體外沖擊波碎石知情同意書

1、醫(yī)院醫(yī)院體外沖擊波碎石術(shù)治療知情同意書體外沖擊波碎石術(shù)治療知情同意書患者性別年齡歲，住址聯(lián)系電話碎石術(shù)前診斷擬行碎石治療體外沖擊波碎石治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，不用開刀，創(chuàng)傷小，痛苦少，在體外就可以將體內(nèi)的結(jié)石擊碎，擊碎的結(jié)石大如綠豆，小如細(xì)沙，可隨尿液排出體外。體外沖擊波雖然安全有效，但有時(shí)在治療中或治療后也會(huì)出現(xiàn)一些副反應(yīng)，一般不嚴(yán)重。其常見并發(fā)癥及相關(guān)處理方法如下（相關(guān)費(fèi)用由患者承擔(dān)）：其常見并發(fā)癥及相關(guān)處理方法

2、如下（相關(guān)費(fèi)用由患者承擔(dān)）：1、血尿血尿：碎石術(shù)后，幾乎所有病人都會(huì)出現(xiàn)程度不同的血尿（部分肉眼血尿、部分鏡檢血尿），血尿的產(chǎn)生是在碎石過程中結(jié)石與周圍組織粘膜摩擦引起粘膜破損，結(jié)石碎片在排出移動(dòng)時(shí)輕微劃破粘膜，血尿較輕、血色淡紅，一般不需特殊處理可自愈，必要時(shí)需要輸液并應(yīng)用止血藥物。2、疼痛、疼痛：多見于腎結(jié)石排石過程中結(jié)石顆粒阻于輸尿管狹窄處，出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，可給予解痙鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療。3、發(fā)熱：、發(fā)熱：多見于碎石顆粒阻

3、于輸尿管狹窄處誘發(fā)尿路感染，需積極抗炎及解除梗阻。4、皮膚紅斑：、皮膚紅斑：個(gè)別患者可出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)、局部皮膚淤血，一般不用處理。5、輸尿管內(nèi)碎石堆積、輸尿管內(nèi)碎石堆積(石街石街)：這是因較大結(jié)石行碎石治療后較常出現(xiàn)的問題，如碎石后出現(xiàn)輸尿管內(nèi)結(jié)石堆積引起梗阻，可采用碎石堆積處行體外沖擊波碎石以解除梗阻，必要時(shí)行輸尿管鏡取石。6、內(nèi)臟損傷：、內(nèi)臟損傷：胃腸痙攣，腸壁水腫，消化道出血，肺部損傷；肝臟、脾臟損傷，甚至破裂大出血；腎挫傷、腎周

4、圍及腎被膜下血腫，有出血傾向及高血壓的患者較易發(fā)生。7、心血管意外、心血管意外：沖擊波對(duì)心臟的刺激、患者的恐懼心理、疼痛刺激，少數(shù)患者可發(fā)生心率失常、猝死等。有心血管疾病需嚴(yán)密觀察，必要時(shí)終止碎石治療。8、結(jié)石不易碎裂：、結(jié)石不易碎裂：需多次碎石治療。9、結(jié)石不能碎裂或結(jié)石排出不盡結(jié)石不能碎裂或結(jié)石排出不盡：有極少數(shù)梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、質(zhì)地較硬或被軟組織包裹的結(jié)石經(jīng)沖擊波碎石不能碎裂、碎石術(shù)后結(jié)石碎屑不能排出，需改用其他方法碎石或手術(shù)切開取石

5、。10、其他：、其他：醫(yī)生簽字本人及家屬已經(jīng)認(rèn)真閱讀了上述全部?jī)?nèi)容，并由醫(yī)生通過通俗的語言、細(xì)心具體解釋了體外碎石本人及家屬已經(jīng)認(rèn)真閱讀了上述全部?jī)?nèi)容，并由醫(yī)生通過通俗的語言、細(xì)心具體解釋了體外碎石術(shù)治療的必要性，同時(shí)也清楚碎石術(shù)可能帶來的意外、并發(fā)癥和其他風(fēng)險(xiǎn)，完全理解其中含義。我們術(shù)治療的必要性，同時(shí)也清楚碎石術(shù)可能帶來的意外、并發(fā)癥和其他風(fēng)險(xiǎn)，完全理解其中含義。我們與家人（委托代理人）商議后決定接受醫(yī)師治療的建議，對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能

