下腔靜脈濾器植入知情同意書

1、東莞市人民醫(yī)院東莞市人民醫(yī)院下腔靜脈濾器置入術(shù)知情同意書下腔靜脈濾器置入術(shù)知情同意書患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡病歷號病歷號疾病介紹和治療建議疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。下肢深靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成，血栓脫落可能導(dǎo)致肺動脈栓塞，部分病情嚴(yán)重患者會死亡。下腔靜脈臨時或永久型濾器置入，能夠阻擋較大的脫落血栓，降低發(fā)生致命肺栓塞的風(fēng)險。其他其他手術(shù)潛在風(fēng)險和對策手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下下腔靜脈

2、濾器置入術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：介入診療共同部分：介入診療共同部分：1)麻醉意外，心、腦血管意外（心肌梗死、腦

3、梗死、腦出血等），心律失常，有生命危險；2)圍手術(shù)期各種感染，包括穿刺傷口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；3)X射線相關(guān)損害；4)出血：穿刺點局部血腫，假性動脈瘤形成，大出血，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出血，介入相關(guān)損傷導(dǎo)致內(nèi)臟出血（如消化道或泌尿系統(tǒng)出血、顱內(nèi)出血等），嚴(yán)重者休克、死亡；5)損傷：穿刺導(dǎo)致動靜脈瘺，周圍神經(jīng)損傷產(chǎn)生神經(jīng)刺激癥狀，暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，損傷周圍臟器導(dǎo)致相關(guān)癥狀，導(dǎo)管、導(dǎo)絲損

4、傷血管導(dǎo)致斑塊破裂、夾層形成、血管破裂等；6)栓塞：全身各臟器或肢體血管栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)缺血癥狀、功能障礙或喪失；7)造影劑（或栓塞劑）及術(shù)中用藥可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)，如損害腎功能導(dǎo)致腎功能衰竭，藥物過敏導(dǎo)致過敏性休克等癥狀；8)導(dǎo)絲、導(dǎo)管發(fā)生打結(jié)、成角、斷裂，不能取出導(dǎo)致栓塞等，相應(yīng)臟器功能障礙；或器械、材料等原因造成意外情況，導(dǎo)致介入治療失敗或其他意外，可能需要同期或二期開放手術(shù)；9)解剖結(jié)構(gòu)、病變特點或技術(shù)條件等導(dǎo)致介入治療不成功或中止