糖皮質(zhì)激素在麻醉領(lǐng)域中應用的專家共識課件

1、糖皮質(zhì)激素在麻醉領(lǐng)域中應用的專家共識,,一、糖皮質(zhì)激素的作用機制和生理藥理作用,,,糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids, GCs)屬甾體類化合物， 受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸調(diào)節(jié)。下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌， ACTH 調(diào)節(jié)腎上腺束狀帶合成分泌 GCs，后者對下丘腦 CRH 有負反饋調(diào)節(jié)作用。 人體內(nèi)源性 GCs 最主要的是氫化可的松(皮質(zhì)醇)，

2、其次是可的松(皮質(zhì)酮)； 外源性 GCs 包括強的松(潑尼松)、 強的松龍(潑尼松龍)、甲基強的松龍(甲基潑尼松龍)、倍他米松和地塞米松等。可的松和強的松需在肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松和強的松龍后才能發(fā)揮其作用。,（一）作用機制,1. 基因組效應 GCs 隨血液循環(huán)到達靶器官，通過彌散方式進入靶細胞，與細胞漿內(nèi)類固醇受體結(jié)合(GR)， 活化的 GCs-GR 復合體迅速進入細胞核內(nèi)， 與特異基因的激素反應元件相結(jié)合，促進或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄，通過

3、調(diào)控基因產(chǎn)物產(chǎn)生生物學效應或毒性反應。任何治療劑量都與基因組效應有關(guān)，從轉(zhuǎn)錄翻譯到特定位點起作用，需要 1h 或更長時間。2. 非基因組效應 GCs 濃度較高時產(chǎn)生，由生物膜介導，效應在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)。3. 總效應 基因組效應和非基因組效應的總和。,（二）生理和藥理作用,1. 生理狀態(tài)下分泌的 GCs 主要影響物質(zhì)代謝過程 ①糖代謝： 升高血糖；②蛋白質(zhì)代謝：抑制合成，促進分解，負氮平衡；③脂肪代謝：四肢脂肪分解增加，腹、面、兩

4、肩及背部脂肪合成增加，引起“向心性肥胖”；④弱的鹽皮質(zhì)激素作用：保鈉排鉀，抑制鈣吸收。GCs 對有些組織細胞無直接效應， 但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造條件， 即允許作用，如 GCs 能增強兒茶酚胺的血管收縮作用和胰高血糖素的血糖升高作用。2. 當 GCs 超過生理劑量時，發(fā)揮藥理作用，具有抗炎、抗過敏、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用，還包括對間葉組織、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對骨骼的作用等。,,不同的 GCs 因分子結(jié)構(gòu)的變化，藥物的活性

5、、藥效和代謝不同。根據(jù)生物半衰期的長短將 GCs 分為短效、中效和長效，見表 1。,,,二、圍術(shù)期 GCs 應用的適應證,,,1. 圍術(shù)期替代治療2. 術(shù)后惡心嘔吐的防治3. 抑制氣道高反應性4. 輔助鎮(zhèn)痛治療5. 過敏反應的治療6. 膿毒癥休克的防治7. 腦水腫的防治8. 深低溫體外循環(huán)及心肺復蘇中的應用GCs 的其他適應證如急性脊髓損傷的處置，不在本共識中論述。,三、GCs 在麻醉中的應用,,（一）圍術(shù)期替代治療,圍

6、術(shù)期一般無需常規(guī)給予 GCs 替代治療。對有危險因素的腎上腺皮質(zhì)功能不全(Adrenal insufficiency, AI)患者給予經(jīng)驗性治療，要特別注意急性腎上腺皮質(zhì)功能不全危象。評價腎上腺皮質(zhì)功能的簡單試驗是 ACTH 激發(fā)試驗，但如有臨床癥狀，應立即開始治療，不需等待實驗結(jié)果。,1. 腎上腺皮質(zhì)功能不全,GCs 合成不足可導致 AI， 分為原發(fā)性、 繼發(fā)性和第三源性(醫(yī)源性)三類，原發(fā)性和繼發(fā)性 AI 相對少見，第三源性最常見(

