腸桿菌科

1、,醫(yī) 學(xué) 微 生 物 學(xué)(Medical Microbiology),第一篇 細(xì)菌學(xué),第九章 腸桿菌科Enterobacteriaceae,掌握：腸桿菌科的共同生物學(xué)特性。大腸桿菌、痢疾桿菌、沙門氏菌的致病物質(zhì)、所致疾病。熟悉：大腸桿菌、痢疾桿菌、沙門氏菌的生化反應(yīng)特點(diǎn)。微生物學(xué)檢查及防治原則。,教學(xué)目標(biāo),思考：,感染性疾病呈現(xiàn)的特征與什么密切相關(guān)？腸桿菌的鑒別為何需要使用生化反應(yīng)？血清學(xué)診斷中為何要雙份血清？,傷寒

2、瑪麗（Typhoid Mary） 本名瑪麗·馬倫（Mary Mallon），愛爾蘭人，是美國第一位被發(fā)現(xiàn)的傷寒健康帶原者。 瑪麗是一個(gè)廚師，并因此造成53人感染、3人死亡。但她堅(jiān)決否認(rèn)這項(xiàng)事實(shí)，也拒絕停止下廚，因此兩度遭公共衛(wèi)生的主管機(jī)關(guān)隔離，最后于隔離期間去世。,概念：是一大群生物學(xué)性狀相似的G-桿菌分布：常寄居在人和動物的腸道內(nèi)， 亦存在于土壤、水和腐物中。種類：目前已有44個(gè)屬，170多個(gè)種，

3、 其中大多數(shù)是腸道的正常菌群， 能引起人類感染的菌種不足20個(gè)。,概 述,醫(yī)學(xué)上的三種表現(xiàn),① 致病菌：少數(shù)。如 傷寒沙門菌等；② 機(jī)會致病菌：正常菌群 如 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等 ③ 由正常菌群轉(zhuǎn)變而來的致病菌： 由于獲得位于質(zhì)粒、噬菌體或毒力島的毒力因子基因后而成為致病菌。 如 引起胃腸炎的大腸埃希菌，,沙門菌,福氏志賀菌,埃希菌屬,共同生物學(xué)特性,1.形態(tài)與結(jié)構(gòu) 中等大小G－桿

4、菌。大多有菌毛，多數(shù)有周鞭毛，（志賀菌除外）少數(shù)有莢膜,2.培養(yǎng) 兼性厭氧或需氧。營養(yǎng)要求一般肉湯培養(yǎng)基 均勻混濁,3.生化反應(yīng)活潑 區(qū)別不同菌屬和菌種的重要依據(jù)之一 乳糖發(fā)酵試驗(yàn)---是重要鑒別試驗(yàn) 初步鑒別腸道致病菌和腸道非致病菌 觸酶陽性、硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性、氧化酶陰性,致病菌：不分解乳糖無色小菌落,非致病菌：分解乳糖紅色菌落,4.抗原結(jié)構(gòu) 區(qū)分屬、種和型的重要依據(jù) 主要有O抗原、H

5、抗原、莢膜抗原,5.抵抗力 對理化因素抵抗力不強(qiáng)。 膽鹽、煌綠等染料對腸道非致病菌有選擇抑制作用。,6.變異 易出現(xiàn)變異菌株，其中最常見的是耐藥性變異。,女，21歲，持續(xù)3d尿頻、尿痛。尿有異味。無發(fā)熱、腹痛及皮疹。離心尿標(biāo)本做顯微鏡檢查每個(gè)高倍視野見10-15個(gè)白細(xì)胞和大量革蘭陰性桿菌。問題：1）該患者可能感染了何種病原體？2）此病原菌可能源于何處？3）此菌進(jìn)入尿道的最有可能途徑是怎樣的？,6個(gè)種，E. c

6、oli最常見最重要 多數(shù)是人類腸道中的正常菌群 可成為條件致病菌，引起腸道外化膿性感染 部分血清型，可直接引起腸道感染 重要的模式生物 衛(wèi)生學(xué)上的檢測指標(biāo),第一節(jié) 埃希菌屬（Escherichia spp.）,一、生物學(xué)性狀 G-，短桿菌，有菌毛，不形成芽胞，多數(shù)有鞭毛,其他特性：兼性厭氧，營養(yǎng)要求不高生化反應(yīng) 活潑，鑒別腸道細(xì)菌的重要依據(jù);乳糖分解試驗(yàn)有鑒別意義 IMViC試驗(yàn)結(jié)果為“+ + - -”抗原構(gòu)

