病理生理學(xué)-休克1

1、(Shock),休 克,病理生理學(xué)教研室 金可可,,,,,何謂休克？,休克的病因,休克的病因,1.失 血,一個(gè)人70kg，急性失血多少ml，發(fā)生休克？,休克的病因,2. 失 液,休克的病因,3. 燒 傷,大量體液滲出，2-3h最快，8h達(dá)到高峰，故早期易發(fā)生低血容量性休克。,休克的病因,4. 創(chuàng) 傷,大出血疼痛,休克的病因,5. 感 染,燒傷后感染,休克的病因,6. 過(guò) 敏,休克的病因,劇烈疼痛,高位脊髓麻醉,休克的病因,8.

2、心臟和大血管病變,心源性休克,,血容量,血管容積,心臟功能,,人體的血液循環(huán),,,,,休克的分類,失 血失 液燒 傷 創(chuàng) 傷感 染過(guò) 敏強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激心臟和大血管病變,,,三低一高：CVP↓CO ↓BP ↓TPR↑,按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類：p159,,過(guò)敏性休克,,神經(jīng)源性休克,×,×,,疼痛,深度麻醉脊髓損傷,,血容量,血管容積,心臟功能,,人體的血液循環(huán),,,,,,,,,,,休克的概念,多病因、多發(fā)

3、病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，尤其是微循環(huán)功能紊亂、組織細(xì)胞灌注不足為主要特征，并可能導(dǎo)致多器官功能障礙甚至衰竭等嚴(yán)重后果的復(fù)雜的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理過(guò)程。,參見(jiàn)教材 p156,,,正常微循環(huán),,,,正常微循環(huán)：①直捷通路 ②迂回通路 (真毛細(xì)血管通路) ③動(dòng)-靜脈短路,,,休克早期微循環(huán),,,休克中期微循環(huán),,,休克晚期微循環(huán),,,,,,,,正常微循環(huán),,休克早期微循環(huán),

4、,休克中期微循環(huán),,休克晚期微循環(huán),,休克早期微循環(huán),休克的發(fā)病機(jī)制,微循環(huán)血管持續(xù)收縮 毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑ 關(guān)閉的毛細(xì)血管增多 動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流,休克早期微循環(huán)改變:,休克的發(fā)病機(jī)制,休克早期微循環(huán)改變的機(jī)制:,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺,其它體液因子：血管緊張素Ⅱ、ADH、TXA2,,,,,失血、創(chuàng)傷等,,休克的發(fā)病機(jī)制,休克早期微循環(huán)改變的代償意義：,有助于休克早期

5、動(dòng)脈血壓的維持,有助于心腦血液的供應(yīng),休克的發(fā)病機(jī)制,休克早期微循環(huán)改變的代償意義：,有助于休克早期動(dòng)脈血壓的維持,,,,,記?。捍藭r(shí)的動(dòng)脈血壓不一定下降哦！,,休克早期微循環(huán): 毛細(xì)血管前阻力↑↑>后阻力↑,,H2O,,休克早期臨床表現(xiàn),,,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,,,,,,,,,休克早期：脈壓差減小,,休克早期患者：清醒、煩躁,Shock ≠ Coma,正常 CRT ≤2秒 休克 CRT >2秒,,毛細(xì)血管再充盈

6、時(shí)間(capillary refill time，CRT),42,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(capillary refill time，CRT),43,Shock -,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(capillary refill time，CRT),,休克早期微循環(huán),,休克中期微循環(huán),,,休克中期微循環(huán),,休克中期微循環(huán),休克的發(fā)病機(jī)制,微循環(huán)血管擴(kuò)張 毛細(xì)血管前阻力＜后阻力 開(kāi)放的毛細(xì)血管增多 灌流特點(diǎn)：灌而少流、灌大于流,休克中期微循環(huán)改變

7、:,休克早期微循環(huán)：① 微循環(huán)血管收縮② 毛細(xì)血管前阻力 > 后阻力③ 關(guān)閉的毛細(xì)血管增多④ 動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放④ 灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流,,,,,,,,,休克的發(fā)病機(jī)制,休克中期微循環(huán)改變的機(jī)制:,酸中毒: CO2，乳酸 局部擴(kuò)血管物質(zhì)：組胺、腺苷、激肽、K+ 血液流變學(xué)改變：紅細(xì)胞聚集，白細(xì)胞激活、黏附、聚集 內(nèi)毒素：NO, 激肽，補(bǔ)體,,,,,,,休克中期微循環(huán),,紅細(xì)胞聚集,,,白細(xì)胞粘附、滾動(dòng),,休克

