臨床輸血專業(yè)新進展知識培訓

1、臨床輸血新進展,甘肅省腫瘤醫(yī)院檢驗輸血科2014.9,主要內(nèi)容,輸血醫(yī)學發(fā)展趨勢與研究進展臨床輸血須更新的幾個觀念成分輸血輸血相關(guān)的法律法規(guī),概念輸血醫(yī)學概念,輸血醫(yī)學：運用醫(yī)學和技術(shù)手段研究血液及其成分（包括生物制品）如何安全有效的輸給患者，使其受益的一門多學科的醫(yī)學。涉及血液學、傳染病學、免疫學、移植生物學、流行病學、微生物學、病毒學及其生物工程等學科。,輸血醫(yī)學的發(fā)展概述 1900年Karl Landsteiner

2、 發(fā)現(xiàn)ABO血型系統(tǒng)，1940年發(fā)現(xiàn)Rh血型。到目前為止，共發(fā)現(xiàn)23個紅細胞血型系統(tǒng)，193個抗原。1914年比利時人Hustin首次將枸櫞酸鹽與葡萄糖混合用于血液抗凝二十世紀60年代前為全血輸注70年代成分輸血80年代重視病毒檢測我國輸血事業(yè)的發(fā)展,人類發(fā)展指數(shù)（HDI）,統(tǒng)計機構(gòu)---聯(lián)合國計劃開發(fā)署納入統(tǒng)計國家和地區(qū) 173統(tǒng)計信息構(gòu)成 健康水平 預期壽命 教育水平

3、 成人識字率、大學入學率 經(jīng)濟水平 GDP統(tǒng)計分值和分類 總分：1 高HDI≥0.8 中HDI 0.5~079. 低HDI≤0.49 注：中國分值 0.721,,全球人口和全球血液供應,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低和,中 HDI,高 HDI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,%,,,,人口

4、,血液供應,一、輸血發(fā)展趨勢（美國AABB2000年和1995年比較）,,表中結(jié)論,總用血量減少，尤其是異基因血下降自身輸血明顯升高機采血小板明顯升高FFP稍有增加冷沉淀應用略有減少，但高純度FⅧ制品應用增加輸血更趨合理,血液成分比例,,紅細胞制品中，懸浮紅細胞和濃縮紅細胞應用占90.43，全血僅占2.43,甘肅省血液中心2014年供血記錄,,結(jié)論,用血量持續(xù)上升成分輸血率逐年提高自體輸血率太低血小板用量上升血漿用量

5、太大，占總量的36%,二、輸血的安全性,提高檢測試劑的靈敏度（核酸檢測）增加檢測項目白細胞去除血液成分的病毒滅活,四、血液代用品,紅細胞代用品 1. 碳氟化合物 2.無基質(zhì)Hb液 現(xiàn)已研制第三代，攜氧能力強，半衰期長（40小時），不經(jīng)腎臟排泄，有內(nèi)皮系統(tǒng)清除，解除了毒性問題。（已試用）血小板代用品,五、治療性輸血發(fā)展,血漿置換術(shù)增加治療性血細胞單采,六、自身輸血開展不夠,稀釋式自身輸血貯存式自身輸血回收式自身

6、輸血,臨床輸血需要更新的幾個觀念,全血比較全的觀念新鮮血比保存血好的觀念急性失血需要補全血的觀念輸血對病人好處多害處少的觀念,一、 更新全血比較全的觀念㈠全血并不全，理由是：1.保存液（CPD-A)是針對紅細胞設計的; 2.血液的保存條件（2~6 ℃ ）也是針對紅細胞；其余成分發(fā)生“保存損害”；3.血小板需要在22±2℃振蕩條件下保存;4.白細胞中的粒細胞是短命細胞，很難保存；5.因子 Ⅷ和 Ⅴ不穩(wěn)定,要求-

7、18℃↓保存，4℃保存1～3天活性喪失50%;6.全血除紅細胞外，其余成分濃度低。,二、更新新鮮血比保存血好的舊觀念㈠新鮮全血的新鮮度難下定義；㈡輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣；1.補充紅細胞，保存期內(nèi)的全血視為新鮮血；2.補充粒細胞，8小時內(nèi)的全血視為新鮮血；3.補充血小板，12小時內(nèi)的全血視為新鮮血；4.補充凝血因子，6小時內(nèi)的全血視為新鮮血。(三)輸新鮮血輸血風險更大,三、更新急性出血需要補充全血的舊觀念㈠失

