬太尼麻醉的方法仍有人使用，畢竟芬太尼在抑制插管的應(yīng)激反應(yīng)方面效果明顯。,近年來(lái)提出早期拔管的概念，主張控制芬太尼的用量以及應(yīng)用短效藥物等以利

22、于在術(shù)后 4-8 小時(shí)內(nèi)能迅速拔除氣管導(dǎo)管。提倡聯(lián)合用藥，減少各種藥物的用量，同時(shí)維持適度的麻醉深度并盡力減少應(yīng)激反應(yīng)。聯(lián)合用藥可選用：異丙酚、咪唑安定、安定、依托咪酯、異氟醚、七氟醚等。,非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)近年來(lái)得到了很大的發(fā)展，與之相應(yīng)地對(duì)心血管麻醉也提出了更高的要求：術(shù)中常溫導(dǎo)致更多的氧耗，麻醉深度也相應(yīng)需要有所加深，常溫下肝素代謝快須加強(qiáng)ACT的監(jiān)測(cè)，在使用心肌固定器時(shí)，應(yīng)該密切關(guān)注血液動(dòng)力學(xué)的改變。心血管手術(shù)

23、麻醉中，近年來(lái)，“血液保護(hù)”已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床。 “血液保護(hù)”指盡量減少血液中有效成分的丟失和功能的降低，目前，血液回收以及抑肽酶等都已普遍地應(yīng)用于臨床麻醉中。術(shù)中監(jiān)測(cè)方面也有了長(zhǎng)足的發(fā)展，在ECG、SaO2、HR、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)等傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，體溫、CVP、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、Swan-Ganz導(dǎo)管等都已廣泛應(yīng)用于臨床。,三、器官移植的麻醉與臨床研究,（一）腎移植作為慢性腎功能衰竭的治療方法始于70年代，至今已有上萬(wàn)例的臨床

24、經(jīng)驗(yàn)。涉及腎移植手術(shù)麻醉的方法、術(shù)中用藥、液體治療，以及腎保護(hù)方面的諸多研究，使該手術(shù)麻醉不斷趨于成熟，為手術(shù)的成功及術(shù)中和術(shù)后移植腎功能的維護(hù)創(chuàng)造了條件。,1、麻醉方法及管理： 臨床研究的重點(diǎn)集中在：不同麻醉方法對(duì)腎移植病人應(yīng)激反應(yīng)的影響、對(duì)免疫功能的影響，圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的維護(hù)及移植腎功能的維護(hù)。,腎移植病人采用硬膜外-腰麻聯(lián)合阻滯，麻醉平面的高度控制在T5-7節(jié)段，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，術(shù)中多巴胺用量少，既能滿(mǎn)足手術(shù)要求，且麻醉

25、平穩(wěn)，副作用少。 觀(guān)察腎移植術(shù)患者羅比卡因硬膜外麻醉時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的變化顯示： 0．75％羅比卡因在腎移植組中起效快，作用維持時(shí)間長(zhǎng)、可達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛與肌松，對(duì)循環(huán)影響不大，除血藥濃度－時(shí)間曲線(xiàn) （AUC）比腎功能正常組明顯增加外，其它藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（Tmax。 Tβ1、Cmax）無(wú)顯著差異。兩組無(wú)顯著性差異。,有作者研究了前列腺素Ｅ1(ＰＧＥ1)對(duì)移植腎功能恢復(fù)的影響。 結(jié)果示應(yīng)用前列腺素Ｅ1的患者術(shù)后尿量及內(nèi)生肌酐清除

26、率均明顯高于對(duì)照組,而血肌酐、血流阻力指數(shù)和腎功能恢復(fù)延遲發(fā)生率則明顯低于對(duì)照組,但兩組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)顯著性。 表明前列腺素Ｅ1有利于腎移植術(shù)后移植腎功能的恢復(fù),但不降低急性排斥反應(yīng)發(fā)生率。,2、再灌注損傷： 對(duì)腎移植圍術(shù)期血漿腫瘤壞死因子水平及臨床意義的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)：血漿TNF-α水平可作為移植腎急性排斥反應(yīng)診斷與鑒別診斷的重要免疫學(xué)指標(biāo)，而麻醉、手術(shù)及輸血對(duì)血漿TNF-α水平無(wú)影響。 研究抗腫瘤壞死