7、表 2)。正常成年人每天分泌 15～25mg 皮質(zhì)醇，大手術(shù)時增至 75～200mg/d 或更高。AI患者可能無法對麻醉和手術(shù)引起的應激做出適當反應， 在圍術(shù)期出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)危象。 目前認為應根據(jù)患者的原發(fā)病，臨床體征和實驗室檢查評估患者的腎上腺皮質(zhì)功能，以此作為是否給予 GCs 的臨床依據(jù)。,2. AI 的評估,(1) 臨床體征：低血壓和休克；低血糖；心動過速；電解質(zhì)紊亂(低鈉血癥、高鉀血癥、高鈣血癥、酸中毒)；心臟收縮減弱；貧血及嗜

8、酸性細胞和中性粒細胞增多癥；惡心嘔吐、體位性低血壓、脫水、腹痛及體重減輕；白癜風、皮膚顏色改變、甲狀腺機能減退；術(shù)中或術(shù)后反復出現(xiàn)無法解釋的低血壓休克，患者的臨床體征與疾病的嚴重程度不一致，反復高熱而抗生素治療無效。,,,,(2) 實驗室檢查：對 AI 常用的實驗室檢測包括 ACTH 激發(fā)試驗，胰島素耐受試驗和甲吡酮試驗。 外源性 GCs 對 HPA 軸的抑制程度與藥物劑量、 給藥方式、療程及患者的個體差異有關(guān)，通常分為三類(表 3)，

9、Ⅱ類和Ⅲ類患者常需 GCs 替代治療。,,,3. 圍術(shù)期 GCs 替代治療臨床指征,①已被診斷為 AI 的患者；②患者具有 AI 的高危因素：垂體腫瘤患者、垂體區(qū)域接受放射治療患者、伴有 Cushing 綜合征或其他皮質(zhì)激素功能缺失疾病、長期應用 GCs 治療患者、伴有Ⅰ型糖尿病或其他自身免疫性疾病、具有腎上腺分泌不足的臨床癥狀。,4. 圍術(shù)期 GCs 替代治療方案,目前尚無固定的 GCs 替代治療方案。GCs 補充量根據(jù)外科手術(shù)類型和

10、時間、圍術(shù)期 GCs 用藥劑量和對 HPA 軸的抑制情況而定，推薦以下給藥方案(表4),,,5. 特殊疾病的圍術(shù)期 GCs 治療方案,(1) 腎上腺皮質(zhì)腺瘤：術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程 GCs 替代治療。在術(shù)前 1～2d開始補充 GCs，可給予醋酸可的松 50mg，6h/次，肌肉注射。切除相關(guān)病灶時皮質(zhì)醇分泌驟減，但手術(shù)應激狀態(tài)時 GCs 的需求量增加，故應在麻醉前或腫瘤摘除前靜滴氫化可的松 100mg，以后 6h1 次，每次 100mg。,

11、,(2) Cushing 病經(jīng)垂體手術(shù)：垂體瘤導致 ACTH 分泌過多，引起氫化可的松水平過高，稱 Cushing 病。垂體手術(shù)后患者垂體功能恢復需要一定時間。手術(shù)當天補充氫化可的松 200mg,以后每天遞減給予 100mg、75mg 和 50mg,之后小劑量GCs 口服維持，大部分患者手術(shù)后 1 年左右都需要 GCs 的替代治療。,,(3) 急性腎上腺皮質(zhì)功能不全：對于臨床上出現(xiàn)的不明原因的低血壓，建議經(jīng)驗性靜注氫化可的松琥珀酸鹽 1

12、00mg。,（二）術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting, PONV)的防治,PONV是術(shù)后常見的并發(fā)癥， 發(fā)生率約20%～30%， 在高危患者可高達70%～80%， 是患者住院時間延長和費用增加的重要原因， 常發(fā)生于術(shù)后 24h 內(nèi)。 PONV與中樞化學感受帶及嘔吐中樞過度興奮有關(guān)。研究表明地塞米松與氟哌利多和5-HT 3 受體拮抗劑均可降低 PONV 發(fā)生率，聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥治療。,,1.

