皮膚護理

1、第三節(jié) 皮膚護理,評估皮膚的清潔護理壓瘡的預防與護理,6－1,一、皮膚評估,顏色 溫度 柔軟性和厚度彈性,完整性感覺清潔度,6－2,（一）顏色,蒼白常見于休克或貧血患者由血紅蛋白減少所致發(fā)紺皮膚黏膜呈青紫色由單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致常見于口唇、耳廓、面頰、肢端,6－3,（一）顏色,發(fā)紅由毛細血管擴張充血，血流速度加快及紅細胞含量增多所致生理情況見于運動、飲酒后；疾病情況見于發(fā)熱性疾病，如大葉性肺

2、炎、肺結核、猩紅熱等 色素沉著由皮膚基底層黑色素增多而致部分或全身皮膚色澤加深,6－4,（一）顏色,黃染皮膚、黏膜發(fā)黃，皮膚黏膜乃至體液和其他組織黃染時，稱為黃疸由血中膽紅素濃度增高所致多見于膽道阻塞、肝細胞損害或溶血性疾病,6－5,（二）溫度,有賴于真皮層血循環(huán)量提示有無感染和循環(huán)障礙受室溫影響，伴隨顏色變化,6－6,（三）柔軟性和厚度,柔軟性受皮膚含水量、皮下脂肪量、質地、飽滿性、真皮層纖維的彈性以及皮膚水腫等因素影響

3、 厚度受身體部位、年齡及性別因素影響,6－7,（四）彈性與感覺,彈性檢查：前臂內側提起少量皮膚判斷：放松時皮膚很快復原，表明皮膚彈性良好感覺通過觸診評估,6－8,（五）完整性與清潔度,完整性檢查皮膚有無破損，斑點、丘疹、水泡和硬結注意皮膚有無損傷以及損傷的狀況清潔度通過嗅患者體味和觀察患者皮膚的濕潤、污垢和油脂情況評估,6－9,二、皮膚的清潔護理,皮膚清潔衛(wèi)生指導皮膚的清潔護理淋浴和盆浴(shower and tu

4、b bath)床上擦浴(bed bath)背部按摩(back massage),6－10,背部按摩,（一）皮膚清潔衛(wèi)生指導,采用合理的清潔方法沐浴范圍、方法和需要協(xié)助的程度取決于患者的活動能力、健康狀況及個人習慣等。,6－11,（一）皮膚清潔衛(wèi)生指導,采用合理的清潔方法沐浴原則提供私密空間保證安全 注意保暖 提高患者自理能力 預期患者需求,6－12,（一）皮膚清潔衛(wèi)生指導,正確選擇清潔用品根據患者的皮膚狀況、個人喜好

5、及清潔用品的性質、使用目的和效果選擇洗浴用品和護膚用品考慮患者喜好時，對于患者不宜使用的清潔用品需向患者講明原因，勸阻患者使用,6－13,（二）皮膚的清潔護理,淋浴和盆浴病情較輕，能夠自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴床上擦浴 適用于病情較重、長期臥床、制動或活動受限，身體衰弱而無法自行沐浴的患者,6－14,（二）皮膚的清潔護理,背部按摩目的促進皮膚血液循環(huán)，預防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生觀察患者一般情況、皮膚有無破損，滿足患者身心

6、需要,6－15,三、壓瘡的預防與護理,壓瘡(pressure ulcer) 身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預防壓瘡的治療與護理,6－16,（一）壓瘡發(fā)生的原因,力學因素垂直壓力壓瘡形成與壓力的強度和持續(xù)時間有密切關系壓瘡發(fā)生與組織耐受性有關,6－17,（一）壓瘡發(fā)生的原因,力學因素摩擦力由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移

7、動而產生作用于皮膚，易損害皮膚的保護性角質層來源于皮膚與衣、褲或床單表面逆行的阻力摩擦,6－18,（一）壓瘡發(fā)生的原因,力學因素剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產生的進行性相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關系 剪切力發(fā)生時，毛細血管被牽拉、扭曲、撕裂，阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應，發(fā)生深層組織壞死,6－19,剪切力形成圖,（一）壓瘡發(fā)生的原因,局部潮濕或排泄物刺激潮濕使皮膚被軟化而抵

8、抗力下降化學物質刺激使皮膚酸堿度發(fā)生改變，表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，易繼發(fā)感染,6－20,（一）壓瘡發(fā)生的原因,營養(yǎng)狀況全身出現(xiàn)營養(yǎng)障礙過度肥胖機體脫水水腫貧血,6－21,（一）壓瘡發(fā)生的原因,年齡老化過程導致皮膚在解剖結構、生理功能及免疫功能等方面出現(xiàn)衰退現(xiàn)象體溫升高機體新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需求量增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧嚴重,6－22,（一）壓瘡發(fā)生的原因,矯形器械使用不當

9、應用石膏固定和牽引時，限制患者身體或肢體活動。特別是夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時，致使肢體血液循環(huán)受阻。,6－23,（一）壓瘡發(fā)生的原因,機體活動和（或）感覺障礙 活動障礙：自主活動能力減退或喪失，局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙感覺受損：機體對傷害性刺激反應障礙，保護性反射遲鈍，長時間受壓后局部組織壞死,6－24,（一）壓瘡發(fā)生的原因,急性應激因素 機體對壓力的敏感性增加，壓瘡發(fā)生率增

