幽門螺桿菌臨床診治新進(jìn)展

1、幽門螺桿菌臨床診治新進(jìn)展,成都軍區(qū)總醫(yī)院二○一七年五月,一、幽門螺桿菌感染與上消化道疾病,1 幽門螺桿菌（Hp）與上消化道疾病關(guān)系密切 慢性胃炎的主要病因 消化性潰瘍的重要致病因子 胃MALT淋巴瘤的誘發(fā)因素之一 胃癌的起動(dòng)因子之一 增生性息肉的發(fā)病可能有關(guān)2 根除幽門螺桿菌是防治上述疾病的重要措施3 對幽門螺桿菌感染必須及時(shí)診斷和治療,Hp的根除指征,Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消

2、化性潰瘍*√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√明顯異常的慢性胃炎#√計(jì)劃使用NSAIDs√部分功能性消化不良（FD）△√GERD△√胃癌家族史√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√胃腸道外疾病√* PU（GU或DU）：無論活動(dòng)或非活動(dòng)，無論有無并發(fā)癥。# 明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變?！?FD和GERD應(yīng)

3、根除HP的理由,,,,,,FD應(yīng)根除Hp的理由,根除Hp可以使部分患者提高生活質(zhì)量根除Hp有利于胃粘膜炎癥的恢復(fù)根除Hp可以降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險(xiǎn)性根除Hp的效益與費(fèi)用相比顯然利大于弊,GERD應(yīng)根除Hp的理由,GERD患者長期應(yīng)用PPI導(dǎo)致胃體萎縮，增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃體炎癥消失，甚至使部分萎縮逆轉(zhuǎn)根除Hp可以延緩GERD復(fù)發(fā)根除Hp雖然會(huì)對某些GERD患者帶來一些負(fù)面影響，但權(quán)衡利

4、弊對需要長期抑酸治療的GERD患者做Hp根除顯然是最好的選擇,歐洲Hp研究小組Maastricht 3 Hp感染診治指南,◆根除Hp指征中增加了2條：?特發(fā)性血小板減少癥?缺鐵性貧血◆對這些患者應(yīng)檢測Hp，若為陽性應(yīng)予根除治療。,(1)非侵入性檢查　血清學(xué)方法、呼氣試驗(yàn)　、胃液PCR及糞便Hp抗原 檢測等。(2)侵入性檢查(胃鏡依賴方法)　形態(tài)學(xué)、微生物學(xué)和　分子生物學(xué)技術(shù)。,微生物學(xué)方法血清學(xué)方法

5、尿素酶依賴技術(shù)形態(tài)學(xué)方法基因診斷,,原理與分類,二、Hp感染的診斷1. 檢測方法,常用Hp檢測方法的敏感性及特異性對比,檢測項(xiàng)目敏感性(%)*特異性(%)*現(xiàn)癥感染的診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)70～92100組織學(xué)檢查(Warthin-Starry93～9995～99 銀染或改良Giemsa染色)尿素呼氣試驗(yàn)＃90～98.989～99快速尿素酶試驗(yàn)＃75～9870～98糞便抗原檢測89~96

6、87~94曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88～9986～99* 此為部分文獻(xiàn)資料報(bào)告的結(jié)果，臨床中可因技術(shù)方法不同有很大的差異 ＃ 兩者均為尿素酶依賴性試驗(yàn),,,,2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)和根除標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷 任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽性 可診斷為Hp陽性；科研診斷 細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項(xiàng)陽性 血清學(xué)檢查單獨(dú)可用于大樣本的

7、 流行病學(xué)調(diào)查。,（1）診斷標(biāo)準(zhǔn),（2）根除Hp療效判斷,用于明確是否根除時(shí)，建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗(yàn)；復(fù)查應(yīng)在Hp根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。內(nèi)鏡下活檢最好同時(shí)取胃竇胃體各一塊粘膜。,三、HP的治療,原則：(1) 確定根除治療的適應(yīng)癥；(2)選擇根除率高的治療方案，以免引起全國范 圍Hp及其它細(xì)菌對抗生素的

8、普遍耐藥性。,Hp根除推薦的治療方案,一線方案：①PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0）+ C (0.5) Bid×7天②PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ M（0.4）+ C (0.5) Bid×7天③PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0）+ F (0.1)/M (0.4)

9、Bid×7天④B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + F（0.1）/M (0.4) + C (0. 5) Bid×7天⑤B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4）+ T (0.75~1.0) Bid×14天⑥B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4）+ A (0.5)