8、掉的的確是全血，補充的全血并不全；㈡失血后的代償機制和體液轉(zhuǎn)移1.血流重新分布;2.組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸血)。,㈢盡快輸液擴容而不是輸血：1.研究證實輸生理鹽水比輸血好；2.二戰(zhàn)時用大量血漿搶救傷員效果差；3. 50年代發(fā)現(xiàn)失血性休克用晶體液擴容能預防腎衰；4. 70年代證實失血性休克不但血容量 ↓↓，組織間液容量也↓↓；5.不用晶體液補充“額外”減少，導致嚴重后果；6.動物實驗證實先輸晶體液好；7.臨

9、床經(jīng)驗證明擴容要“先晶后膠”。,急性出血通常用的輸注方法,失血量不超過血容量的20%時只輸液，可以不輸血?！∈а窟_血容量的20%~50%時輸液（晶體液或并用膠體液）加紅細胞　失血量超過血容量的50%或100%時加白蛋白　失血量超過總血容量時加血小板及冷沉淀 失血量大，且伴有進行性失血病人需輸部分全血,治療過程中應注意的檢驗指標,1、PLT計數(shù) 小于5*109/L應預防性輸注。2、凝血酶原時間（PT) 大于

10、正常對照1.5倍，應按10~15ml /kg劑量輸注FFP.3、纖維蛋白原 小于0.8/L 應按1~1.5u /10kg劑量輸注冷沉淀。,四、更新輸血對病人好處多，害處少的舊觀念㈠輸全血起不到預防血細胞減少的作用：1.人體有維持血液生理平衡的功能;2.不相容的血液成分將迅速破壞。㈡輸全血不能增強機體抵抗力：1.全血中的免疫球蛋白含量低；2.全血中的抗體含量少；3.靜注丙球有增強抵抗力的作用。,㈢輸全血解決不了營養(yǎng)問

11、題。㈣輸全血或血漿不能促進傷口愈合。㈤全血、血漿和白蛋白不宜當營養(yǎng)品使用：1.白蛋白在體內(nèi)半存留期太長；2.氨基酸釋放緩慢；3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低；4.口服食品或腸胃外營養(yǎng)療效好；5.全血或血漿當營養(yǎng)品使用冒風險。,㈥小量多次輸血無刺激造血作用。㈦不宜輸“安慰血”、“人情血”、“營養(yǎng)血”和“保險血”：㈣晶體液、膠體液和血液（主要是紅細胞）合理搭配使用。㈤不輕意用血漿來補充血容量。,成 分 輸 血,,成

12、分輸血 定義：就是把全血中的各種有效成分分離出來，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應制品。 這是當前輸血技術(shù)發(fā)展的總趨勢，也是輸血現(xiàn)代化的重要標志之一。,一、成分輸血的優(yōu)點： ㈠制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。如： 400ml全血制成2單位血小板 容量僅25～30ml, 卻含有全血中60%以上血小板。㈡使用安全，不良反應少。 全血的血液

13、成分復雜，引起不良反應多； 應用單一成分就避免不需要的成分引起的反應。,㈢減少輸血傳播疾病的發(fā)生。 病毒在血液成分中分布不均勻； 白細胞傳播病毒的危險性最大，血漿 次之，紅細胞和血小板相對安全。㈣便于保存，使用方便。 不同的血液成分有不同的最適合保存條件； 按各自適宜的條件可保存較長時間。㈤綜合利用，節(jié)約血液資源。,二、全血的缺點㈠大量輸全血可使循環(huán)超負荷。

14、全血中的血漿可擴充血容量； 輸血量過大或速度過快可發(fā)生急性肺水腫； 老年人、嬰幼兒及危重患者危險性更大。㈡全血輸入越多，患者的代謝負擔越重。 全血中“保存損害”產(chǎn)物多； 全血輸入越多，患者肝腎功能代謝負擔越重。,㈢全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應多。全血中有多種復雜的血型抗原；刺激機體產(chǎn)生相應抗體（同種免疫）；全血輸入越多，不良反應也越多。㈣全血內(nèi)所含的成分不濃、不純和不足一個治療劑量，

15、療效差。㈤全血是寶貴的社會資源，盲目輸注全血是對血源的浪費。全血只適用于血容量不足、進行性出血、大量失血患者。,全血適應證 全血可用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克患者； 或存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量30%的患者（我國臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定）。,全血和紅細胞輸注優(yōu)缺點比較—————————————————————————————————— 全 血

16、 紅 細 胞————————————————————————————————————————————————提高攜氧能力兼擴容 以較小的容量提高攜氧能力必須同型輸血 同型或相容含全部抗凝保存液 抗凝劑隨血漿除去血漿中含較多鉀、氨、乳酸