10、高體內代謝紊亂，應激激素大量釋放，中樞神經系統(tǒng)和神經內分泌傳導系統(tǒng)發(fā)生紊亂,6－25,（二）壓瘡的預防,絕大多數壓瘡可以預防 “六勤”勤觀察、勤翻身、勤按摩勤擦洗、勤整理、勤更換,6－26,（二）壓瘡的預防,評估高危人群神經系統(tǒng)疾病患者老年患者肥胖患者身體衰弱、營養(yǎng)不良患者水腫患者,6－27,（二）壓瘡的預防,評估高危人群疼痛患者使用矯形器械患者大、小便失禁患者發(fā)熱患者使用鎮(zhèn)靜劑患者,6－28,（二）壓瘡

11、的預防,評估危險因素：評分方式Braden危險因素評估表 Norton壓瘡風險評估量表,6－29,Braden危險因素評估表,6－30,評分≤18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險,Norton壓瘡風險評估量表,6－31,評分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡,（二）壓瘡的預防,易患部位多發(fā)生于長期受壓及缺乏脂肪 組織保護、無肌肉包裹或肌層 較薄的骨隆突處臥位不同，受壓點不同，好發(fā) 部位亦不同,6－32,壓瘡好發(fā)部位,（二）壓瘡的

12、預防,預防措施評估壓瘡發(fā)生的危險因素和易患部位避免局部組織長期受壓經常變換臥位，間歇性解除局部組織承受的壓力 保護骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定應用減壓敷料 應用減壓床墊,6－33,（二）壓瘡的預防,預防措施避免或減少摩擦力和剪切力的作用避免剪切力產生，患者采取有效體位 半臥位時，床頭抬高≤30°長期坐輪椅患者，保持正確坐姿,6－34,（二）壓瘡的預防,預防措施避免或減少摩擦力和剪

13、切力的作用避免摩擦力形成協(xié)助患者翻身或搬運患者時，將患者身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作；使用無損便器。使用時協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉；保持床單、被褥清潔、平整、無碎屑，避免皮膚與床單、衣服皺褶、碎屑產生摩擦。,6－35,（二）壓瘡的預防,預防措施保護患者皮膚，避免局部不良刺激保持患者皮膚和床單的清潔干燥加強基礎護理，清潔皮膚大、小便失禁者，及時擦洗皮膚和更換床單、衣物

14、，并根據患者皮膚情況采取隔離防護措施,6－36,（二）壓瘡的預防,預防措施促進皮膚血液循環(huán)長期臥床患者，每日進行主動或被動的全范圍關節(jié)運動練習患者變換體位后，對局部受壓部位進行適當按摩對于因受壓而出現(xiàn)反應性充血的皮膚組織不主張按摩,6－37,（二）壓瘡的預防,預防措施改善機體營養(yǎng)狀況給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食適當給予補充維生素C及鋅 鼓勵患者活動盡可能避免使用約束帶和應用鎮(zhèn)靜劑病情許可情況下，協(xié)助患者進行肢體

15、功能練習,6－38,（二）壓瘡的預防,預防措施實施健康教育確保患者和家屬的知情權指導壓瘡預防的知識和技能,6－39,（三）壓瘡的治療與護理,壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)Ⅰ期：淤血紅潤期壓瘡初期，皮膚完整性未被破壞，僅出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，為可逆性改變； 皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常。,6－40,（三）壓瘡的治療與護理,壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)Ⅱ期：炎性浸潤期皮膚表皮層、真皮層或兩者

16、發(fā)生損傷或壞死；受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結。皮膚因水腫而變薄，常有水泡形成，極易破潰?；颊哂刑弁锤小?6－41,（三）壓瘡的治療與護理,壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)Ⅲ期：淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織；表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。,6－42,（三）壓瘡的治療與護理,壓瘡的病理分期及臨床表現(xiàn)Ⅳ期：壞死潰瘍期壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真

17、皮下層和肌肉層；感染向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；嚴重者引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。,6－43,6－44,（三）壓瘡的治療與護理,壓瘡的治療與護理全身治療積極治療原發(fā)病補充營養(yǎng)進行全身抗感染治療加強心理護理,6－45,（三）壓瘡的治療與護理,壓瘡的治療與護理局部治療與護理評估、測量、記錄壓瘡，動態(tài)監(jiān)測壓瘡發(fā)展根據壓瘡分期的不同和傷口情況采取針對性的治療和護理措施,6－

18、46,1.局部治療與護理,6－47,2.局部治療與護理,Ⅱ期：炎性浸潤期護理重點：保護皮膚，預防感染 措施：水泡護理 （1）未破的小水泡：盡量減少摩擦，防止水泡破裂、 感染，使其自行吸收；（2）大水泡：無菌操作下用無菌注射器抽出泡內液體，不必剪去表皮，局部消毒后再用無菌敷料包扎；（3）水泡已破潰并露出創(chuàng)面：消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并根據創(chuàng)面類型選擇傷口敷料。,6－48,3.局部治療與護理,Ⅲ期：淺度潰瘍期護理重點：清潔傷口，

19、清除壞死組織，處理傷口滲出液，促進肉芽組織生長，并預防和控制感染。措施（1）清潔傷口：根據傷口類型選擇傷口清洗液；（2）清創(chuàng)處理：根據患者的病情和耐受性、局部傷口壞死組織和血液循環(huán)情況選擇清創(chuàng)方式； （3）管理滲出液：選擇濕性敷料，適當的換藥頻率； （4）控制感染和增加局部營養(yǎng)供給。,6－49,4.局部治療與護理,Ⅳ期:壞死潰瘍期護理重點;采取清創(chuàng)術清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以減少死腔，并保護暴露的骨骼、肌腱和肌肉。