糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松

1、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松,,骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP） 是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨強度降低，骨脆性增加，易發(fā)生骨折的代謝性骨病。,概 念,骨質(zhì)疏松癥分類和分型,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 隨年齡的增長而發(fā)生的一種退行性病變 I型 絕經(jīng)后： II型老年性骨質(zhì)疏松癥：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 由其他疾病或藥物等因素所誘發(fā) 的骨質(zhì)疏松癥,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(glucoc

2、orticoid inducedosteoporosis，GIOP)是一種因為內(nèi)源或外源糖皮質(zhì)激素所致的，以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的代謝性骨病。,概 念,醫(yī)源性--- 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物,最常見的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥,構(gòu)成骨的物質(zhì)減少 骨量低下骨組織微結(jié)構(gòu)破壞 骨強度下降 骨脆性增加 易致骨折,,,,,骨質(zhì)疏松,嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松常見

3、骨折,美國一項社區(qū)調(diào)查顯示，總?cè)丝诘?0.2-0.5%使用 GCs 超過50%的 GCs 使用者出現(xiàn)骨量丟失并導(dǎo)致骨折。英國一項大型回顧性研究顯示約 0.9%的成人(計 409000) 曾使用GCs，調(diào)查表明長期接受超生理劑量的糖皮質(zhì)激素 （強的松）7.5mg/d 易發(fā)生骨質(zhì)疏松， 且與糖皮質(zhì)激素的初始量及用藥時間呈正比椎體,髖部骨折危險性與強的松劑量呈顯著相關(guān),流行病學(xué),快速的骨丟失發(fā)生在GC開始治療的最初3-6月，6

4、-12月達(dá)高峰 隨后是較緩慢的下降,骨折危險性增加,這種危險性不依賴于原有的基礎(chǔ)病變、 年齡、性別而獨立存在的,F u j i t a T, S a t o m u r a A. C a l c i f T i s s u eI n t , 2 0 0 0 ，6 6 : 1 9 5 一 1 9 9,M c K e n z i e R, R e y n o l d s J C J R h e u m a t o l

5、 , 2 0 0 0 ，2 7: 2 2 2 2 - 2 2 2 5,流行病學(xué),強的松應(yīng)用時間反映強的松應(yīng)用的總劑量長期使用生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起 骨丟失既使更小劑量如每日2.5mg也難以阻止骨質(zhì) 疏松的發(fā)生絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性為高危人群。,流行病學(xué),國外的調(diào)查顯示在長期接受激素治療的患者中不足15％的患者同時接受了OP的預(yù)防治療,流行病學(xué),骨吸收與骨形成,骨形成 由成骨細(xì)胞介導(dǎo)，在成骨過程中，分泌膠

6、原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架，類骨質(zhì)被礦化為正常骨組織骨吸收 由破骨細(xì)胞介導(dǎo)，破骨細(xì)胞在接觸骨基質(zhì)時被激活，分泌某些化學(xué)物質(zhì)、酶、細(xì)胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離（溶骨作用）,發(fā)病機制,破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞,骨骼不斷進(jìn)行自我更新成骨細(xì)胞-制造“新”骨破骨細(xì)胞-分解“舊”骨當(dāng)破骨細(xì)胞活性>成骨細(xì)胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨質(zhì)流失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。,發(fā)病機制,成骨細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子調(diào)控和終止破骨

7、細(xì)胞活動,在完成局部溶骨后，破骨細(xì)胞分泌一些細(xì)胞因子，啟動成骨細(xì)胞的成骨作用,骨吸收,骨形成,,,,,,,,,發(fā)病機制,人體三種鈣調(diào)節(jié)激素,減少破骨，促進(jìn)成骨，使骨組織釋放的鈣鹽減少，沉積的鈣鹽增加，因而明顯降低血鈣,甲狀旁腺激素（PTH）,作用于骨骼、腎和腸,促進(jìn)骨吸收,動員骨鈣入血，使血鈣升高，以此維持神經(jīng)肌肉的興奮性、凝血和體內(nèi)酶的正常功能,降鈣素（CT）,抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成,,,,,,,,,,1,25（OH）2D3

8、 1,25（OH）2D3促進(jìn)鈣的吸收利用,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制,GC對骨組織的直接作用 ----抑制骨形成 降低成骨細(xì)胞數(shù)量和活性來 降低骨形成 體內(nèi)實驗證實糖皮質(zhì)激素通過降低骨鈣素、I型 膠原的基因表達(dá)抑制成骨細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)成骨細(xì) 胞和骨細(xì)胞凋亡，使骨細(xì)胞的