17、 “保存損害產(chǎn)物”隨血漿除去含較多白細胞、血小板碎屑 白細胞、血小板碎屑較少不能用于分離其它血液成分 一血多用————————————————————————————————————————————————,注意事項 有下列情況之一不宜輸注全血： 心功能不全或心力衰竭的貧血患者； 需要長期或反復輸血的患者； 對血漿蛋白已致敏，例如

18、缺IgA而已產(chǎn)生IgA抗體的患者；由于以往輸血或妊娠已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體的患者； 血容量正常的慢性貧血患者； 可能施行骨髓移植及其它器官移植患者。 此外，全血也不宜用于單純?yōu)榱搜a充血容量。因為晶體液和膠體液既有擴容效果，又無輸血傳播疾病的風險。,目前采供血機構(gòu)能提供的紅細胞制品懸浮紅細胞（添加劑紅細胞）濃縮紅細胞少白細胞紅細胞洗滌紅細胞輔照紅細胞年輕紅細胞冰凍紅細胞,懸浮紅細胞

19、 用三聯(lián)袋制備，一只含有抗凝保存液，一只含有添加劑，還有一只是空袋。 添加劑配方有多種，主要成分是： 1．添加了紅細胞的營養(yǎng)劑（葡萄精、腺膘呤）； 2．添加了紅細胞膜的穩(wěn)定劑（甘露醇或蔗糖）。 適應證：適用于臨床各科的輸血。 優(yōu)點： * 在密閉條件下制備，不會在制備時發(fā)生污染； * 有了添加劑，延長了紅細胞壽命，保存期長； * 紅細

20、胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢（輸注前要混勻）；,少白細胞的紅細胞 制備方法較多，白細胞去除的數(shù)量隨方法不同而異。各地血站普遍采用離心去白膜法能去除白細胞70％以上，國外多用第三代白細胞過濾器制備本制品，能去除白細胞99.99％。國內(nèi)生產(chǎn)的白細胞過濾器也能去除白細胞95％以上，多在床邊或血庫應用。 一、適應證 (一)因反復輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應的病人

21、； (二) 準備作器官移植的病人； (三)需要反復輸血的病人可從第一次輸血起就選用本制品。 二、注意事項 用開放法制備的本制品應于24小時內(nèi)輸注；,去除白細胞制品的臨床意義（一）降低非溶血性發(fā)熱反應；（二）阻止或延緩HLA同種免疫作用；（三）預防TA－GVHD；（四）減輕或防止白細胞病毒傳播；（五）減輕輸血相關(guān)性免疫抑制。,洗滌紅細胞 將全血或添加劑紅細胞在無菌條

22、件下用生理鹽水洗滌3～6次（常規(guī)3次），最后加50ml生理鹽水即制成。 一、適應證(一)輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應的病人，如蕁麻疹、 血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等；(二) 高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血的病人(三) 自身免疫性溶血性貧血病人；(四) 反復輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起輸血發(fā)熱反應的病 人可試用本制品。,單采血小板 手工法是從200ml全血分離的血小板為 1個單位，

23、約含血小板2.4×1010個；機器單采法從單個供者采集一次可獲得 1個治療量，含血小板≥ 2.5×1011。一、適應證（一）治療性血小板輸注 1、血小板生成減少：見于各種原因所致骨髓抑制或衰竭； 2、血小板功能異常：主要見于藥物、肝病、尿毒癥等； 3、血小板稀釋性減少：見于大量輸血病人。,（二）預防性血小板輸注1、血小板＜20 ×109/L，有發(fā)熱或感染要輸；2、血小板＜5&

24、#215;109/L，緊急輸（易發(fā)生顱內(nèi)出血);預防性輸注僅限于出血危險性大的患者。二、注意事項1、輸注前要輕搖血袋，混勻；2、血小板應盡快輸用，固故未輸要在室溫下放置；3、以病人可以耐受的最快速度輸入。,血小板輸注無效,一、原因（一）血小板質(zhì)量：數(shù)量、保存袋類型、溫度 、 保存期限、白細胞污染率等；（二）非免疫因素：發(fā)熱、感染、DIC、脾腫 大、藥物抗體、自身抗體等

25、。 （三）免疫因素：HLA、HPA、ABH抗體；,二、預防嚴格控制預防性血小板輸注;選用單一供者血小板（機采血小板），以減少患者與供者抗原的接觸；自身血小板輸注：有條件可將患者血小板提取并冰凍保存，需要時輸注；,去除血小板中的白細胞：由于HLA抗體是引起血小板輸注無效的主要原因，故去除血小板中的白細胞可防止或推遲輸注無效的發(fā)生； 去除血小板表面抗原：用氯喹或枸櫞酸解離技術(shù)去除血小板表面的HLA抗原，以降低其免疫原性；