10、 Bid×14天二線方案:① PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4 Tid）+T（0.75~1.0） Bid×7~14 天② PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1）+T（0.75~1.0） Bid×7~14 天,也可以H2受體阻斷劑（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）

11、。但根除率可能會(huì)有所降低。代號說明： ①PPI (質(zhì)子泵抑制劑): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷貝拉唑（R）10mg、蘭索拉唑（L）30mg、奧美拉唑（O）20mg; ②RBC（枸椽酸鉍雷尼替丁）350mg; ③A 阿莫西林；④C 克拉霉素；⑤M 甲硝唑；⑥T 四環(huán)素；⑦B 鉍劑（枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等）；⑧F 呋喃唑酮。,四、 Hp根除失敗的原因和對策,1. 失敗原因細(xì)菌因素宿主因素環(huán)境因素,細(xì)菌因素（1）Hp

12、耐藥影響 rdxA基因突變→對甲硝唑耐藥（30%～70%） 23srRNA基因突變→對克拉霉素耐藥（10%～15%） 青霉素結(jié)合蛋白(PBP)-D表達(dá)改變→對阿莫西林耐藥 靶酶DNA旋轉(zhuǎn)酶改變，gyrA基因突變→對喹諾酮耐藥,細(xì)菌因素（2）Hp毒力因子影響 感染cagA/vacA s1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影響 胃竇和胃體交界處Hp因結(jié)構(gòu)不同致生物學(xué)行為不同，對抗生素不

13、敏感，故療效差。 PPI——胃竇Hp ↓ ——療效差 胃體Hp↑,,宿主因素（1）宿主基因型的影響 細(xì)胞色素P450(CYP)ZC19基因型影響PPI方案療效； 因PPI通過此途徑代謝，故強(qiáng)代謝型者療效差。（2）胃內(nèi)pH的影響 某些抗生素在酸性環(huán)境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、環(huán)丙沙星降低10倍，頭孢氨芐降低16倍； 故加用抑酸劑→胃內(nèi)pH↑

14、→MIC↓、增強(qiáng)活性→療效好。,,宿主因素（3）患者依從性的影響 經(jīng)濟(jì)條件→ →好者（根除率97.4％） 就診條件→ →差者（根除率58.8％，易生Hp耐藥） （4）機(jī)體免疫狀態(tài)的影響 患者血清白介素－4↓者療效差。,,依從性,宿主因素（5）性別﹑年齡的影響 對甲硝唑﹑克拉霉素耐藥率：女性﹥男性；老年﹥中青年（6）吸煙的影響 Hp根除率：

15、吸煙者33％；不吸煙者88％。 吸煙使甲硝唑生物活性↓生物轉(zhuǎn)化↑，耐藥增加，療效差。（7）不同疾病影響 Hp根除率：DU ﹥ FD, 全胃炎﹥胃竇炎; Hp耐藥率：DU﹤FD。,,環(huán)境因素（1）生活環(huán)境 經(jīng)濟(jì)狀況﹑文化程度﹑居住條件﹑衛(wèi)生習(xí)慣﹑飲用水源等。（2）治療方法 方案藥物選擇﹑藥物劑量 ﹑劑型﹑服藥時(shí)間 ﹑次數(shù)﹑療程﹑不良反應(yīng)等。,,（1）嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、

16、有效的治療方案；（2）聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥；（3）加強(qiáng)基層醫(yī)生對Hp治療知識(shí)的普及與更新；（4）對根除治療失敗的病人, 有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對Hp耐藥的抗菌藥如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞貝克。,2. 克服失敗的對策,（5）方案不變，增加劑量或療程：如克拉霉素250mg→500mg bid，阿莫西林500mg→1000mg bid。療程1周→2周。（6）用RBC、

17、鉍劑對抗耐藥 ? RBC對抗耐藥 PPI三聯(lián)對耐藥株根除率僅57％； RBC三聯(lián)對耐藥株根除率仍達(dá)94%。 ? 鉍劑對抗耐藥 PPI三聯(lián)對耐藥株根除率由90%→30%； 鉍三聯(lián)對耐藥株根除率仍保持在90%； 加鉍劑可使耐藥變成敏感。,（7）四聯(lián)療法或其他新

18、方案 ? 抑酸劑+鉍三聯(lián) ? RBC+二種抗生素 ? PPI/RBC+三種抗生素 ? PPI（洛賽克 40mg qid）+阿莫西林 750mg qid, 療程14天（8）試用新抗生素 ? 利福平類藥物: 利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d+PPI（9）探索新抗菌藥