27、因子-α單克隆抗體對(duì)腎臟缺血再灌注損傷的作用。觀(guān)察表明處理組血肌酐、尿素氮、血漿 TNF-α水平明顯低于未處理組，腎組織形態(tài)學(xué)與超微結(jié)構(gòu)無(wú)明顯改變，腎細(xì)胞凋亡顯著減少，表明抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體能有效減輕腎臟缺血再灌注損傷，緩解腎功能下降。,探討腎臟組織在缺血-再灌注損傷過(guò)程中誘導(dǎo)型熱休克蛋白70(ｉＨＳＰ70)的基因表達(dá)。 腎臟缺血再灌注過(guò)程中,ｉＨＳＰ70基因呈現(xiàn)快速的一過(guò)性表達(dá);一定程度的缺血損傷,是誘導(dǎo)腎臟在再灌注過(guò)程中

28、ｉＨＳＰ70基因表達(dá)的前提條件,但腎臟缺血損傷的程度并不影響其ｉＨＳＰ70基因表達(dá)的強(qiáng)度;在缺血再灌注損傷中,腎臟不同解剖部位誘導(dǎo)ｉＨＳＰ70基因表達(dá)的強(qiáng)度不同,乳頭部強(qiáng)于皮層部。,3、術(shù)后鎮(zhèn)痛： 觀(guān)察腎移植病人術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)血漿內(nèi)皮素及腎功能的影響。結(jié)果表明： PCEA組（P組）和非PCEA組病人術(shù)后第24h MAP、血漿內(nèi)皮素、尿素氮、肌酐、尿酸濃度明顯下降，于術(shù)后第 72h均達(dá)到各自的最低水平，但非PCEA組各

29、時(shí)點(diǎn)的測(cè)定值明顯高于同時(shí)點(diǎn)P組的測(cè)定值。表明腎移植病人術(shù)后應(yīng)用PCEA能有效消除術(shù)后刀口痛引起的焦慮、交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的少尿，從而加速改善腎功能。,（二）肝臟移植和麻醉管理的研究，自1995年以來(lái)，在我國(guó)已廣泛的開(kāi)展。已成為一種終末期肝病的治療方法，術(shù)后存活率已接近國(guó)際水平。由于同種異體或活體原位肝移植，手術(shù)創(chuàng)傷大，出滲血多，對(duì)機(jī)體干擾影響大，圍術(shù)期不同階段常出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)及電解質(zhì)、血糖和酸堿平衡、凝血機(jī)制的紊亂，對(duì)麻醉管理有較高的要求

30、。,1、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化： OLT患者術(shù)前術(shù)中有高排低阻型血流動(dòng)力學(xué)障礙,術(shù)后逐漸恢復(fù)正常。圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)防和控制肺水腫、心功能不全具有重要意義。2、術(shù)中氧合功能及肺內(nèi)分流的變化： ＯＬＴ術(shù)前和術(shù)中有明顯的肺氧合功能障礙。 3、凝血功能監(jiān)測(cè)：原位肝移植術(shù)中的凝血紊亂主要發(fā)生在無(wú)肝期及新肝早期,肝素酶修正后的全血ＴＥＧ可提示新肝期體內(nèi)存在肝素化效應(yīng),需用魚(yú)精蛋白拮抗。,4、炎性因子： OLT

31、病人切皮后使用烏司他丁20萬(wàn)單位靜滴，每四小時(shí)重復(fù)使用。結(jié)果表明，烏司他丁可顯著抑制IL-6、IL-8、TNF-α等促炎癥細(xì)胞因子的生成和釋放，減少氧自由基的產(chǎn)生。5、血液保護(hù)：表明原位肝移植術(shù)中應(yīng)用相應(yīng)的血液保護(hù)方法能節(jié)省用血,加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測(cè)并予針對(duì)性處理,對(duì)減少用血與合理用血是有利的。,臨床總結(jié)和研究認(rèn)為，肝移植的麻醉：?麻醉方法和藥物選擇的應(yīng)對(duì)肝腎功能影響最?。?麻醉時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、血?dú)夥治觯ò娊?/p>