9、數(shù)量減少,-----增加骨吸收 GC可刺激破骨細(xì)胞合成增加 GC使得破骨細(xì)胞生成增多并降低體內(nèi)護(hù)骨素基因osteoprotegerin(骨形成一個標(biāo)志——血清骨鈣素水平和成骨細(xì)胞合成的抗再吸收細(xì)胞因子)的表達(dá),GC對骨組織的間接作用 糖皮質(zhì)激素通過影響成骨細(xì)胞對甲狀旁腺激素、前列腺激素、細(xì)胞因子、生長因子和1,25(0H)2D3，的反應(yīng)影響成骨細(xì)胞的功能,對鈣離子代謝的影響

10、 降低胃腸道鈣離子吸收， 抑制腎鈣離子的重吸收 持續(xù)過量的治療導(dǎo)致顯著的高鈣尿癥,甲狀旁腺素、性激素、生長激素等都參與了骨的代謝誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化增殖PTH增強骨吸收，增加骨鈣的釋放, GC通過對甲狀旁腺的直接作用降低胃腸道鈣吸收和增加尿鈣泄通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸上的不同位點來影響性激素的分泌,GC對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響,GCs通過促進(jìn)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收及抑制成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成引起骨質(zhì)疏松,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)

11、疏松癥發(fā)病機制,影響鈣穩(wěn)態(tài): GCs抑制小腸對鈣、 磷的吸收，增加尿鈣排泄， 引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,對性激素的作用: GCs 可降低內(nèi)源性垂體促性腺激素水平并抑制腎上腺雄激素合成， 雌激素及辜酮合成減少,,GCs對骨密度的影響,骨量丟失在用藥后6-12個月最為明顯， 以 代謝活躍的小梁骨為著 GCs 使用者的骨密度（BMD）在治療的第一 年可降低20%， 以后每年約降低3%隨著GCs 治療時間的延長,骨量丟失的速

12、度是 絕經(jīng)后人群骨量丟失速度的2-3 倍,對骨折危險性的影響,當(dāng)強的松劑量≤5mg/d時 椎體和髖部骨折危險性約為20%強的松劑量≥20mg/d時, 椎體和髖部骨折危險性升至60%隨著GCs劑量的增加 其他部位骨折發(fā)生率亦顯著增加,狼瘡性腎炎潑尼松治療后骨密度及骨代謝指標(biāo)的變化 盧

13、文 郝麗 章秋 等 [摘要] 目的 觀察狼瘡性腎炎長期潑尼松治療后骨礦含量及骨代謝生化指標(biāo)的變化。方法 研究對象為女性。健康對照A組 20例，患者組 25例（腎功能正常），于潑尼松治療前、治療后2個月、4個月分別用雙能X線骨密度儀測定相關(guān)部位骨密度，同時測定空腹血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素（PTH-M）、骨鈣素（BGP）及其它生化指標(biāo)。結(jié)果① LN治療前組除腰L2外各部分骨密度與對照組無顯著性差異（p>0.0

14、5）。潑尼松治療后2個月骨密度無明顯變化，治療4個月時橈骨骨密度較治療前下降（p<0.01）②患者治療后2個月、4個月血PTH均較治療前上升(p<0.01)，血BGP均較治療前下降（p<0.01）結(jié)論 ①狼瘡性腎炎長期潑尼松治療后各部位骨密度逐漸下降，橈骨骨密度較早發(fā)生改變 ②強的松治療后血BGP下降,PTH上升，血BGP和PTH是反映繼發(fā)性骨量減少的敏感性生化指標(biāo)較骨形態(tài)學(xué)改變早。 《中華風(fēng)濕

15、病學(xué)雜志》2002，6（6）420-423，,糖皮質(zhì)激素對狼瘡性腎炎患者骨代謝影響的相關(guān)性研究 盧文;郝麗;邵宜波;黃家麟;楊明功; [摘要]目的 觀察狼瘡性腎炎患者長期強的松治療后骨礦含量及骨代謝生化指標(biāo)的變化.方法 研究對象包括對照組(A組)20例,強的松治療前組(B組)25例,強的松治療后組(C組)31例,用雙能X線骨密度儀測定相關(guān)部位的骨密度,同時測定血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素(PTH-

