急性主動(dòng)脈綜合征

1、急性主動(dòng)脈綜合征,張紅偉 (微信號(hào)：medcareer),應(yīng)用解剖,主動(dòng)脈全程分為4部分，為升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈。,升主動(dòng)脈,升主動(dòng)脈的根部稍膨大，稱為主動(dòng)脈球。其內(nèi)側(cè)面相應(yīng)的凹陷稱主動(dòng)脈竇，與主動(dòng)脈瓣相對(duì)應(yīng)，主動(dòng)脈竇的稍上方，與主動(dòng)脈弓的移行處，其右壁略膨出，叫最大竇，當(dāng)心室收縮時(shí)，為血流的主要沖擊點(diǎn)，血液自此再以120°角轉(zhuǎn)入主動(dòng)脈弓。升主動(dòng)脈的分支有左、右冠狀動(dòng)脈，是心的營養(yǎng)血管。,,,二葉瓣、三葉瓣

2、和四葉瓣,主動(dòng)脈弓,起始部口徑較大，約2.5~3.0cm；末端口徑稍小，約2.0~2.5cm，稱為主動(dòng)脈峽部；主動(dòng)脈弓分支包括頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈；三個(gè)分支及椎動(dòng)脈不同的組合開口于主動(dòng)脈弓組成了主動(dòng)脈弓上分支的多種變異；,,,,,胸主動(dòng)脈,胸主動(dòng)脈為主動(dòng)脈峽部至膈肌裂孔水平；胸主動(dòng)脈的分支有臟支和壁支：臟支包括心包支、支氣管支和食管支等；胸主動(dòng)脈壁支有膈上動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈；,胸主動(dòng)脈圖像+示意圖,,,,腹主動(dòng)脈,自膈肌裂

3、孔水平至主動(dòng)脈分叉處；腹主動(dòng)脈也可分為臟支和壁支：臟支主要包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腎上腺中動(dòng)脈及睪丸動(dòng)脈或卵巢動(dòng)脈；壁支包括膈下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈以及骶正中動(dòng)脈；,,,相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí),大動(dòng)脈血管壁的組成大動(dòng)脈血管壁的供血血管大動(dòng)脈管壁鈣化發(fā)生部位動(dòng)脈粥樣硬化與血栓形成過程,大動(dòng)脈血管壁的組成,血管壁的血液供應(yīng),血管壁的外膜中含有滋養(yǎng)血管，可伸至中膜的外層，血管壁的中膜和外膜依靠滋養(yǎng)血管提供營養(yǎng)；血管壁的內(nèi)膜一般

4、無血管，其營養(yǎng)由腔內(nèi)血液直接滲透供給。,血管鈣化,血管鈣化發(fā)生于大動(dòng)脈和中動(dòng)脈管壁的內(nèi)膜和中膜；血管內(nèi)膜性鈣化：與動(dòng)脈粥樣硬化性病變相關(guān)聯(lián)，主要發(fā)生于脂質(zhì)條紋形成期，呈現(xiàn)為小而彌漫分布的羥基磷灰石晶體鈣沉積，并形成與生理性骨發(fā)育類似的細(xì)胞內(nèi)基質(zhì)小泡；血管中膜性鈣化：獨(dú)立于動(dòng)脈粥樣硬化存在，主要發(fā)生于衰老、糖尿病和尿毒癥等病理狀態(tài)下的血管。,動(dòng)脈硬化,動(dòng)脈硬化泛指動(dòng)脈壁增厚、失去彈性、硬化性的一類疾病，包括以下三類：動(dòng)脈粥樣硬化：是

5、最常見和最具有危險(xiǎn)性的疾??；細(xì)動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為細(xì)小動(dòng)脈的玻璃樣變，常見于高血壓病和糖尿?。粍?dòng)脈中膜鈣化，表現(xiàn)為中膜的鈣鹽沉積；,定義,,急性主動(dòng)脈綜合征：臨床癥狀相似、發(fā)病急、威脅生命的一組主動(dòng)脈疾患，發(fā)病機(jī)理不同，但可合并存在或相互演變。,,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫,穿透性主動(dòng)脈潰瘍（PAU）,破裂性動(dòng)脈瘤,包括,1,2,3,4,5,創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫,假/真性動(dòng)脈瘤,,,,,,,穿透性潰瘍,,,,,,