32、質(zhì)、血糖、血漿滲透壓）、凝血功能、體溫等監(jiān)測(cè)，重視保溫和維護(hù)腎功能；?下腔靜脈阻斷和開(kāi)放對(duì)循環(huán)系統(tǒng)變化影響最明顯，應(yīng)注意維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；強(qiáng)調(diào)在非體外靜脈轉(zhuǎn)流時(shí)，應(yīng)盡力減少無(wú)肝前期、無(wú)肝期供肝血流開(kāi)放期的血流動(dòng)力學(xué)變化。?應(yīng)即時(shí)處理新肝靜脈開(kāi)放期的高血鉀癥，游離鈣下降和酸中毒。亦應(yīng)注意下腔靜脈開(kāi)放后可能發(fā)生的體溫下降，低血鉀，代謝性堿中毒和低血糖；?術(shù)中應(yīng)注意凝血功能檢查，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充外源性凝血因子和血小板。,四、麻醉學(xué)基礎(chǔ)研

33、究,基礎(chǔ)研究?jī)?nèi)容多是運(yùn)用神經(jīng)電生理、免疫組化、活體微透析、腦片孵化、膜片鉗等技術(shù)從細(xì)胞水平、基因水平等多層面研究了吸入麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥及局麻藥的作用機(jī)理。主要研究結(jié)果提示：,（1）異氟烷能有效對(duì)抗腦缺氧無(wú)糖損傷，其機(jī)理可能與異氟烷直接拮抗谷氨酸的突觸后效應(yīng)和維護(hù)細(xì)胞內(nèi)ATP水平有關(guān)，而其拮抗谷氨酸的突觸后可能與有NMDA受體和GABA受體所介導(dǎo)；（2）依托咪酯和烏司他丁對(duì)腦缺氧均有保護(hù)作用，依托咪酯的保護(hù)效應(yīng)與減少缺血期間谷氨酸釋

34、放過(guò)多有關(guān)，烏司他丁的保護(hù)效應(yīng)可能與減輕缺血再灌注后的炎性反應(yīng)有關(guān)；（3）氯胺酮能抑制脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞的激活，能延遲或翻轉(zhuǎn)嗎啡耐受的形成，其機(jī)理可能與 星形膠質(zhì)細(xì)胞膜上的NMDA受體有關(guān)。（4）丙泊酚能引起離體器官上皮細(xì)胞纖毛擺動(dòng)頻率加快，具有保護(hù)麻醉中氣道粘膜功能；（5）靜脈全麻藥、氯胺酮和戊巴比妥對(duì)犬電導(dǎo)鈣離子激活鉀離子通道沒(méi)有影響，而臨床濃度的異氟烷和局麻藥利多卡因能夠直接抑制鉀離子通道的電流，提示鉀離子通道可能參與了

35、異氟烷和利多卡因的作用機(jī)理。,五、疼痛基礎(chǔ)研究與臨床治療,疼痛基礎(chǔ)研究主要包括：微囊化嗜鉻細(xì)胞蛛網(wǎng)膜下腔移植鎮(zhèn)痛作用與脊髓GABA受體和mRNA表達(dá)的變化；氯胺酮對(duì)嗎啡耐受小鼠脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞的影響，氯胺酮預(yù)鎮(zhèn)痛與鼠脊髓c-fos及核轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)的影響等。傷害性刺激所導(dǎo)致的中樞和外周神經(jīng)敏化在對(duì)疼痛強(qiáng)度和疼痛治療中越來(lái)越得到重視。有關(guān)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最新理念是聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或者不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以

36、獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物副作用；同時(shí)對(duì)超前鎮(zhèn)痛的作用也進(jìn)行了諸多臨床探討。,分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究多集中于病人自控分娩鎮(zhèn)痛，用藥方法以低濃度羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛上尤其受到關(guān)注。癌痛治療的主要內(nèi)容包括對(duì)癌性疼痛強(qiáng)度的客觀(guān)評(píng)價(jià)的臨床研究；除對(duì)疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)外，將傷害性刺激的來(lái)源和性質(zhì)作為聯(lián)合用藥方案的重要依據(jù)；強(qiáng)調(diào)癌癥病人心理狀況與疼痛的關(guān)系；癌性和非癌性疼痛應(yīng)用芬太尼透皮貼劑的療效評(píng)價(jià)、各種阿片類(lèi)藥物和非阿片類(lèi)藥物的PCA技術(shù)在晚期癌性疼