7、造 有O 、K 、H抗原,（一）致病物質(zhì) 1.黏附素（adhesin） 作用的特異性高,二、致病性與免疫性,4)緊密粘附素（intimin） EPEC,2)集聚黏附菌毛Ⅰ和Ⅲ,1)定植因子抗原Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ。ETEC,6)I型菌毛（其受體含有D-甘露糖）,3)束形成菌毛（Bfp） EPEC,5)P菌毛和Dr菌毛,7)侵襲質(zhì)?？乖鞍祝↖pa） EIEC,2.外毒素：志賀毒素（Stx）; 耐熱腸毒素（ST）：激活鳥苷環(huán)化酶;

8、不耐熱腸毒素（LT）：作用于腺苷環(huán)化酶溶血素A（HlyA);內(nèi)毒素、莢膜、載鐵蛋白、Ⅲ型分泌系統(tǒng)等,1.腸道外感染 內(nèi)源性感染、醫(yī)源性感染最常見：（1）化膿性感染;泌尿道感染（上行性）（2）敗血癥：（3）新生兒腦膜炎：外源性感染2.胃腸炎 外源性感染。,（二）所致疾病,ETEC Enterotoxigeinc E. coli 致病物質(zhì)腸毒素粘附素 定植因子 所致疾病嬰幼兒和旅游者腹瀉嚴(yán)重者表現(xiàn)為霍亂樣

9、腹瀉 傳播 污染水源和食物傳播 人與人不傳播,EIEC Enteroinvasive E. coli 致病物質(zhì)不產(chǎn)生腸毒素侵襲結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞并釋放內(nèi)毒素 所致疾病主要侵犯較大兒童和成人表現(xiàn)為膿血便、里急后重的癥狀,水樣便，繼以少量血便可與痢疾區(qū)分,EPEC Enteropathogenic E. coli 致病物質(zhì)不產(chǎn)生腸毒素及其他外毒素?zé)o侵襲力。 在粘膜表面生長

10、繁殖導(dǎo)致功能受損 所致疾病嬰幼兒腹瀉的主要致病菌,嚴(yán)重水樣便，惡心，嘔吐，發(fā)熱,EHEC Enterohemorrhagic E. coli 出血性結(jié)腸炎和溶血性尿毒綜合征的病原體（主要為O157：H7） 致病物質(zhì)菌毛Vero毒素、內(nèi)毒素和溶血素 所致疾病血性腹瀉,一幼兒園的幼兒食入從某店購進(jìn)的漢堡包后有十多名五歲左右兒童發(fā)生發(fā)熱、腹痛、腹瀉、血樣便，并有數(shù)人出現(xiàn)溶血性尿毒癥、腎功能衰竭。討論：１．最可能的

11、診斷是什么？依據(jù)何在？２．怎樣明確病原學(xué)診斷？,EAEC Enteroaggregative E. coli 致病物質(zhì)菌毛腸集聚耐熱毒素和溶血素 所致疾病嬰幼兒持續(xù)腹瀉、脫水、偶有血便,（一）標(biāo)本 中段尿、血液、膿液、腦脊液、糞便,三、微生物學(xué)檢查法,（二）分離培養(yǎng)與鑒定,（1）腸外感染。 ① 涂片染色檢查： ② 分離培養(yǎng)：（2）腸內(nèi)感染,（三）衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢查 大腸菌群數(shù),我國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，大

12、腸菌群在每100ml飲用水中不得檢出,大腸菌群不代表某一個(gè)或某一屬細(xì)菌，而是具有某些特性的一組與糞便污染有關(guān)的細(xì)菌。 其定義為：需氧及兼性厭氧、在37℃能分解乳糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣的G-無芽胞桿菌。,預(yù)防加強(qiáng)水和食品、環(huán)境的衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，注意飲食衛(wèi)生進(jìn)行診療技術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作隔離治療腹瀉病人，切斷傳染源治療抗生素治療應(yīng)在藥物敏感試驗(yàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行,四、防治原則,女，21歲，持續(xù)3d尿頻、尿痛。尿有異味。無發(fā)熱、腹痛及皮疹。離心尿標(biāo)

13、本做顯微鏡檢查每個(gè)高倍視野見10-15個(gè)白細(xì)胞和大量革蘭陰性桿菌。問題：1）該患者可能感染了何種病原體？2）此病原菌可能源于何處？3）此菌進(jìn)入尿道的最有可能途徑是怎樣的？,秋季一病人發(fā)熱、腹痛、腹瀉、膿血便，有明顯的里急后重感。血白細(xì)胞1.3萬／mm3，中性８９％。討論：１．可能的診斷是什么？如何明確病原學(xué)診斷？２．對該例病人應(yīng)如何處置？,九月份，一患兒急起高熱，突然昏迷。血白細(xì)胞9800／mm3，中性８７％。無腹痛、腹瀉