6、,,,,,向內(nèi)破裂,向外擴(kuò)張或破裂,向內(nèi)破裂,向外擴(kuò)張或破裂,局限于中層,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真、假兩腔分離的一種病理改變。,病因,常見的因素包括：馬凡綜合癥、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病等。,分型,1965年DeBakey教授等，提出的3型分類法：Ⅰ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈

7、到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈。 Ⅱ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍僅限于升主動(dòng)脈。 Ⅲ型：主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型；向下累及腹主動(dòng)脈者為ⅢB型。（Ⅰ型和Ⅱ型破口位于升主動(dòng)脈，Ⅲ型坡口位于降主動(dòng)脈）,分型,1970年，Stanford大學(xué)Daily教授等，僅依靠累及范圍而不考慮破口位置進(jìn)行分類：Stanford A型：相當(dāng)于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型Stanford B型：相當(dāng)于DeBakeyⅢ型,影像學(xué)診斷,CT

8、除對(duì)主動(dòng)脈夾層定性診斷外，更重要是提供以下信息：①主動(dòng)脈夾層的分型；②破口的位置、大小及再破口的數(shù)量；③夾層的范圍及真假腔的判斷；④主動(dòng)脈分支受累情況；⑤合并癥及相關(guān)器官的受累情況，如心包積液，胸腔積液，肺炎及臟器缺血等；,破口和再破口,,破口,,腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈受累,,右腎動(dòng)脈受累，部分腎梗死,,胸腔積液,,影像學(xué)診斷,對(duì)于主動(dòng)脈夾層術(shù)后的患者，在需要觀察：①升主動(dòng)脈置換術(shù)后人工血管吻合情況、有無滲漏；②腔內(nèi)隔絕術(shù)后

9、支架是否移位、損壞、有無滲漏；③支架段血管分支及其供血臟器的情況④假腔內(nèi)血腫吸收的情況等。,隔絕失敗,,支架內(nèi)漏,,左鎖骨下動(dòng)脈近段閉塞,,術(shù)后再破口,,主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫,主動(dòng)脈壁中層發(fā)生血腫，而沒有內(nèi)膜的破裂口，被廣泛稱作不典型主動(dòng)脈夾層，國外尸檢發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)血腫發(fā)生于5%-13%的急性主動(dòng)脈綜合征中，病因及發(fā)病機(jī)制并不十分明確，多認(rèn)為是中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂所致。,影像學(xué)表現(xiàn),多層螺旋CT診斷IMH標(biāo)準(zhǔn)：①主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫表現(xiàn)為環(huán)型或新月型

10、主動(dòng)脈管壁增厚，厚度≥5 mm以上；最典型的征象；②CT上可見內(nèi)膜鈣化移位，內(nèi)移>0.5cm；③增強(qiáng)掃描主動(dòng)脈腔內(nèi)無內(nèi)膜片撕裂；④平掃偶可見血腫腔密度增高；,鈣化內(nèi)移、血腫腔高密度征,,,血腫腔無對(duì)比劑流入,,,穿透性主動(dòng)脈潰瘍（PAU）,Stanson等在1986年將穿破中膜彈力板形成的潰瘍稱為穿透性潰瘍（penetrating ath-erosclerotic aortic ulcer，PAU）。2000年Hayashi等

