碳青霉烯耐藥的腸桿菌科管理指南

1、碳青霉烯耐藥的腸桿菌科管理指南,翻譯并整理自： The management of multidrug-resistant Enterobacteriaceae Matteo Bassetti, Maddalena Peghin, and Davide Pecori,內容要點,多重耐藥的腸桿菌科往往與 產ESBLs酶以及產碳青霉烯酶相關，這一現(xiàn)象也成為了全球性的威脅?，F(xiàn)有的針對多重耐藥的治療推薦依據(jù)幾乎都是從回顧性，非隨機對照的

2、研究中獲得。本文主要介紹多重耐藥腸桿菌所帶來的挑戰(zhàn)，以及專家對其治療所提出的建議。為了抵制 CRE的威脅，對于產ESBLs以及MDR耐藥菌中對美羅培南mic大于8小于16的感染，保守的碳青霉烯用藥策略應該被考慮。運用抗生素的藥代動力學和藥效學將能使抗生素對CRE感染帶來最大化的影響。針對ESBLs所致的耐藥菌感染，酶抑制劑是碳青霉烯類藥物最佳的代替品。最主要的例如哌拉西林他唑巴坦 MIC 16/4mg/ml 或更少。聯(lián)合用藥

3、總體來說比單藥治療更加有效。,內容要點,耐藥肺炎克雷伯對美羅培南MIC＝8–16mg 或更小時，碳青霉烯類藥物可以在藥物濃度監(jiān)測前提下通過加大劑量，延長給藥時間等方式，聯(lián)合大劑量替加環(huán)素或多粘菌素，或氨基糖苷類藥物進行治療。耐藥肺炎克雷伯對美羅培南MIC高于8–16mg/ l的情況時，碳青霉烯應該不再被推薦使用，一系列基于體外藥敏的聯(lián)合治療方案應該被選擇（多粘菌素，高劑量替加環(huán)素，磷霉素以及氨基糖苷類藥物。）嚴格的感染控制措施以

4、及心得治療藥物／方案介紹,ESBLSb-lactams,碳青霉烯：既往認為產ESBL的治療最佳方案就是碳青霉烯，這就使得在這類病人中處境變得兩難。碳青霉烯已經(jīng)很長時間的被選擇用于ESBLs的感染治療，大多數(shù)研究都證實了美羅培南和亞安培南的有效性，有少部分的研究則表明厄他培南將會是有限可選替代中的一種，因為其可以較上述兩類碳青霉烯更好的防止耐藥銅綠和鮑曼的選擇與產生。但隨著一些分型對厄他培南產生耐藥，厄他培南被建議使用高劑量，長時間

5、輸注來應對體外藥敏實驗顯示(MIC) 0.25mg/l 時的感染。酶抑制劑：內酰胺類藥物聯(lián)合酶抑制劑是治療ESBLs的碳青霉烯類藥物的替代方案。雖然沒有強有力的證據(jù)證實，但在臨床實踐中，酶抑制劑被認為在治療ESBLs時療效欠佳。最近的部分研究顯示相對于碳青霉烯類經(jīng)驗性用藥，內酰胺類藥物聯(lián)合酶抑制劑治療ESBLs 可能會導致接近兩倍的死亡風險；但也有多中心，回顧性隊列研究顯示，當參照體外藥敏數(shù)據(jù)敏感時，用內酰胺藥物酶抑制劑治療ESBLs

6、,其療效和碳青霉烯類藥物一致。,經(jīng)驗性治療,懷疑是隱形腸桿菌感染,嚴重感染當?shù)亓餍校l(fā)情況危險因素,懷疑ESBLs 耐藥,懷疑碳青霉烯酶耐藥,哌拉西林他唑巴坦＋／－阿米卡星／慶大霉素碳青霉烯頭孢洛扎他唑巴坦頭孢他定阿維巴坦,碳青霉烯＋替加環(huán)素＋多粘菌素or磷霉素or慶大霉素頭孢他定阿維巴坦,RISK FACTORS 風險因素,RISK FACTORS 風險因素,治療推薦,用藥推薦,派拉西林他唑巴坦：負荷劑量（

7、4.5g in 1 h），隨后維持劑量持續(xù)注射（16/2g 每24小時）美羅培南：負荷劑量（1g in 1h），隨后維持劑量持續(xù)注射（1 g every 6 h in 6 h)厄他培南：維持劑量持續(xù)注射（500 mg 每6小時，4小時內完成）亞安培南：負荷劑量0.5或1g，一小時內注射完，維持劑量持續(xù)輸注0.5g q6或1g q8 ，2小時內輸入。替加環(huán)素：如果替加環(huán)素mic 0.5mg/l或更少時負荷劑量100mg 一小時內輸

8、注。隨后維持劑量50mg q12. 如果替加環(huán)素mic 0.5－1mg/l時，負荷劑量200 mg 一小時內輸注。維持劑量100mg q12。,肺克的基因分型及耐藥類型,單藥與聯(lián)合,單藥治療與聯(lián)合治療,對產kpc酶的肺炎克雷伯治療方案專家推薦（劑量調整推薦基于腎功能及體外藥敏數(shù)據(jù)）,對產kpc酶的肺炎克雷伯治療方案專家推薦（劑量調整推薦基于腎功能及體外藥敏數(shù)據(jù)）,對產kpc酶的肺炎克雷伯治療方案專家推薦（劑量調整推薦基于腎功能及體外藥敏