26、 紫外線照射滅活抗原呈遞細胞功能。,機采血小板優(yōu)點,1．容易達到所規(guī)定的治療劑量2. 只需1個獻血者就夠1個治療劑量，甚至2個治療劑量；3.白細胞混入少，降低了輸血不良反應的發(fā)生率；4．紅細胞混入少，只需 ABO同型輸注，不必作交叉配血試驗；,5．所需供者數(shù)少，減少了經(jīng)血液傳播疾病的危險性；6．選用適當?shù)姆蛛x管道，血小板可保存5天，便于急診時應用；7．無效輸注（難治狀態(tài)）出現(xiàn)遲，發(fā)生率低；8．提高了血小板輸注的療效（質(zhì)量有

27、保證，止血效果好）；9.便于開展血小板配型。 有的血細胞分離機所配備的管道上有4只袋子，兒科病人可根據(jù)年齡大小分成2～4袋，分次輸用。,濃縮白（粒）細胞 制備方法有普遍離心法和單采法兩種。前者1個單位僅含有粒細胞0.5×109，國外已淘汰；后者能獲得粒細胞 1.5×1010個（1個治療量）。一、適應證（從嚴掌握） 應用時要同時具備以下三個條件： (一

28、)中性粒細胞＜0.5×109/L; (二)有明確的細菌感染； (三)強有力的抗生素治療48小時無效。,二、注意事項(一)制備后應盡快輸注，以避免粒細胞喪失功能；(二)輸注效果不是看白細胞數(shù)是否升高，而是看體溫是否下降，感染是否好轉(zhuǎn)。,三、用量日益減少的原因(一)目前的制備方法難以獲得足夠量的粒細胞；(二) 粗細胞離體后功能很快喪失；(三) 粒細胞抗原性強，異型輸注容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應多。㈣濃縮白(

29、粒)細胞中常混有大量有免疫活性的淋巴細胞，免疫功能低下患者輸注后可導致TA-GVHD；,㈤濃縮白(粒)細胞輸注后容易并發(fā)肺部并發(fā)癥，還能傳播病毒；㈥新型抗生素不斷發(fā)展，無菌層流病房的應用，其抗菌、控制感染的效果不比輸注濃縮白(粒)細胞差；㈦白(粒)細胞顯著減少的患者已有比較好的治療方法，即注射粒細胞集落刺激因子(G-CSF)和粒-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)。,新鮮冰凍血漿（FFP）,采出的全血于6－8小時內(nèi)將血漿分出，并迅

30、速在－30℃條件下冰凍成塊即制成。該制品幾乎含有全部凝血因子。 一、適應證 (一)單個凝血因子缺乏的補充； (二)肝病病人獲得性凝血功能障礙； (三)大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙； (四)口服抗凝劑過量引起的出血； (五)抗凝血酶Ⅲ缺乏； (六)免疫缺陷綜合征； (七)血栓性血小板減少性紫瘕。,二、注意事項 (一)FFP不

31、宜用于補充血容量和營養(yǎng)； (二) FFP不能在室溫下自然融化，而要在37 ℃水浴中融化； (三) 融化后的FFP應盡快輸用； (四)要求ABO同型輸注或相容輸注。 * 普通冰凍血漿與FFP的主要區(qū)別是缺少兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）。,冷沉淀,冷沉淀是將新鮮冰凍血漿（FFP）置4℃條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即為冷沉淀。 一、冷沉淀含有5種主要成分： 1．豐富的因子Ⅷ

32、（約100IU）； 2．豐富的纖維蛋白原（200－300mg）； 3．血管性血友病因子（vWF）； 4．纖維結(jié)合蛋白； 5．因子XⅢ。,二、用途： 1．治療兒童及成人（輕型）甲型血友?。?2．治療先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥； 3．治療血管性血友病； 4．治療因子XⅢ缺乏癥（罕見）； 5．補充纖維結(jié)合蛋白。,特殊血液成分制品（劑）,一、冰凍紅細胞 主要用于

33、稀有血型病人輸血。 * 用稀有血型供者或自體血長期冰凍保存。二、年輕紅細胞 主要用于需長期輸血的病人。 * 用血細胞分離機加以分離和收集； * 該制品可減少輸血次數(shù)，延遲血色病的發(fā)生。,三、輻照血 用于有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血。 * 用Y射線滅活T淋巴細胞，預防TA－GVHD。四、冰凍血小板 主要用于自體血小板凍存，屬自體輸血。 * 凍存異體血小板便于急診時應用，劑量要加