14、。肛拭子細(xì)菌分離培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)志賀痢疾桿菌。討論：１．最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？２．患兒昏迷的原因及病理機(jī)制是什么？,第二節(jié) 志賀菌屬（Shigella）,俗稱痢疾桿菌（dysentery bacterium）,1、形態(tài)結(jié)構(gòu) G－短小桿菌、有菌毛、無鞭毛2、培養(yǎng)特性 營養(yǎng)要求不高 SS培養(yǎng)基上，呈無色半透明菌落 動力陰性，硫化氫陰性。,一、生物學(xué)性狀,5、抵抗力 弱，對酸非常敏感，故糞便標(biāo)本應(yīng)迅速送檢 。

15、,4、分類 志賀菌屬細(xì)菌有O和K兩種抗原 依據(jù)O抗原將志賀菌屬分為4群和40余血清型（包括亞型）,痢疾志賀菌（S.dysenteriae）;福氏志賀菌（S.flexneri）;鮑氏志賀菌（S.boydii）;宋內(nèi)志賀菌（S.sonnei）,（一）致病物質(zhì) 1、侵襲力 2、內(nèi)毒素 3、外毒素,二、致病性與免疫性,菌毛、分泌系統(tǒng)、Ipa,,,志賀毒素，由A群菌株產(chǎn)生,神經(jīng)毒，細(xì)胞毒，腸毒性,1

16、.致機(jī)體發(fā)熱、神智不清甚至休克2.破壞腸粘膜，出現(xiàn)典型的膿血粘液便3.作用于腸壁自主神經(jīng)，腹痛，里急后重,細(xì)菌性痢疾是一種常見病，主要流行于發(fā)展中國家，全世界年病例數(shù)超過2億，年死亡病例達(dá)65萬。 自2003年以來，根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率數(shù)和死亡數(shù)排序，其發(fā)病數(shù)總在前五位，死亡數(shù)在前十位。,（二）所致疾病 細(xì)菌性痢疾（菌?。?臨床類型： 急性細(xì)菌性痢疾 慢性細(xì)菌性痢疾 急性中毒性痢疾,傳染源：

17、病人和帶菌者,傳播途徑：糞-口途徑，感染局限于腸道,癥狀：突然發(fā)病，常有發(fā)熱腹痛、膿血黏液便，伴有里急后重,,多見小兒，消化道癥狀不明顯,,1、粘膜局部抗感染免疫 分泌型IgA（sIgA）；2、病后免疫期短暫，也不鞏固。 原因： ① 細(xì)菌僅侵入腸壁組織 ② 菌屬內(nèi)型別多,（三）免疫性,（一）標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：取糞便膿血或黏液部分，避免與尿混合；在使用抗生素前采樣；標(biāo)本應(yīng)新鮮；標(biāo)本若不能及時(shí)

18、送檢，宜將標(biāo)本保存于30％甘油緩沖鹽水或?qū)ｉT送檢的培養(yǎng)基內(nèi)。中毒性痢疾者可取肛拭。,三、微生物學(xué)檢查法,（四）快速診斷法免疫染色法；免疫熒光菌球法；協(xié)同凝集試驗(yàn)；膠乳凝集試驗(yàn)；PCR技術(shù)、基因探針,（二）分離培養(yǎng)與鑒定,（三）毒力試驗(yàn)：,Senery試驗(yàn)：受試菌菌懸液→豚鼠眼結(jié)膜囊內(nèi)→角膜結(jié)膜炎，表明受試菌有侵襲力。,四、防治原則,非特異性預(yù)防： 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，垃圾處理和滅蠅； 隔離病人和消毒排泄物； 發(fā)現(xiàn)亞臨床病例和帶菌者

19、；特異性預(yù)防：致力于活疫苗的研究 減毒鏈霉素依賴株；雜交株治療：藥敏試驗(yàn)選擇臨床用藥,秋季一病人發(fā)熱、腹痛、腹瀉、膿血便，有明顯的里急后重感。血白細(xì)胞1.3萬／mm3，中性８９％。討論：１．可能的診斷是什么？如何明確病原學(xué)診斷？２．對該例病人應(yīng)如何處置？,九月份，一患兒急起高熱，突然昏迷。血白細(xì)胞9800／mm3，中性８７％。無腹痛、腹瀉。肛拭子細(xì)菌分離培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)志賀痢疾桿菌。討論：１．最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？