37、痛治療中的廣泛應(yīng)用；各種新藥物和方法在癌痛治療中對(duì)惡心嘔吐、便秘等并發(fā)癥的預(yù)防和治療的臨床探討。有創(chuàng)神經(jīng)刺激器定位阻滯、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根阻滯、硬膜外阻滯、經(jīng)皮穿刺神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛、PCA等項(xiàng)技術(shù)在慢性疼痛治療中所占比重越來(lái)越大。,六、圍術(shù)期監(jiān)測(cè)、治療和血液保護(hù),圍術(shù)期監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括：BIS和AEP index用于麻醉深度的監(jiān)測(cè)；雙頻指數(shù)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)在體外循環(huán)及低溫停循環(huán)中的研究；聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)用于小兒靜脈麻醉深度的臨床觀(guān)察；

38、麻醉下記憶與丙泊芬效應(yīng)室濃度、BIS和AEP index 的關(guān)系等。 這些指標(biāo)的臨床應(yīng)用，有利于進(jìn)一步提高麻醉管理質(zhì)量。重癥監(jiān)測(cè)方面包括DIC、ARDS、多器官衰竭、心肺腦復(fù)蘇、重癥休克等治療以及調(diào)節(jié)危重病人內(nèi)環(huán)境失衡的研究。,有關(guān)血液保護(hù)內(nèi)容多集中在急性高容性血液稀釋對(duì)心肌肌鈣蛋白的影響；術(shù)中自體血回輸過(guò)程中炎性反應(yīng)及抑肽酶的影響；急性等容血液稀釋的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；術(shù)前急性等容血液稀釋對(duì)圍術(shù)期控制性降壓氧代謝的影響；血液

39、稀釋對(duì)麻醉藥的影響；血漿代用品合理選擇等方面。,七、麻醉藥物新進(jìn)展,1．局麻藥：羅哌卡因是近年來(lái)研制的新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥。與布比卡因相比具有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)低毒性，低濃度時(shí)產(chǎn)生感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離等特點(diǎn)，該特性使其更適合用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛和分娩硬膜外鎮(zhèn)痛。2．吸入麻醉藥：吸入麻醉藥在全身麻醉中始終占主導(dǎo)地位，近年來(lái)，由于吸入麻醉藥消耗費(fèi)用及對(duì)環(huán)境的污染問(wèn)題越來(lái)越受重視，因此吸入麻醉有從高流量到低流量的發(fā)展趨勢(shì)。七氟醚、地

40、氟醚是近來(lái)開(kāi)發(fā)的短效吸入麻醉藥。它們具有低溶解特性，該特性使藥物吸收、排泄對(duì)流量的依賴(lài)變小，更適合低流量技術(shù)的應(yīng)用。七氟醚、地氟醚的問(wèn)世提高了吸入麻醉的可控性和安全性，給門(mén)診手術(shù)麻醉增加了新手段，減少了留院觀(guān)察時(shí)間。 3．苯二氮卓類(lèi)：咪唑安定是1979年合成的新型苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑，其作用時(shí)間短、安全，術(shù)后殘余作用可被其特異性拮抗劑氟嗎西尼有效拮抗，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，包括門(mén)診手術(shù)。,4．新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥： 阿芬太尼

41、、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，它們具有起效快、藥效強(qiáng)，毒性低、安全范圍廣的特點(diǎn)。反復(fù)用藥后很少有蓄積作用。單次靜注或加快滴注能迅速控制麻醉和手術(shù)中突然出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)作用呈劑量依賴(lài)型，對(duì)肝、腎功能無(wú)損害作用。與芬太尼相比，麻醉后呼吸恢復(fù)迅速，降低了術(shù)后呼吸管理難度。適用于各類(lèi)手術(shù)，特別是門(mén)診手術(shù)。  芬太尼透皮貼劑由ALTA公司1991年研制而成。每貼可持續(xù)72小時(shí)藥效。多次給藥試驗(yàn)顯示

42、，使用第二貼即可達(dá)到穩(wěn)定的治療效果。該制劑不良反應(yīng)發(fā)生率低，是較理想的癌癥止痛藥物之一，也是治療非癌性慢性持續(xù)性疼痛的較安全的藥物之一。 曲馬多具有弱阿片樣激動(dòng)作用，并且可通過(guò)作用于去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)緩解疼痛。它具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物依賴(lài)性低，濫用潛力小，治療劑量不抑制呼吸的特點(diǎn)，可用于緩解臨床各種中度疼痛。,5．靜脈麻醉藥：異丙酚被稱(chēng)為“跨世紀(jì)”的新型靜脈麻醉藥，它起效快，血漿清除率高，血藥濃度降

