碳青霉烯耐藥的腸桿菌科管理指南

1、碳青霉烯耐藥的腸桿菌科管理指南,翻譯并整理自： The management of multidrug-resistant Enterobacteriaceae Matteo Bassetti, Maddalena Peghin, and Davide Pecori,內(nèi)容要點(diǎn),多重耐藥的腸桿菌科往往與 產(chǎn)ESBLs酶以及產(chǎn)碳青霉烯酶相關(guān)，這一現(xiàn)象也成為了全球性的威脅?，F(xiàn)有的針對(duì)多重耐藥的治療推薦依據(jù)幾乎都是從回顧性，非隨機(jī)對(duì)照的

2、研究中獲得。本文主要介紹多重耐藥腸桿菌所帶來的挑戰(zhàn)，以及專家對(duì)其治療所提出的建議。為了抵制 CRE的威脅，對(duì)于產(chǎn)ESBLs以及MDR耐藥菌中對(duì)美羅培南mic大于8小于16的感染，保守的碳青霉烯用藥策略應(yīng)該被考慮。運(yùn)用抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)將能使抗生素對(duì)CRE感染帶來最大化的影響。針對(duì)ESBLs所致的耐藥菌感染，酶抑制劑是碳青霉烯類藥物最佳的代替品。最主要的例如哌拉西林他唑巴坦 MIC 16/4mg/ml 或更少。聯(lián)合用藥

3、總體來說比單藥治療更加有效。,內(nèi)容要點(diǎn),耐藥肺炎克雷伯對(duì)美羅培南MIC＝8–16mg 或更小時(shí)，碳青霉烯類藥物可以在藥物濃度監(jiān)測(cè)前提下通過加大劑量，延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方式，聯(lián)合大劑量替加環(huán)素或多粘菌素，或氨基糖苷類藥物進(jìn)行治療。耐藥肺炎克雷伯對(duì)美羅培南MIC高于8–16mg/ l的情況時(shí)，碳青霉烯應(yīng)該不再被推薦使用，一系列基于體外藥敏的聯(lián)合治療方案應(yīng)該被選擇（多粘菌素，高劑量替加環(huán)素，磷霉素以及氨基糖苷類藥物。）嚴(yán)格的感染控制措施以

4、及心得治療藥物／方案介紹,ESBLSb-lactams,碳青霉烯：既往認(rèn)為產(chǎn)ESBL的治療最佳方案就是碳青霉烯，這就使得在這類病人中處境變得兩難。碳青霉烯已經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間的被選擇用于ESBLs的感染治療，大多數(shù)研究都證實(shí)了美羅培南和亞安培南的有效性，有少部分的研究則表明厄他培南將會(huì)是有限可選替代中的一種，因?yàn)槠淇梢暂^上述兩類碳青霉烯更好的防止耐藥銅綠和鮑曼的選擇與產(chǎn)生。但隨著一些分型對(duì)厄他培南產(chǎn)生耐藥，厄他培南被建議使用高劑量，長(zhǎng)時(shí)間

5、輸注來應(yīng)對(duì)體外藥敏實(shí)驗(yàn)顯示(MIC) 0.25mg/l 時(shí)的感染。酶抑制劑：內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合酶抑制劑是治療ESBLs的碳青霉烯類藥物的替代方案。雖然沒有強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)，但在臨床實(shí)踐中，酶抑制劑被認(rèn)為在治療ESBLs時(shí)療效欠佳。最近的部分研究顯示相對(duì)于碳青霉烯類經(jīng)驗(yàn)性用藥，內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合酶抑制劑治療ESBLs 可能會(huì)導(dǎo)致接近兩倍的死亡風(fēng)險(xiǎn)；但也有多中心，回顧性隊(duì)列研究顯示，當(dāng)參照體外藥敏數(shù)據(jù)敏感時(shí)，用內(nèi)酰胺藥物酶抑制劑治療ESBLs