13、機制 GCs 抗嘔吐機制尚未完全闡明。已知 GCs 對中樞和外周 5-HT 的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，可改變血腦屏障對 5-HT 的通透性并降低血液中 5-HT作用于腸道化學感受器的濃度。 PONV 的危險因素和發(fā)病機制參照中華醫(yī)學會麻醉學分會：防治術(shù)后惡心嘔吐專家意見。2. 給藥方案 地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應在麻醉誘導時靜脈注射地塞米松 5～10mg 或甲基強的松龍 20～40mg。甲基強的松龍起效快，也可在術(shù)畢前使用。,（

14、三）抑制氣道高反應性,GCs 抑制氣道高反應性的作用機制是抑制炎癥因子釋放， 減少粘膜水腫以及抑制微血管滲漏。麻醉中常見的高反應狀態(tài)的高危因素為：哮喘史，近期有上呼吸道感染，困難氣道反復插管，誤吸，異物侵入支氣管，氣道手術(shù)和慢性阻塞性肺病。,1. 圍術(shù)期哮喘患者的氣道高反應,術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣和喉痙攣通常在麻醉誘導期，有哮喘史者多見， 在急診手術(shù)更易發(fā)生。 GCs 是治療哮喘的主要藥物。圍術(shù)期應根據(jù)患者哮喘控制情況分級處理，見表5。,,

15、,2. GCs 預防氣管拔管后喉水腫,氣管拔管后喉水腫是臨床常見的機械通氣并發(fā)癥，發(fā)生率達 2%～22%。長時間機械通氣引起的嚴重喉水腫是導致呼吸窘迫甚至重新插管的重要因素。 建議機械通氣超過 36h 的患者在拔管前 12h 給予甲基強的松龍，20mg/4h，預防拔管后喉水腫。,,排除其他原因的氣道高反應性患者，經(jīng)驗性靜注氫化可的松琥珀酸鹽100mg 或甲基強的松龍 40mg。,（四）輔助鎮(zhèn)痛治療,GCs 能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用， 機制尚未明

16、確， 可能與其抗炎作用所導致的炎性介質(zhì)釋放減少有關(guān)，但目前尚無證據(jù)表明 GCs 對急性疼痛治療的價值。有研究表明，在局部麻醉藥中加入地塞米松可延長局部麻醉藥的作用時間。硬膜外腔注射GCs主要用于各種脊柱病變引起的背痛。鞘內(nèi)給予 GCs 存在爭議，可能存在潛在的毒副反應(詳見中華醫(yī)學會麻醉學分會：糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中應用的專家共識)。,（五）過敏反應的治療,1. 圍術(shù)期過敏反應原因及臨床癥狀 圍術(shù)期過敏反應的原因參照中華醫(yī)學會麻醉

17、學分會：圍術(shù)期過敏反應診治的專家共識。主要臨床表現(xiàn)為心血管癥狀、支氣管痙攣和皮膚粘膜的癥狀， 可分為 4 級： Ⅰ級→皮膚粘膜癥狀： 紅斑、 水腫、風疹，伴或不伴血管性水腫；Ⅱ級→中等或合并可見的癥狀：皮膚粘膜表現(xiàn)，心動過速，心臟節(jié)律異常，呼吸困難，胃腸道紊亂；Ⅲ級→危及生命的單一或聯(lián)合癥狀：心動過速或過緩，心臟節(jié)律異常，支氣管痙攣，皮膚粘膜表現(xiàn)，胃腸道紊亂；Ⅳ級→心跳驟停。Ⅲ～Ⅳ級情況緊急，需及時處理。2. GCs 的應用 GC

18、s 作為麻醉階段預防過敏藥物的臨床獲益尚未證實。GCs起效緩慢，不作為首選的搶救措施，但可作為腎上腺素治療的補充，宜采用沖擊劑量，一般用氫化可的松 100mg 靜注。在非常嚴重的過敏患者，每 6h 靜脈注射甲基強的松龍 40～80mg。,（六）膿毒性休克的治療,GCs 雖不能讓所有膿毒性休克患者受益， 但對特定患者有所幫助。 膿毒癥或膿毒性休克患者可能存在隱匿性 GCs 分泌不足。GCs 可穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成，改善血管