11、對(duì)本病的形成過程做出了描述。初期，在重度動(dòng)脈粥樣硬化患者中開始形成粥樣硬化性潰瘍，此期，病變僅局限于內(nèi)膜，患者常無癥狀，隨著病變的發(fā)展，潰瘍穿透內(nèi)彈力膜，并侵及中膜，即形成了PAU。,,CT形態(tài)學(xué)分類：(1)乳頭狀，楔形嵌入壁內(nèi)；(2)手指狀，粗大斜穿入壁內(nèi)；(3)蘑菇狀，口小底大，體部為圓形或沿主動(dòng)脈長軸分布的橢圓形；(4)半圓形，口大底小呈半圓形；(5)不規(guī)則形，底部多不規(guī)則。,影像學(xué)表現(xiàn),PAU的直接征象是主動(dòng)脈壁上見“

12、龕影”，鄰近管壁常可見鈣化，“龕影”開口與主動(dòng)脈腔相通。潰瘍初期周圍一般無血栓，潰瘍壁光整且不伴有胸腔積液和心包積液，活動(dòng)性潰瘍常表現(xiàn)為內(nèi)膜不完整，潰瘍合并壁內(nèi)血腫、動(dòng)脈夾層及相應(yīng)部位的動(dòng)脈瘤，還可伴有胸腔積液和（或）心包積液，如“潰瘍”穿通血管壁形成假性動(dòng)脈瘤時(shí)則可出現(xiàn)相應(yīng)的CT表現(xiàn)。,手指狀,,半圓形,,主動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈瘤破裂或假性動(dòng)脈瘤是一種極其危險(xiǎn)的狀態(tài)，表現(xiàn)劇烈腹痛或胸背部疼痛、低血壓甚至休克及搏動(dòng)性腫塊，患者來診前常因大出血

13、休克而死亡。腹主動(dòng)脈瘤最為常見。,根據(jù)出血部位、擴(kuò)展范圍、全身狀態(tài)等情況，Szilagyi將破裂性腹主動(dòng)脈瘤分為3種情形：1.開放型 腹主動(dòng)脈瘤破入腹腔中，迅速出現(xiàn)休克者。2.限制型 腹主動(dòng)脈瘤破入腹膜后腔，形成腹膜后血腫，造成暫時(shí)填塞狀態(tài)者。3.封閉型 腹主動(dòng)脈瘤破裂孔較小，出血被后腹膜組織或形成的纖維組織被膜局限、封閉者,臨床表現(xiàn),疼痛 一般發(fā)生于假性動(dòng)脈瘤或真性動(dòng)脈瘤瘤體即將破裂時(shí)，如侵蝕到骨或神經(jīng)時(shí)可發(fā)生?？人约昂粑?/p>

14、難 常因瘤體較大或即將破裂壓迫氣管、支氣管所致。吞咽困難 由食管受壓所致?？┭驀I血 當(dāng)動(dòng)脈瘤瘤體即將破裂時(shí)侵蝕或破入食管或氣管時(shí)可出現(xiàn)此癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 除喉返神經(jīng)可受壓外，如壓迫膈神經(jīng)可引起呃逆或膈肌麻痹；肋間神經(jīng)受壓可引起神經(jīng)痛；如主動(dòng)脈瘤破裂可侵蝕椎體，壓迫脊髓而產(chǎn)生截癱。,先兆破裂影像學(xué)表現(xiàn),1、動(dòng)脈瘤增大：直徑>7cm，并表現(xiàn)出急性主動(dòng)脈綜合征；動(dòng)脈瘤年增大率≥10mm也是外科治療的指征；,2、鈣化和血栓：

15、既往動(dòng)脈瘤環(huán)狀鈣化的管壁出現(xiàn)局部連續(xù)中斷；,附壁血栓內(nèi)出現(xiàn)密度增高；（最早最具特征性）,破裂影像學(xué)表現(xiàn),1、瘤旁血腫是動(dòng)脈瘤破裂最常見的征象；,2、主動(dòng)脈包含征，主動(dòng)脈的后壁與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清或緊鄰椎體提示動(dòng)脈瘤破裂；,假性動(dòng)脈瘤,,假性動(dòng)脈瘤,突發(fā)吞咽困難、咯血6小時(shí),外傷性主動(dòng)脈損傷,銳性損傷：主動(dòng)脈的銳性損傷多在院前已經(jīng)死亡。鈍性損傷：重點(diǎn)討論。,主動(dòng)脈鈍挫傷,主動(dòng)脈鈍挫傷主要源自胸主動(dòng)脈，如交通事故或高處墜落，也稱為“減速傷

