臨床麻醉新進(jìn)展(于布為)

1、臨床麻醉的新進(jìn)展,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科于布為,臨床麻醉已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生的重要變化,麻醉前訪視方式的變化誘導(dǎo)方式的變化建立人工氣道方式的變化術(shù)中控制血管張力和循環(huán)血容量的變化拮抗與恢復(fù)的變化監(jiān)測(cè)進(jìn)展麻醉全程舒適化要求所帶來的變化,一、麻醉前訪視方式的變化,電子病歷為基礎(chǔ)麻醉門診為基礎(chǔ)醫(yī)囑主體的改變—手術(shù)醫(yī)生轉(zhuǎn)為麻醉醫(yī)生相關(guān)談話、文件簽署均在麻醉門診完成不再需要一對(duì)一的麻醉前訪視（或者說已無可能進(jìn)行一

2、對(duì)一的訪視而必須改變,麻醉誘導(dǎo)方式的改變,不再使用司可林充分利用各藥物間起效時(shí)間的差異延長(zhǎng)異丙酚的誘導(dǎo)時(shí)間麻醉自動(dòng)控制給藥根本目的是麻醉誘導(dǎo)更安全、更舒適,建立人工氣道方式的變化,總的趨勢(shì)：隨著各類氣管插管輔助設(shè)備、器械、裝置的不斷涌現(xiàn)，可以斷言：在今后3～5年內(nèi)，麻醉醫(yī)生將徹底解決困難氣道患者快速、安全、舒適地建立人工氣道這一麻醉關(guān)鍵問題,建立人工氣道方式的變化,困難氣道患者的危險(xiǎn)在于麻醉或鎮(zhèn)靜后無法有效通氣明白了這一點(diǎn)，也

3、就明白何以有時(shí)候清醒插管比麻醉后插管更危險(xiǎn)關(guān)鍵是插管失敗后的補(bǔ)救措施,建立人工氣道方式的變化,插管未能完成后的替代氣道喉罩置入口咽通氣道置入鼻咽通氣道通氣正常后再嘗試用其它設(shè)備插管有效通氣的標(biāo)志是PetCO2平臺(tái),術(shù)中控制血管張力和血容量的變化,強(qiáng)調(diào)組織灌注問題正常人體生理?xiàng)l件下，灌注是代謝調(diào)節(jié)的麻醉?xiàng)l件下的灌注是如何調(diào)節(jié)的?麻醉中血管張力的變化？麻醉中需要保留自主調(diào)節(jié)功能嗎？還是徹底控制？還是部分保留？,術(shù)中控制

4、血管張力和血容量的變化,上述問題是維持有效循環(huán)血容量與確定手術(shù)中輸液量多寡的關(guān)鍵也是以往糾纏不清的所謂“干”“濕”之爭(zhēng)的癥結(jié)所在治標(biāo)之道：SVV等監(jiān)測(cè)下補(bǔ)液治本之道：深入探討，開拓新的思路,拮抗與恢復(fù)的變化,凡使用肌肉松弛藥物的患者必須拮抗恢復(fù)過程應(yīng)當(dāng)在安全的前提下追求舒適建議以“麻醉蘇醒前拔管”的概念取代“麻醉下拔管”的概念和“蘇醒后拔管”的概念預(yù)防在先，解除所有可能引起患者蘇醒后不適的潛在因素,監(jiān)測(cè)進(jìn)展,容量監(jiān)測(cè)進(jìn)展：功

5、能性血流動(dòng)力血監(jiān)測(cè)組織灌注監(jiān)測(cè)進(jìn)展：血?dú)猓ˋ-V)、乳酸的常規(guī)監(jiān)測(cè)、多普勒血流儀、激光組織血流儀凝血功能異常的監(jiān)測(cè)：TEG、Sonoclot、血小板功能監(jiān)測(cè)腦的監(jiān)測(cè)：腦電、腦血流、腦代謝以及對(duì)手術(shù)后腦功能變化的預(yù)測(cè),麻醉全程舒適化所帶來的變化,心理安慰：麻醉門診完成避免穿刺疼痛：手術(shù)前口服鎮(zhèn)痛藥、穿刺局部用鎮(zhèn)痛貼膜誘導(dǎo)平穩(wěn)：血流動(dòng)力的波動(dòng)與否及其劇烈程度，反映機(jī)體應(yīng)激程度手術(shù)中灌注良好：酸中毒是手術(shù)后疲勞、乏力、渾身酸痛、惡

6、心嘔吐、組織水腫、切口不愈的重要/主要因素，應(yīng)盡力避免,麻醉全程舒適化所帶來的變化,弱化、避免各種物理刺激避免氣管插管所致不適的替代技術(shù)：喉罩、口罩（COUPA)、SLIPA等避免各種插管引起的不適：管壁內(nèi)摻入局部麻醉藥、外涂局部麻醉藥軟膏等對(duì)手術(shù)疼痛和惡心嘔吐的預(yù)防,麻醉全程舒適化所帶來的變化,手術(shù)前訓(xùn)練為避免呼吸并發(fā)癥而進(jìn)行的腹式深呼吸的訓(xùn)練和用力咳嗽的訓(xùn)練為避免深靜脈血栓形成而進(jìn)行的臥床狀態(tài)下的下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為適應(yīng)不同手