ptcd后護理

1、,PTCD引流的護理消化內科 石磊 2017-09-21,,PTCD?,PTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainage）是在X線或B超引導下，利用特制穿刺針經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流術。是解除惡性黃疸的一種有效姑息性介入治療方法，目前最常用的治療手段之一，包括外引流、內引流和內涵管引流。,,,,,,,

2、,,,解梗阻、消黃疸、恢復肝功能,使不能切除的肝區(qū)腫瘤獲得二期手術的機會,,,,,,,為擇期手術創(chuàng)造機會,,,,,,,減少治療后并發(fā)癥降低死亡率,PTCD引流的作用,PTCD的適應癥：,,,左半結腸切除術,乙狀結腸切除術,,中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。,適應癥,,原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。,,肝門區(qū)轉移性肝癌、腫大淋巴結壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。,,膽腸吻合口腫瘤復發(fā)。,,十二指腸乳頭癌、

3、壺腹癌,PTCD的禁忌癥：,,,,呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者,禁忌癥,,終末期患者,,腹水貯留使肝臟與腹壁分離者,,穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者,,碘、麻醉藥過敏者,有明顯出現傾向者,PTCD的術前準備：,術前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查。必要的影像學檢查，包括超聲、增強CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關臟器的解剖。尤其增強CT掃描，對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及

4、穿刺方向的把握幫助較大。對明確或疑有膽道感染者使用經膽道排泄的抗生素。,材料準備：穿刺針：COOK18G針，套管針導絲擴張球囊導管膽道引流管,PTCD的術后常規(guī)護理,術后需臥床24小時，每2小時觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察穿刺點有無出血、腹痛及上腹部有無進行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術后3天每日測體溫4次，遵醫(yī)囑應用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補充電解質3-5日，必要時給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及

5、患者精神狀態(tài)改善情況,PTCD的術后常規(guī)護理,引流管護理：①妥善固定②保持引流通暢③觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀④預防感染⑤術后5-7日，每日用50-100ml等滲鹽水加慶大16萬單位沖洗1-2次。膽汁慢慢從墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗1次,PTCD的術后常規(guī)護理之病情觀察,1 .膽漏、膽汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脫，同一部位反復穿刺及竇道擴張管與放置管的不相配而產生。,處理：①如病情嚴重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件

6、 允許，應立即手術行膽道引流。②如病情穩(wěn)定，PTCD管部分滑脫，可在X線監(jiān)視下，經導引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。③如病情允許，較小膽漏仍可先經全身支持，抗生素治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無效，仍應積極手術引流,PTCD的術后常規(guī)護理之病情觀察,,2.腹腔內出血、肝損傷：由于存在出血傾向，反復多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。處理：①立即輸血補液，預防性抗生素治療。②如病情無好轉，血壓仍不能控制，立即給予手術治

7、療。經腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。,PTCD的術后常規(guī)護理之病情觀察,3.膽道出血：由于反復多次穿刺，形成膽管血瘺，且有出血傾向未糾正。處理：①一般置管當天可有少量血性膽汁，無需特殊處理。②如PTCD管內血性液體量較多，應保證膽管內引流通暢，不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能痊愈。③如出現血流動力學改變，血壓不能控制，則行手術探查。,PTCD的術后常規(guī)護理之病情觀察,4.膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細

8、菌經造影劑注入肝內或PTCD操作器械消毒不嚴。處理：①早期給予輸液抗生素，糾正水電解質、酸堿平衡，嚴重者可加用激素。②保持PTCD管的通暢引流，如PTCD管阻塞且病情嚴重，應創(chuàng)造條件積極手術引流。,PTCD的術后常規(guī)護理之病情觀察,5.引流管斷裂、導管脫落（腹腔內或腹腔外）：由于固定不妥或意外牽拉折迭。處理：①一旦診斷，給予拔除，同時應用抗生素，密切觀察病情。②如出現腹膜炎體征，經保守治療無效后，行剖腹探查。,PTCD的術后常規(guī)

9、護理之病情觀察,6 .氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進入胸腔。處理：①應立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。②必要時可給予胸腔閉式減壓引流,PTCD的術后常見并發(fā)癥及處理,膽道感染出血膽心反射膽漏、膽汁性腹膜炎其他,PTCD的術后常見并發(fā)癥之膽道感染,梗阻性黃疸膽汁細菌培養(yǎng)陽性率較高，可達40%以上 PTCD術后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。臨床表現為寒顫，發(fā)熱，體溫38-4

10、1℃，呈馳張熱。在全身使用抗生素基礎上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個別最終拔管,PTCD的術后常見并發(fā)癥之出血,是常見并發(fā)癥之一，嚴重者可導致失血性休克或者死亡刺破肋間動脈、肝內或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔內、腹膜后、肝內、肝包膜下等部位，也可從穿刺點、針管或引流管流出有肝硬化者出血機會增多危及生

11、命的肝內或肝門處血管損傷罕見，僅個別報道因膽道出血或腹腔大出血而死亡?？山o予予止血藥如立止血肌肉注射，或將引流管側孔移至膽管內，出血可停止,PTCD的術后常見并發(fā)癥之膽心反射,是在PTCD手術時牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現象表現為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術有關，給予退出導絲，暫停手術操作，吸氧可后緩解,PTCD的術后常見并發(fā)癥之膽漏、膽汁性腹膜炎,置管失敗，引流管近期脫出，穿刺

12、針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴張誤穿入膽囊所致表現為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢查可發(fā)現患者出現腹水，使腹壁與肝臟出現間隙肝表面穿刺點膽汁漏人腹腔有關。給予大劑量抗生素治療，癥狀未緩解拔管,其他,有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致死的報道對這些少見并發(fā)癥應警惕，及時發(fā)現，采取措施，減少死亡率,帶管出院指導,長期保留外引流管的自我護理：避免提取重物或過度活動，以免牽拉引流管而致脫出。盡量穿寬松柔軟的衣

13、服，以防引流管受壓。忌盆浴，沐浴時用塑料薄膜覆蓋引流管以防增加感染機會。隔日用抗生素鹽水沖洗一次，嚴格無菌操作，以防逆行感染在引流管上標出記號，以便觀察是否脫出；每日在同一時間更換引流袋，并記錄引流液顏色、量和性狀，若發(fā)現引流管異常，突然無液體流出或引流出血性液體及出現身體不適時，應及時就診,,,帶管出院指導（續(xù)）,保持引流管口皮膚清潔，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化鋅軟膏保護皮膚，若敷料浸濕應立即更換為防止導管老化或阻塞，