8、中期臨床表現(xiàn),微循環(huán)淤血,,,,休克晚期微循環(huán),,,休克晚期微循環(huán)（難治期，不可逆性失代償期）,休克的發(fā)病機(jī)制,休克晚期微循環(huán)改變:,微血管反應(yīng)性顯著下降：血管麻痹擴(kuò)張 DIC發(fā)生：血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓，出血 灌流特點(diǎn): 血流停止，不灌不流,問(wèn)題: 此時(shí)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮？,,休克 DIC,休克晚期臨床表現(xiàn),,,易并發(fā)DIC的休克：p162,

9、重要器官功能衰竭,不可逆性休克 難治性休克,休克Ⅲ期臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為：,,在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙 的患者同時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上器官 系統(tǒng)的功能障礙稱為多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS) 。,,,(教材P172),休克時(shí)器官的功能變化,,,休克時(shí)器官的功能變化,休克腎,尿量?，血鉀

10、?，代酸，氮質(zhì)血癥,(教材P169),,晚期：,持續(xù)腎缺血及腎毒素（血紅蛋白，肌紅蛋白）,,急性腎小管壞死,少尿,,,急性器質(zhì)性腎衰竭,休克腎,腎單位,,,腎小管壞死,休克肺,(教材P169),,,,休克肺病理：微血栓、肺水腫、肺不張、透明膜,“白肺”,,正常,胸片顯示雙側(cè)滲出,,心功能障礙,機(jī)制:,抑制心肌收縮力收縮腹腔內(nèi)臟血管抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),腦功能障礙：MAP＜50mmHg胃腸道功能障礙: 胃粘膜損傷、腸缺血、應(yīng)

11、激性潰瘍肝功能障礙：……,休克時(shí)器官的功能變化,,休克時(shí)的細(xì)胞損傷（P168）,,神經(jīng)-體液機(jī)制 (p163),,？,全身微循環(huán)障礙,腦供血不足發(fā)生意識(shí)喪失,,休克的防治,2996,一、病因?qū)W防治,二、發(fā)病學(xué)防治,2. 補(bǔ)充血容量,1. 糾正酸中毒：,休克的防治,H+-Ca2+競(jìng)爭(zhēng) ？,時(shí)間:,質(zhì):,“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、缺啥補(bǔ)啥 ”,及時(shí)盡早,量:,“需多少，補(bǔ)多少”,測(cè)定：紅細(xì)胞壓積(35%￣40%),CV

12、P＜10cmH2O 快速補(bǔ)液, 達(dá)12cmH2O 停止補(bǔ)液PAWP＜10mmHg 快速補(bǔ)液, 達(dá)12mmHg 停止補(bǔ)液,注意年老體弱患者,,,,Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管,,,中心靜脈壓（CVP）是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，通過(guò)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得，反映右心房壓。,CVP,CVP  BP   臨床意義 處理方法,,,,,低   

13、60;  低,血容量明顯不足         積極補(bǔ)液,低     正常,血容量輕度不足         適當(dāng)補(bǔ)液,血容量充足或心功能下降 限制輸液，強(qiáng)心,高   

14、    低,正常 高,血管收縮     擴(kuò)血管,Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP),PCWP is measured by inserting balloon-tipped, multi-lumen catheter (Swan-Ganz catheter) into

15、a peripheral vein( internal jugular vein), then advancing the catheter into the right atrium, right ventricle, pulmonary artery, and then into a branch of the pulmonary artery.,,PCWP Monitoring,PCWP is useful in evaluati

16、ng blood volume status when fluids are administered during shock.,pulmonary artery catheterization,Swan-Ganz catheter filled with fluid and connected to a transducer is passed into the superior vena cava (SVC) through th

17、e venous sheath.,,3. 合理使用血管活性藥物,縮血管藥：休克后期、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克擴(kuò)血管藥：休克早期,休克的防治,病 例 一,男，24歲。因石塊砸傷右下肢3h 急診入院。 急性痛苦病容。臉色蒼白，前額、四肢冷濕，BP 96/70mmHg，脈搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、煩躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部腫脹，有骨折體征。,患者的微循環(huán)變化屬于哪一期？,男，28歲。因

18、血吸蟲病脾功能亢進(jìn)而進(jìn)行脾切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行良好。術(shù)后12h突發(fā)高熱，水樣腹瀉、糞質(zhì)少，繼而神志不清、昏迷。臉色灰暗、發(fā)紺，皮膚絳紫色，呈花紋狀。皮膚彈性降低，眼窩深陷。BP 0，心音低鈍、心率 120次/分。呼吸深快，尿量極少。pH 7.356，PaCO2 33mmHg。,,病 例 二,患者的微循環(huán)變化屬于哪一期？,本章要求,掌握 休克的概念；掌握 休克早期的微循環(huán)改變、機(jī)制、代償意義、臨床表現(xiàn)；掌握 休克中期的微循