20、２．患兒昏迷的原因及病理機(jī)制是什么？,一病人高熱二周，胸腹部有散在的玫瑰疹，肝脾腫大。肥達(dá)反應(yīng)：Ｈ：１∶４０，Ｏ：１∶８０，ＴＡ：１∶３２０，ＴＢ：１∶２０。討論：１．最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？２．如何明確診斷？,一病人持續(xù)高熱３周，日前體溫有所下降，但出現(xiàn)腹瀉、膿血便，血較多。全身中毒癥狀明顯。血白細(xì)胞減少，中性６０％。血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。肥達(dá)反應(yīng)：Ｈ：１∶３２０，Ｏ：１∶１６０，ＴＡ：１∶２０，ＴＢ：１∶２０。討論：１.

21、最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？如何進(jìn)一步明確診斷？２．當(dāng)前的病程進(jìn)入哪一階段？,第三節(jié) 沙門菌屬,（Salmonella）,是一群寄生在人類和動物腸道中，生化反應(yīng)和抗原結(jié)構(gòu)相似的革蘭陰性菌血清型多，約1400多種能感染人類分兩個(gè)種：腸道沙門菌和邦戈沙門菌 其中腸道沙門菌包括6個(gè)亞種，感染人類的沙門菌都在第一亞種,對人致病的血清型---腸熱癥 傷寒沙門菌 甲型副傷寒沙門菌、肖氏沙門菌、希氏沙門菌人畜共患病的血清型-食

22、物中毒或敗血癥 鼠傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌、腸炎沙門菌等,一、生物學(xué)性狀,形態(tài)染色 G-桿菌、有周身鞭毛、有菌毛,培養(yǎng)和生化反應(yīng)兼性厭氧、營養(yǎng)要求不高不分解乳糖、多數(shù)產(chǎn)生H2S,3、抗原構(gòu)造 主要有O和H兩種抗原，少數(shù)菌中尚有Vi抗原。 O-Ag分組的依據(jù)，數(shù)字排序 H-Ag分型的依據(jù)，數(shù)字排序 Vi-Ag 質(zhì)粒編碼的毒力抗原，可阻止O凝集?？雇淌珊捅Ｗo(hù)，可引起帶菌免疫現(xiàn)象。,4、抵抗力較差 但對膽鹽、煌綠的

23、耐受性較強(qiáng),（一）致病物質(zhì) 1、侵襲力 侵襲小腸粘膜 耐酸應(yīng)答基因、菌毛、分泌系統(tǒng)、侵襲蛋白、Vi抗原等 2、內(nèi)毒素 3、腸毒素 鼠傷寒沙門菌可產(chǎn)生腸毒素，致胃腸炎,二、致病性與免疫性,傳染源：病人和帶菌者（健康帶菌者更重要）傳播途徑：糞-口途徑人類沙門菌感染有4種類型： 1.腸熱癥(enteric fever, typhoid fever),（二）所致疾病,菌毛、分泌系統(tǒng)、侵襲蛋白,經(jīng)淋巴液,經(jīng)胸導(dǎo)管

24、,遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),典型癥狀：高熱、緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹全身中毒癥狀,,,,,,,肝 脾 腎 淋巴結(jié) 膽囊,尿排菌,,,,,,,,發(fā)病期（1-4W）,,,,,潛伏期2W,,,,,,致病過程,通過胃進(jìn)入小腸,經(jīng)M細(xì)胞運(yùn)輸至被巨噬細(xì)胞吞噬,腸壁、腸系膜淋巴組織中繁殖,,,血流（菌血癥）,腸出血、腸穿孔,,腸道,2.胃腸炎（食物中毒） 是最常見的沙門菌感染，約占70%。 多見于老人、嬰兒和體弱者。致病機(jī)制：細(xì)菌對腸黏膜的

25、侵襲以及細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素臨床表現(xiàn) 潛伏期 6-24小時(shí) 癥 狀 起病急，發(fā)熱、惡寒、嘔吐、腹痛、水樣便，偶有粘液或膿性腹瀉。,3.敗血癥 多見于兒童和免疫力低下成人。 經(jīng)口感染后，但腸道癥狀較少見。4.無癥狀帶菌者 約1％～5％傷寒或副傷寒患者， 病菌儲存場所主要在膽囊,（三）免疫性特異性細(xì)胞免疫是主要防御機(jī)制。胃腸炎的恢復(fù)與腸道局部生成sIgA有關(guān),（一）標(biāo)本 腸熱癥：第