6、發(fā)生的問題能夠諒解，同與家人（委托代理人）商議后決定接受醫(yī)師治療的建議，對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題能夠諒解，同意并要求醫(yī)師實(shí)行碎石治療。我們慎重地履行如下簽字：意并要求醫(yī)師實(shí)行碎石治療。我們慎重地履行如下簽字：患者（或患者家屬）簽字與患者關(guān)系年月日醫(yī)院醫(yī)院體外沖擊波碎石術(shù)治療知情同意書體外沖擊波碎石術(shù)治療知情同意書患者性別年齡歲，住址聯(lián)系電話碎石術(shù)前診斷擬行碎石治療體外沖擊波碎石治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，不用開刀，創(chuàng)傷

7、小，痛苦少，在體外就可以將體內(nèi)的結(jié)石擊碎，擊碎的結(jié)石大如綠豆，小如細(xì)沙，可隨尿液排出體外。體外沖擊波雖然安全有效，但有時(shí)在治療中或治療后也會(huì)出現(xiàn)一些副反應(yīng)，一般不嚴(yán)重。其常見并發(fā)癥及相關(guān)處理方法如下（相關(guān)費(fèi)用由患者承擔(dān)）：其常見并發(fā)癥及相關(guān)處理方法如下（相關(guān)費(fèi)用由患者承擔(dān)）：1、血尿血尿：碎石術(shù)后，幾乎所有病人都會(huì)出現(xiàn)程度不同的血尿（部分肉眼血尿、部分鏡檢血尿），血尿的產(chǎn)生是在碎石過程中結(jié)石與周圍組織粘膜摩擦引起粘膜破損，結(jié)石碎片在排出

8、移動(dòng)時(shí)輕微劃破粘膜，血尿較輕、血色淡紅，一般不需特殊處理可自愈，必要時(shí)需要輸液并應(yīng)用止血藥物。2、疼痛、疼痛：多見于腎結(jié)石排石過程中結(jié)石顆粒阻于輸尿管狹窄處，出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，可給予解痙鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療。3、發(fā)熱：、發(fā)熱：多見于碎石顆粒阻于輸尿管狹窄處誘發(fā)尿路感染，需積極抗炎及解除梗阻。4、皮膚紅斑：、皮膚紅斑：個(gè)別患者可出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)、局部皮膚淤血，一般不用處理。5、輸尿管內(nèi)碎石堆積、輸尿管內(nèi)碎石堆積(石街石街)：這是因較大

9、結(jié)石行碎石治療后較常出現(xiàn)的問題，如碎石后出現(xiàn)輸尿管內(nèi)結(jié)石堆積引起梗阻，可采用碎石堆積處行體外沖擊波碎石以解除梗阻，必要時(shí)行輸尿管鏡取石。6、內(nèi)臟損傷：、內(nèi)臟損傷：胃腸痙攣，腸壁水腫，消化道出血，肺部損傷；肝臟、脾臟損傷，甚至破裂大出血；腎挫傷、腎周圍及腎被膜下血腫，有出血傾向及高血壓的患者較易發(fā)生。7、心血管意外、心血管意外：沖擊波對(duì)心臟的刺激、患者的恐懼心理、疼痛刺激，少數(shù)患者可發(fā)生心率失常、猝死等。有心血管疾病需嚴(yán)密觀察，必要時(shí)終止

10、碎石治療。8、結(jié)石不易碎裂：、結(jié)石不易碎裂：需多次碎石治療。9、結(jié)石不能碎裂或結(jié)石排出不盡結(jié)石不能碎裂或結(jié)石排出不盡：有極少數(shù)梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、質(zhì)地較硬或被軟組織包裹的結(jié)石經(jīng)沖擊波碎石不能碎裂、碎石術(shù)后結(jié)石碎屑不能排出，需改用其他方法碎石或手術(shù)切開取石。10、其他：、其他：醫(yī)生簽字本人及家屬已經(jīng)認(rèn)真閱讀了上述全部?jī)?nèi)容，并由醫(yī)生通過通俗的語言、細(xì)心具體解釋了體外碎石本人及家屬已經(jīng)認(rèn)真閱讀了上述全部?jī)?nèi)容，并由醫(yī)生通過通俗的語言、細(xì)心具體解釋了體

11、外碎石術(shù)治療的必要性，同時(shí)也清楚碎石術(shù)可能帶來的意外、并發(fā)癥和其他風(fēng)險(xiǎn)，完全理解其中含義。我們術(shù)治療的必要性，同時(shí)也清楚碎石術(shù)可能帶來的意外、并發(fā)癥和其他風(fēng)險(xiǎn)，完全理解其中含義。我們與家人（委托代理人）商議后決定接受醫(yī)師治療的建議，對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題能夠諒解，同與家人（委托代理人）商議后決定接受醫(yī)師治療的建議，對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題能夠諒解，同意并要求醫(yī)師實(shí)行碎石治療。我們慎重地履行如下簽字：意并要求醫(yī)師實(shí)行碎石治療。我們慎