43、低快，極適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后蘇醒迅速、平穩(wěn)，無(wú)精神癥狀，極少引起術(shù)后惡心、嘔吐。異丙酚適于幼兒至老年各類(lèi)手術(shù)病人，廣泛應(yīng)用于誘導(dǎo)、維持和全憑靜脈麻醉，在ICU及門(mén)診手術(shù)麻醉中也成為首選藥物之一。 6．新型肌松藥： 羅庫(kù)溴銨是一種中等時(shí)效非去極化肌松藥，其起效速度快于目前所得到的任何非去極化肌松藥，如采用較低劑量（0.3-0.45mg/kg），其插管的理想時(shí)間在給藥后90秒。羅庫(kù)溴銨對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，很少引起組胺釋

44、放，不升高眼壓及顱內(nèi)壓，肌松作用易被新斯的明或吡啶斯的明逆轉(zhuǎn)。  美維松是目前臨床上可得到的短效非去極化肌松藥，主要通過(guò)血漿假性膽堿酯酶滅活，體內(nèi)代謝迅速。使用新斯的明將延長(zhǎng)肌張力恢復(fù)的時(shí)間，任何原因的血漿膽堿酯酶活性降低都將延長(zhǎng)其作用時(shí)間。美維松可引起一過(guò)性的與劑量和注射速度相關(guān)的組胺釋放。 順式阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨十種同分異構(gòu)體中的一種，效價(jià)是阿曲庫(kù)銨的3-5倍，無(wú)組胺釋放，對(duì)心血管影響小，較阿曲庫(kù)銨更安全，適用于肝

45、腎功能不全的病人。,7．非甾體類(lèi)抗炎藥：非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）抑制環(huán)氧化酶（COX），從而減少前列腺素合成來(lái)產(chǎn)生消炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用。近年來(lái)的研究表明COX有兩種異型，即COX-1和COX-2。COX-1參與生理過(guò)程，而COX-2負(fù)責(zé)炎癥或病理情況下前列腺素的產(chǎn)生。經(jīng)典N(xiāo)SAIDS由于對(duì)COX的抑制無(wú)選擇性，在臨床應(yīng)用的同時(shí)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。目前NSAIDS正在向高選擇性發(fā)展。正在研制的新型特異性COX-2抑制劑中，口服制劑塞

46、來(lái)昔布、羅非昔布和靜脈制劑泮來(lái)昔布已成功應(yīng)用于臨床。COX-2選擇性抑制劑的優(yōu)點(diǎn)是胃腸道毒性小，對(duì)血小板凝聚功能無(wú)影響，藥物間相互作用少，對(duì)肝腎功能影響小，應(yīng)用于急、慢性疼痛的治療。,八、老年人麻醉進(jìn)展,對(duì)老年人異丙酚的靶控輸注(TCI)麻醉時(shí)誘導(dǎo)時(shí),注藥的速度過(guò)快，即使給予常規(guī)范圍內(nèi)誘導(dǎo)劑量(1～2.5mg/kg)，可導(dǎo)致呼吸抑制和血流動(dòng)力學(xué)的改變,增加麻醉的危險(xiǎn)性；老年人異丙酚靜脈麻醉誘導(dǎo)以0.7mg/kg·min-1為宜

47、;老年人靜脈麻醉應(yīng)警惕呼吸和循環(huán)的變化,即便對(duì)循環(huán)、呼吸影響小的藥物亦不容忽視。 全麻聯(lián)合硬膜外阻滯在老年人上腹部手術(shù)時(shí)對(duì)循環(huán)和應(yīng)激反應(yīng)影響比單純?nèi)樾?是一種可行的麻醉方法。地氟烷和異氟烷一樣具有劑量依賴(lài)性循環(huán)抑制作用,表現(xiàn)為外周血管阻力,平均動(dòng)脈壓及心肌收縮力下降, 這種抑制作用在老年人更明顯。在吸入地氟烷后,當(dāng)呼氣末濃度快速增加達(dá)1ＭＡＣ以上時(shí),可出現(xiàn)短暫的交感神經(jīng)介導(dǎo)的心血管刺激表現(xiàn)(即心動(dòng)過(guò)速、高血壓、腎上腺素