19、對血管活性藥物的敏感性和微循環(huán)障礙。對于成人膿毒性休克，在充分補液和應用血管活性藥后血壓仍不穩(wěn)定，考慮靜脈給予氫化可的松。不推薦使用 ATCH 刺激試驗篩選成人膿毒癥休克中應接受氫化可的松治療的患者亞組。氫化可的松治療效果優(yōu)于地塞米松。治療劑量每日不超過相當于 300mg 氫化可的松劑量。當不需要應用血管活性藥物時，應停用 GCs 藥物治療。,（七）腦水腫的防治,GCs 預防和治療腦水腫存在爭議。 GCs 的主要作用是減少腦毛細血管的通

20、透性，增加腎血流量使腎小球濾過率增加，抑制抗利尿激素的分泌等，從而防止或減輕腦水腫。缺血性和創(chuàng)傷性腦水腫不建議使用 GCs，細胞毒性腦水腫 GCs 治療無益。GCs 用于血管源性腦水腫，在用藥前后通過腦血管造影、腦 CT 和 MRI的對比可觀察到血管源性腦水腫發(fā)展減慢，顱內(nèi)高壓的癥狀和體征減輕。首選鹽皮質(zhì)激素活性較弱的地塞米松，起始劑量 10mg，靜脈注射，后續(xù) 5mg，6h1 次，靜注或肌注，數(shù)日后改為口服，逐漸減量至停藥。GCs 無

21、立刻降顱內(nèi)壓的作用，不能用于緊急降低顱內(nèi)壓。,（八）深低溫體外循環(huán)及心肺復蘇中的應用,1. 深低溫體外循環(huán) 心臟手術(shù)中體外循環(huán)、體溫變化、手術(shù)操作等許多因素均可導致全身炎癥反應綜合征的發(fā)生， 是引起臟器損傷的重要原因。 GCs 能夠抑制體外循環(huán)引起的炎癥反應，減輕炎癥介質(zhì)對器官的損害，保護心肺功能。但在體外循環(huán)中應用何種 GCs、給藥時機、給藥途徑尚無統(tǒng)一標準。不同給藥時機對炎癥反應干預不同。有研究認為體外循環(huán)前給予 GCs 可明顯減

22、輕炎癥反應的全身表現(xiàn)和腦損傷， GCs 加入預充液中效果并不明顯好于不用 GCs， 大劑量甲基強的松龍 30mg/kg 一次性加入預充液中效果并不優(yōu)于 2mg/kg。2. 心肺復蘇 心跳驟停后期患者應激反應減弱，出現(xiàn)相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全。GCs 可降低血管通透性，維持血管張力，對神經(jīng)組織的水腫有預防作用，但對已形成的水腫，作用不確定。Meta 分析認為 GCs 并不改善腦復蘇的預后，且因升高患者血糖，增加興奮性氨基酸的釋放加重

23、腦損傷。激素的應用宜盡早開始，用量意見不一。可在心跳停搏的即時靜滴氫化可的松 100～200mg，以后用地塞米松 20～30mg/24h，3～4 日后停藥。,四、GCs 的不良反應及禁忌證,,1. 不良反應,①長期大劑量應用 GCs：誘發(fā)和加重感染、引起消化道出血或穿孔，高血壓，高血糖，高脂血癥，出血傾向，骨質(zhì)疏松，醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進等不良反應。②停藥反應： a.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 長期應用 GCs等患者，減量過快

24、或突然停用可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全或危象，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時搶救。 b.反跳現(xiàn)象 患者對 GCs 產(chǎn)生依賴性或病情尚未控制，突然停藥或減量過快致原發(fā)病復發(fā)或惡化，常需加大 GCs劑量，穩(wěn)定后逐漸減量。,2 禁忌證,嚴重的精神病和癲癇，活動性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)，骨折，創(chuàng)傷修復期，角膜潰瘍，腎上腺皮質(zhì)功能亢進，嚴重高血壓，糖尿病，孕婦，真菌感染等禁忌使用 GCs。 病情危急的適應證， 雖有禁忌證存