規(guī)范化ptcd操作技術的探討

1、定義,經皮肝穿膽道引流術（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，也有將cholangio 寫成bileduct或biliary的，也稱PTBD）是指在影像設備（通常為X線透視或B超）引導下經皮經肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術。主要用于膽道梗阻和急性炎癥的治療。包括外引流、內引流和內外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術。,何為外引流、內外引流,

2、外引流：當引流管不能或不必通過梗阻部位，將膽汁引流至體外引流袋。肝門部梗阻或化膿性膽管炎，可多支引流內外引流：導絲順利通過梗阻進入十二指腸，采用內外引流管將膽汁引流至腸道。通常外引流通道為關閉狀態(tài)，留作沖洗和后續(xù)治療用,引導設備,X線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。優(yōu)點：引導手術全過程，可實時動態(tài)監(jiān)視導管、導絲的走向。缺點：輻射損害、需要盲目試穿B超引導：優(yōu)缺點與上相反B超＋透視：B超引導膽管穿刺，可視性和準確性好；后續(xù)操作透視的

3、優(yōu)點可發(fā)揮。缺點：設備依賴性強,適應證和禁忌證,適應證：良惡性阻塞性黃疸、化膿性膽管炎、為膽結石和腫瘤的處理建立通道。前提：膽管不同程度擴張、無禁忌證禁忌證：惡液質、多臟器功能衰竭、難以糾正的嚴重凝血功能不良、無適當的穿刺通道相對禁忌證：大量腹水、凝血功能輕度不良、間接膽紅素高于直接伴轉氨酶升高,術前準備,肝功能、凝血功能術前用藥：V-K，鎮(zhèn)痛劑-嗎啡、阿托品，已知感染者抗生素大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者經劍突下入路簽署

4、知情同意書,器材準備,二步法穿刺套裝：Chiba針、套管針一步法穿刺套裝：Chiba針、微導絲、套管針B超引導穿刺：超聲反射套管針其它器材：引流管、超滑導絲、導管鞘（必要時）、尖刀片、擴張器和超硬導絲一般不用,器材,操作技術-入路選擇,右側膽管入路： 透視下定位：腋中線，透視下體外用穿刺針指向第11肋骨頭，水平夾角10-20°劍突下入路： 體表定位：觸摸劍突下1-2cm，向左旁開2cm貼近左肋緣,定位、麻醉

5、、穿刺,操作技術-麻醉、切口、穿刺,肋骨上緣進針麻醉。皮丘、屏氣下快速進針入肝。邊退針邊注射皮膚切開可先行，亦可在細針穿刺膽管顯影后進行細針穿刺在透視下進行。 透視下穿刺針穿水平向第11肋骨頭方向穿刺右膽管。左側膽管穿刺指向肝門部。邊退針邊注射對比劑。,操作技術-PTC,使用稀釋1/2的對比劑。以免影響觀察后進的導絲和導管膽管顯影特征 緩慢流動的樹枝狀影，不消散?？焖倭鲃硬⑾楦戊o脈、門靜脈或肝動脈。團狀片狀為肝實質，肝包膜

6、PTC不作為診斷，僅使膽管顯影提供穿刺靶點對比劑用量5-15ml ，以免引起菌血癥,操作技術-膽管穿刺置管,一步法：經細針引入微導絲。撤針引入套裝。更換超滑導絲和導管二步法：選擇穿刺靶點，預留后續(xù)操作空間。一般選擇直順的膽管分支，不宜靠近肝門。屏氣、穿向靶點。刺中可見膽管變癟。抽出針芯可見膽汁流出。一般不必注入對比劑。若未刺中，立即轉動機架至斜位或側位，觀察針尖與膽管的前后關系。調整方向繼續(xù)進行穿刺。成功后送入超滑導絲和導管,目標

7、膽管穿刺,左肝管穿刺點,,,,,,,方向正確深度足夠,PTCD針穿刺、插管,操作技術-通過梗阻,導絲直接通過時即跟進導管入十二指腸，并造影證實使用椎動脈導管或cobra管引導至梗阻部位，再用導絲試通。關鍵是對準梗阻部位，即盲端。必要時在右前斜位透視下操作必要時使用導管鞘，方便更換導管和注入對比劑使梗阻部位顯影。通過困難時置入外引流導管,操作技術-置入引流管,選擇引流管：膽汁無感染可用7-8.5F。感染或有膽泥10-12F。最好有

8、內外固定裝置、表面超滑和推進鋼芯。將組裝好的引流管沿導絲推入導管至轉彎處。松解固定，后撤鋼芯2cm。將引流管與鋼芯一起推進2cm。重復，直至引流管標志點進入膽管。撤出鋼芯和導絲。鎖緊內外固定裝置。造影復查。外引流接引流袋。內外引流用肝素帽或三通封管,送入引流管、內固定,,外固定,外固定,膽石癥并發(fā)感染,左右膽管引流,左右膽管引流＋支架,錯誤的PTCD,術后處理,生命體征監(jiān)控24Hr?？股?天外引流者觀察膽汁流量和性狀，必要時進