26、1周 取外周血， 第2周起 取糞便， 第3周起 還可取尿液， 第1-3周 均可取骨髓液；胃腸炎，敗血癥：帶菌者：可取十二指腸引流液。,三、微生物學(xué)檢查法,（二）分離培養(yǎng)和鑒定 血液、骨髓液→增菌 ↓糞便、尿沉渣 → SS選擇培養(yǎng)基 ↓37℃孵育24小時(shí) 挑取無色半透明的乳糖不發(fā)酵菌落

27、 ↓ 雙糖或三糖鐵培養(yǎng)基,系列生化反應(yīng)、多價(jià)抗血清玻片凝集,（三）血清學(xué)診斷 用于腸熱癥的血清學(xué)試驗(yàn)有 肥達(dá)試驗(yàn)（Widal test） SPA協(xié)同凝集試驗(yàn) 對流免疫電泳法 膠乳凝集試驗(yàn) EIA法 免疫印跡試驗(yàn)等,肥達(dá)試驗(yàn)（Widal test） 定義： 用已知傷寒沙門菌菌體O抗原和H鞭毛抗原、副傷寒的甲型副傷寒沙門菌、肖氏沙門菌和希氏沙門菌H鞭毛抗原的診斷

28、菌液與受檢血清做試管或微孔板定量凝集試驗(yàn)，測定受檢血清中 有無相應(yīng)抗體及其效價(jià)的試驗(yàn)。,肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果的解釋：1.正常值 一般是傷寒O凝集效價(jià)<1:80，H凝集效價(jià)<1:160；副傷寒H凝集效價(jià)<1:80。2.動態(tài)觀察3.O與H抗體的診斷意義 O H →則腸熱癥的可能性大； O H →患病可能性??； O→H →接種或非特異性回憶反應(yīng) O H→ →感染早期或與傷寒沙門菌O抗

29、原有交叉反應(yīng)的其他沙門菌感染。,,,,,,,病例入院后第四天 入院后第十二天ＨＯＴＡＴＢＨＯＴＡＴＢ例一1∶801∶801∶401∶401∶3201∶3201∶401∶20例二1∶801∶801∶401∶401∶801∶801∶3201∶20例三1∶401∶801∶401∶201∶801∶3201∶201∶20例四1∶1601∶201

30、∶201∶401∶801∶201∶201∶20,下列為四例住院發(fā)熱待查病人的前后兩次肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果,討論：１．對每例肥達(dá)反應(yīng)動態(tài)檢測的結(jié)果作何判斷？２．如何明確診斷？,（四）傷寒帶菌者的檢出 最可靠的診斷方法是分離出病原菌。但一般是先用血清學(xué)方法檢測可疑者Vi抗體進(jìn)行篩選，若效價(jià)≥1：10時(shí)，再反復(fù)取糞便等標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，以確定是否為傷寒帶菌者。,一般性預(yù)防： 做好水源和食品的衛(wèi)生管理發(fā)現(xiàn)、確診和治療帶菌者。特異

31、性預(yù)防：目前國際上公認(rèn)的新一代疫苗是傷寒Vi莢膜多糖疫苗。治療：目前主要使用是環(huán)丙沙星治療腸熱癥,四、防治原則,一病人高熱二周，胸腹部有散在的玫瑰疹，肝脾腫大。肥達(dá)反應(yīng)：Ｈ：１∶４０，Ｏ：１∶８０，ＴＡ：１∶３２０，ＴＢ：１∶２０。討論：１．最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？２．如何明確診斷？,一病人持續(xù)高熱３周，日前體溫有所下降，但出現(xiàn)腹瀉、膿血便，血較多。全身中毒癥狀明顯。血白細(xì)胞減少，中性６０％。血細(xì)菌培養(yǎng)陰性。肥達(dá)反應(yīng)

32、：Ｈ：１∶３２０，Ｏ：１∶１６０，ＴＡ：１∶２０，ＴＢ：１∶２０。討論：１.最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？如何進(jìn)一步明確診斷？２．當(dāng)前的病程進(jìn)入哪一階段？,第四節(jié) 其他菌屬,一、肺炎克雷伯菌 粘液性菌落 肺炎、支氣管炎、泌尿道和創(chuàng)傷感染 二、變形桿菌屬 腸道正常菌群 遷徙生長 外斐試驗(yàn) 僅次于大腸桿菌的泌尿道感染的主要病原菌,總結(jié),腸桿菌科的共同特性大腸桿菌、志賀菌、沙門菌變形桿菌、肺炎克雷伯菌,思考題,1.簡述引起腸道感