9、數(shù)據(jù)）,bInhaled antibiotic: colistin 2 MU every 8 h or tobramycin 300 mg every 12 h or amkacin 250 mg every 24 h. 吸入性抗生素：多粘菌素 2MU q8 或 妥布霉素 300mg q12 或 阿米卡星 250mg q24,對產kpc酶的肺炎克雷伯治療方案專家推薦（劑量調整推薦基于腎功能及體外藥敏數(shù)據(jù)）,bInhaled antib

10、iotic: colistin 2 MU every 8 h or tobramycin 300 mg every 12 h or amkacin 250 mg every 24 h. 吸入性抗生素：多粘菌素 2MU q8 或 妥布霉素 300mg q12 或 阿米卡星 250mg q24,,對產kpc酶的肺炎克雷伯治療方案專家推薦（劑量調整推薦基于腎功能及體外藥敏數(shù)據(jù)）,bInhaled antibiotic: colistin 2

11、 MU every 8 h or tobramycin 300 mg every 12 h or amkacin 250 mg every 24 h. 吸入性抗生素：多粘菌素 2MU q8 或 妥布霉素 300mg q12 或 阿米卡星 250mg q24,,注意事項,厄他培南：維持劑量500mg q6 持續(xù)輸注4小時內輸注完美羅培南：負荷劑量 2g一小時內輸注完，維持劑量持續(xù)輸注2g q8h 6小時內輸注完替加環(huán)素：負荷劑量20

12、0 mg ，維持劑量100 mg q12h多粘菌素：負荷劑量 9 MU, 維持劑量4.5MU q12h慶大霉素：一天一次，或可阿米卡星15-20 mg／kg／day 代替多尼培南：維持劑量500mg q8 1小時內輸注完復方新諾明：總劑量不變情況下，每6小時服用一次藥敏試驗：多粘菌素：MIC 2mg/l 以及更?。豪^續(xù)使用多粘菌素。Mic大于2mg／l， 考慮體外敏感的其它抗生素。替加環(huán)素：mic 1mg／l 或更?。豪^續(xù)

13、使用替加環(huán)素，如果超過1mg／l 考慮其它敏感抗生素。磷霉素：MIC 32mg/l 或更小，考慮磷霉素，大于 32mg／l 考慮其它敏感抗生素。氨基糖苷類：對于慶大霉素，妥布霉素，mic ≤2mg 或阿米卡星mic ≤4時，考慮使用氨基糖苷類；否則考慮其它敏感抗生素,藥物信息,碳青霉烯：KPC-Kp的MIC≤8-16時，考慮高劑量且延長輸注時間的聯(lián)合治療（聯(lián)合藥敏敏感藥物）。KPC-Kp的MIC ≥ 8-16時，碳青霉烯不推薦

14、再繼續(xù)使用。但在多粘耐藥或碳青霉烯MIC ≥ 8-16時，雙碳青霉烯治療方案也是一個可能的治療方式。,藥物信息,替加環(huán)素療效確切且耐受性好的選擇替加環(huán)素mic ≤ 1mg／l時，可作為聯(lián)合治療的選擇。高劑量（負荷劑量200mg ，維持劑量100mg q12）當 mic ≥1 mg／l時，我們建議將替加環(huán)素替換為利福平（10mg／kg／day），因為其被報道和多粘菌素有協(xié)同作用。,藥物信息,氨基糖苷類藥物慶大霉素聯(lián)合碳青霉烯或替加

15、環(huán)素作為治療方案在治療KPC-Kp 中扮演重要角色。慶大霉素等氨基糖苷類藥物應避免與多粘菌素同時使用，因為這樣會帶來巨大的腎毒性風險。,藥物信息,磷霉素對KPC-Kp 有較高的體外敏感率與美羅培南聯(lián)合有效（臨床證據(jù)有限）單藥治療下磷霉素極易耐藥（4g q6劑量容易導致耐藥）24g／day劑量可以考慮使用在重癥患者身上，以及預防耐藥發(fā)生的情況下。必須注意，使用靜脈注射磷霉素可能引起低鉀血癥和高鈉離子濃度。所以磷霉素應謹慎使用在

16、肝硬化以及心衰的病人。強烈建議使用靜脈注射磷霉素的聯(lián)合用藥方案治療MDR的腸桿科耐藥菌，特別是復雜尿路感染患者以及膿毒癥（sepsis）的患者。4g q4應被考慮用于防止耐藥。（監(jiān)控副作用下）,藥物信息,多粘菌素多粘菌素有很高的敏感率腎毒性需要關注伴同發(fā)生血清蛋白減少，腎毒性等，體液支持可以減少腎毒性，特別是重癥病人。多粘菌素被推薦作為聯(lián)合用藥的一種治療CRE多粘菌素一旦耐藥，可以考慮加用利福平（協(xié)同作用）,預防,手衛(wèi)生