16、M)、骨鈣素(BGP)、24小時尿鈣及尿肌酐.結(jié)果(1)C組病人各部位骨密度較A組和B組明顯下降(P＜0.01、P＜0.05);(2)C組病人血PTH、尿鈣/肌肝(Ca/Cr)分別高于A組和B組(P＜0.01),血BGP分別低于A組和B組(P＜0.01);(3)C組病人中骨量減少發(fā)生率隨強的松應(yīng)用時間的延長而增加.多元逐步法回歸分析結(jié)果顯示,腰L2～L4、大轉(zhuǎn)子、ward's三角區(qū)的骨密度僅與強的松應(yīng)用時間相關(guān),與病情活動、CT

17、X沖擊、血總蛋白、尿Ca/Gr無關(guān).結(jié)論狼瘡性腎炎患者長期強的松治療后可引起骨量減少或骨質(zhì)疏松,隨時間的延長發(fā)生率漸增,血BGP和PTH是反映繼發(fā)性骨量減少的敏感性生化指標(biāo),較骨形態(tài)學(xué)改變早. 《臨床內(nèi)科雜志》2003,20(1):26-28,骨痛身材縮短骨折:,臨床表現(xiàn),肌無力: 腰背酸痛、全身骨痛（彌漫性、無固定部位、勞累活動后加重

18、）,椎體壓縮性骨折、駝背，胸廓畸形甚至內(nèi)臟功能障礙（胸悶,氣短,呼吸困等）,常因輕微活動或創(chuàng)傷誘發(fā)，多發(fā)部位為脊柱,髖部,前臂,,值得注意的是：,許多骨質(zhì)疏松癥患者早期無明顯自覺癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改變,,診斷骨質(zhì)疏松癥,長期接受糖皮質(zhì)激素治療的病史 臨床體征 骨密度測定 X線檢查 實驗室檢查,診斷骨質(zhì)疏松癥的 （國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差法）,峰值骨量 正常

19、 下降≥ －1個標(biāo)準(zhǔn)差　　骨量減少　 下降－1 －2個標(biāo)準(zhǔn)差　 骨質(zhì)疏松　　 下降-2個標(biāo)準(zhǔn)差 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 下降－2個標(biāo)準(zhǔn)差有一處或多處 骨折或-3個標(biāo)準(zhǔn)差但沒有發(fā)生 骨折,,診斷骨質(zhì)疏松癥的

20、 （國內(nèi)百分率診斷法）,峰值骨量丟失 　正常 12%以內(nèi) 骨量減少　 13% —24% 骨質(zhì)疏松　　 　25%以上　　嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 25%以上一處或多處骨折 37%以上且但沒有骨折,診斷骨

21、質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）,骨密度知識點補充,骨密度測定方法： 雙能X線吸收法是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。,普通X線檢查,主要表現(xiàn)為骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，骨內(nèi)膜骨質(zhì)吸收，骨小梁數(shù)目減少、變細(xì)、骨小梁間隔增寬，甚則椎體變形，常常表現(xiàn)為魚口狀或凹狀。,骨盆正位像顯示雙側(cè)股骨頭壞死，右股骨骨折,雙側(cè)脛腓骨像顯示左脛骨骨折,實驗室檢查,骨形成的指標(biāo)---如血清堿性磷酸酶、骨鈣素、I型

22、前膠原羧基末端肽、氨基末端膚等骨吸收的指標(biāo)---如尿鈣和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉等,美國風(fēng)濕病學(xué)會 GIOP 委員會建議長期（即大于3個月）接受GCs 治療之初即應(yīng)測量腰椎和（或)髖部 BMD在治療期間應(yīng)每 6個月-1年重復(fù)測量BMD以檢測有無骨量丟失,骨質(zhì)疏松癥的治療,骨質(zhì)疏松的治療原則是： 緩解疼痛 延緩骨量丟失 預(yù)防骨折　預(yù)防舉措：營養(yǎng)，運動，光

23、照　骨質(zhì)疏松的三大療法： 運動療法，食物療法，藥物療法,治療原則及方案,一般措施,基礎(chǔ)藥物治療,抗骨質(zhì)疏松藥物治療,盡量減少糖皮質(zhì)激素用量， 更換劑型或 給藥途徑， 加用其他免疫抑制劑保證營養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝人適當(dāng)?shù)呢?fù)重體育活動，戒煙，避免酗酒,一般措施,治 療,基礎(chǔ)藥物治療,鈣劑,維生素 D制劑,+,研究證實鈣劑加維生素 D 制劑對于長期應(yīng)用強的松15mg/ d以下劑量的患者可以保持骨量必須定期檢查血鈣，必要