6、,其療效和碳青霉烯類藥物一致。,經(jīng)驗(yàn)性治療,懷疑是隱形腸桿菌感染,嚴(yán)重感染當(dāng)?shù)亓餍校l(fā)情況危險(xiǎn)因素,懷疑ESBLs 耐藥,懷疑碳青霉烯酶耐藥,哌拉西林他唑巴坦＋／－阿米卡星／慶大霉素碳青霉烯頭孢洛扎他唑巴坦頭孢他定阿維巴坦,碳青霉烯＋替加環(huán)素＋多粘菌素or磷霉素or慶大霉素頭孢他定阿維巴坦,RISK FACTORS 風(fēng)險(xiǎn)因素,RISK FACTORS 風(fēng)險(xiǎn)因素,治療推薦,用藥推薦,派拉西林他唑巴坦：負(fù)荷劑量（

7、4.5g in 1 h），隨后維持劑量持續(xù)注射（16/2g 每24小時(shí)）美羅培南：負(fù)荷劑量（1g in 1h），隨后維持劑量持續(xù)注射（1 g every 6 h in 6 h)厄他培南：維持劑量持續(xù)注射（500 mg 每6小時(shí)，4小時(shí)內(nèi)完成）亞安培南：負(fù)荷劑量0.5或1g，一小時(shí)內(nèi)注射完，維持劑量持續(xù)輸注0.5g q6或1g q8 ，2小時(shí)內(nèi)輸入。替加環(huán)素：如果替加環(huán)素mic 0.5mg/l或更少時(shí)負(fù)荷劑量100mg 一小時(shí)內(nèi)輸

8、注。隨后維持劑量50mg q12. 如果替加環(huán)素mic 0.5－1mg/l時(shí)，負(fù)荷劑量200 mg 一小時(shí)內(nèi)輸注。維持劑量100mg q12。,肺克的基因分型及耐藥類型,單藥與聯(lián)合,單藥治療與聯(lián)合治療,對(duì)產(chǎn)kpc酶的肺炎克雷伯治療方案專家推薦（劑量調(diào)整推薦基于腎功能及體外藥敏數(shù)據(jù)）,對(duì)產(chǎn)kpc酶的肺炎克雷伯治療方案專家推薦（劑量調(diào)整推薦基于腎功能及體外藥敏數(shù)據(jù)）,對(duì)產(chǎn)kpc酶的肺炎克雷伯治療方案專家推薦（劑量調(diào)整推薦基于腎功能及體外藥敏

9、數(shù)據(jù)）,bInhaled antibiotic: colistin 2 MU every 8 h or tobramycin 300 mg every 12 h or amkacin 250 mg every 24 h. 吸入性抗生素：多粘菌素 2MU q8 或 妥布霉素 300mg q12 或 阿米卡星 250mg q24,對(duì)產(chǎn)kpc酶的肺炎克雷伯治療方案專家推薦（劑量調(diào)整推薦基于腎功能及體外藥敏數(shù)據(jù)）,bInhaled antib

10、iotic: colistin 2 MU every 8 h or tobramycin 300 mg every 12 h or amkacin 250 mg every 24 h. 吸入性抗生素：多粘菌素 2MU q8 或 妥布霉素 300mg q12 或 阿米卡星 250mg q24,,對(duì)產(chǎn)kpc酶的肺炎克雷伯治療方案專家推薦（劑量調(diào)整推薦基于腎功能及體外藥敏數(shù)據(jù)）,bInhaled antibiotic: colistin 2

11、 MU every 8 h or tobramycin 300 mg every 12 h or amkacin 250 mg every 24 h. 吸入性抗生素：多粘菌素 2MU q8 或 妥布霉素 300mg q12 或 阿米卡星 250mg q24,,注意事項(xiàng),厄他培南：維持劑量500mg q6 持續(xù)輸注4小時(shí)內(nèi)輸注完美羅培南：負(fù)荷劑量 2g一小時(shí)內(nèi)輸注完，維持劑量持續(xù)輸注2g q8h 6小時(shí)內(nèi)輸注完替加環(huán)素：負(fù)荷劑量20

12、0 mg ，維持劑量100 mg q12h多粘菌素：負(fù)荷劑量 9 MU, 維持劑量4.5MU q12h慶大霉素：一天一次，或可阿米卡星15-20 mg／kg／day 代替多尼培南：維持劑量500mg q8 1小時(shí)內(nèi)輸注完復(fù)方新諾明：總劑量不變情況下，每6小時(shí)服用一次藥敏試驗(yàn)：多粘菌素：MIC 2mg/l 以及更?。豪^續(xù)使用多粘菌素。Mic大于2mg／l， 考慮體外敏感的其它抗生素。替加環(huán)素：mic 1mg／l 或更?。豪^續(xù)

13、使用替加環(huán)素，如果超過1mg／l 考慮其它敏感抗生素。磷霉素：MIC 32mg/l 或更小，考慮磷霉素，大于 32mg／l 考慮其它敏感抗生素。氨基糖苷類：對(duì)于慶大霉素，妥布霉素，mic ≤2mg 或阿米卡星mic ≤4時(shí)，考慮使用氨基糖苷類；否則考慮其它敏感抗生素,藥物信息,碳青霉烯：KPC-Kp的MIC≤8-16時(shí)，考慮高劑量且延長(zhǎng)輸注時(shí)間的聯(lián)合治療（聯(lián)合藥敏敏感藥物）。KPC-Kp的MIC ≥ 8-16時(shí)，碳青霉烯不推薦

14、再繼續(xù)使用。但在多粘耐藥或碳青霉烯MIC ≥ 8-16時(shí)，雙碳青霉烯治療方案也是一個(gè)可能的治療方式。,藥物信息,替加環(huán)素療效確切且耐受性好的選擇替加環(huán)素mic ≤ 1mg／l時(shí)，可作為聯(lián)合治療的選擇。高劑量（負(fù)荷劑量200mg ，維持劑量100mg q12）當(dāng) mic ≥1 mg／l時(shí)，我們建議將替加環(huán)素替換為利福平（10mg／kg／day），因?yàn)槠浔粓?bào)道和多粘菌素有協(xié)同作用。,藥物信息,氨基糖苷類藥物慶大霉素聯(lián)合碳青霉烯或替加

15、環(huán)素作為治療方案在治療KPC-Kp 中扮演重要角色。慶大霉素等氨基糖苷類藥物應(yīng)避免與多粘菌素同時(shí)使用，因?yàn)檫@樣會(huì)帶來巨大的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。,藥物信息,磷霉素對(duì)KPC-Kp 有較高的體外敏感率與美羅培南聯(lián)合有效（臨床證據(jù)有限）單藥治療下磷霉素極易耐藥（4g q6劑量容易導(dǎo)致耐藥）24g／day劑量可以考慮使用在重癥患者身上，以及預(yù)防耐藥發(fā)生的情況下。必須注意，使用靜脈注射磷霉素可能引起低鉀血癥和高鈉離子濃度。所以磷霉素應(yīng)謹(jǐn)慎使用在

16、肝硬化以及心衰的病人。強(qiáng)烈建議使用靜脈注射磷霉素的聯(lián)合用藥方案治療MDR的腸桿科耐藥菌，特別是復(fù)雜尿路感染患者以及膿毒癥（sepsis）的患者。4g q4應(yīng)被考慮用于防止耐藥。（監(jiān)控副作用下）,藥物信息,多粘菌素多粘菌素有很高的敏感率腎毒性需要關(guān)注伴同發(fā)生血清蛋白減少，腎毒性等，體液支持可以減少腎毒性，特別是重癥病人。多粘菌素被推薦作為聯(lián)合用藥的一種治療CRE多粘菌素一旦耐藥，可以考慮加用利福平（協(xié)同作用）,預(yù)防,手衛(wèi)生