24、時檢查尿鈣（尿鈣< 300m g/24h),治 療,GCs 補充鈣劑 補充維生素D制劑,＜3月 元素鈣1500mg/d左右 400-500IU/d(＜65歲） （含飲食中的鈣量） 800-1000IU/d（＞65歲) 或

25、 1,25(OH)2Vit D3 0.25-0.5ug/d ＞3月 除以上治療外，酌情加用抗骨質(zhì)疏松藥物,,,,治 療,抗骨質(zhì)疏松治療措施,雙膦酸鹽,性激素替代治療 （HRT）,降鈣素類,甲狀旁腺素氨基端片段（PTH1-34),骨吸收抑制劑,骨形成促進(jìn)劑,,,氟制劑:小規(guī)模臨床試驗證實可增加脊柱BMD ,尚須進(jìn)一步驗證,,,治 療,雙

26、膦酸鹽,較大規(guī)模的臨床試驗表明可增加股骨近端和 脊柱 BMD, 能降低椎體骨折危險性,對保持骨 量最有效.聯(lián)合應(yīng)用維生素D制劑可增強雙膦酸鹽的效果。,目前日本、美國及英國及國內(nèi)均推薦將雙膦酸鹽用于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療的一線用藥,治 療,依替磷酸鈉(etidronate)會引起骨礦化障礙，需周期性間歇治療，,雙磷酸鹽,第—代,第二代,氯甲雙磷酸二鈉(骨磷)，帕米磷酸二鈉(博寧)等,第三代,阿侖磷酸鈉抑制骨吸收能力增

27、強(較依替磷酸鈉增強1000倍) 治療劑量不會引起骨礦化障礙,預(yù)防（每天5mg）和治療（每天10mg或每周一次70mg）,治 療,阿侖磷酸鈉應(yīng)用注意點,必須空腹一大杯水送服藥物，保持至少30分鐘 非臥位和不進(jìn)食對食管炎、食管潰瘍、糜爛、吞咽困難患者禁用 開始使用本品治療前必須糾正低鈣血癥和維生素D缺乏腎功能異常患者慎用,惡心、嘔吐、腹瀉等,不良反應(yīng),治 療,性激素替代治療 （HRT）,限于圍絕經(jīng)期婦女雌激素缺乏癥狀明顯者

28、絕經(jīng)后婦女不適合應(yīng)用雙膦酸鹽者男性性激素水平減低的男性患者,尚有爭議,可阻止骨丟失，增加脊柱和髖部的 BMD,小規(guī)模的臨床試驗證實對男性病人補充睪酮可顯著增加脊柱BMD ， 但需要充分評價前列腺癌的危險性,治 療,抑制骨吸收明顯減輕急性骨折患者的骨痛,降鈣素類,美國及我國風(fēng)濕病學(xué)會建議將將其作為GIOP治療的二線藥物,用于長期GCs治療BMD已降低， 但不能應(yīng) 用雙膦酸鹽者椎體骨折后有嚴(yán)重骨痛的患者,治 療,目前臨床應(yīng)用的降鈣

29、素多為人工合成的鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素衍生物。劑型有注射劑和鼻噴劑,降鈣素是多肽制劑，使用前需做過敏試驗。,注意,治 療,不良反應(yīng),惡心、嘔吐、面部潮紅、手部麻刺感。隨用藥 時間延長而減輕 其他少有皮疹、口中異味、腹痛 可引起過敏反應(yīng) 治療過程中如出現(xiàn)耳鳴、眩暈、哮喘和便意等應(yīng) 停用,大多數(shù)病人用小劑量的降鈣素是有效的，且較安全,治 療,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的藥物治療,常用鈣劑,鈣含量

30、 含1.0元素鈣的量氯化鈣 27% 2.7g磷酸鈣 23% 3.0g碳酸鈣 40% 2.6g葡萄糖酸鈣 9%

31、 11.1g乳酸鈣 13% 7.7g,注意事項,無機鈣吸收需要通過胃酸作用多次服用較一次服用吸收率高,并可在睡前加服一次維生素D是影響鈣吸收的主要激素，補鈣聯(lián)合補維生素D對治療更有效。日攝入量大于４g，可能出現(xiàn)毒副反應(yīng)如血鈣過高。,采用干預(yù)措施 1年后,應(yīng)復(fù)查 BMD 如骨量丟失小于30%， 可繼續(xù)使用