16、”；主動(dòng)脈峽部為最常見的部位；,減速傷導(dǎo)致的胸主動(dòng)脈的損傷主要發(fā)生在主動(dòng)脈峽部，此部位好發(fā)的機(jī)制不清，最有影響力的理論有五個(gè),1、拉伸理論 從解剖結(jié)構(gòu)上講，升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓相對(duì)活動(dòng)，降主動(dòng)脈相對(duì)固定，峽部正好位于兩者交界處，再加上峽部先天薄弱，有動(dòng)脈韌帶牽拉，因此，當(dāng)發(fā)生突然拉伸時(shí)，峽部容易最先出現(xiàn)損傷甚至破裂。（但由于胸腔空間有限，要達(dá)到將動(dòng)脈壁拉伸到破裂是很難實(shí)現(xiàn)的，因此本理論有待深究。）,2．血壓驟升理論

17、 人體在發(fā)生撞擊或減速時(shí)，血壓的驟升是導(dǎo)致主動(dòng)脈損傷破裂的原因。（有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)膨脹壓強(qiáng)超過1.4×105 N/m2時(shí)主動(dòng)脈會(huì)發(fā)生破裂，這種研究是基于尸體主動(dòng)脈標(biāo)本進(jìn)行的，離體標(biāo)本的機(jī)械性質(zhì)發(fā)生了改變，并且活體血管組織存在初始應(yīng)力狀態(tài)）,3．水錘效應(yīng)理論 非壓縮性流體在光滑管道中突然受阻時(shí)會(huì)沿著流體管壁產(chǎn)生一個(gè)高壓反射波，對(duì)管壁形成沖擊。在發(fā)生交通事故時(shí)，人體腹部受壓導(dǎo)致主動(dòng)脈中的血流在

18、膈肌處突然受阻，形成水錘效應(yīng)，其中以主動(dòng)脈弓部受影響最重。,4．骨性壓迫理論 主動(dòng)脈的破裂主要來自胸骨和脊柱之間的骨性壓迫。,5．多元假設(shè)理論 Ben—Menachem和Handel提出主動(dòng)脈破裂是多重機(jī)制共同作用的結(jié)果，包括剪切應(yīng)力、扭轉(zhuǎn)應(yīng)力、拉伸應(yīng)力和靜水應(yīng)力等。根據(jù)其理論中提出的“平鏟效應(yīng)”指出，動(dòng)脈韌帶在主動(dòng)脈撕裂的過程中所起的作用是很有限的，主動(dòng)脈損傷的病例很少有肺動(dòng)脈損傷，也間接證明

19、了這一點(diǎn)。,此理論被廣泛認(rèn)可,2012年stames等根據(jù)CT影像上是否存在主動(dòng)脈輪廓改變將病變分為4組并制定了詳細(xì)的分類標(biāo)準(zhǔn)： (1)內(nèi)膜撕裂：無動(dòng)脈外形輪廓的異常，內(nèi)膜撕裂和(或)<10 mm的血栓； (2)大的內(nèi)膜片：無動(dòng)脈外形輪廓的異常，內(nèi)膜撕裂和(或)≥10 mm的血栓； (3)假性動(dòng)脈瘤：表現(xiàn)為動(dòng)脈外形輪廓的異常和局限性的破裂； (4)破裂：表現(xiàn)為動(dòng)脈外形輪廓的異常，造影劑的溢出或者是開胸后發(fā)現(xiàn)

20、血胸。,病例一,車禍傷,病例二,車禍傷,,,PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/ 行業(yè)PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 節(jié)日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材下載：www.1ppt.com/sucai/PPT背景圖片：www.1ppt.com/beijing/ PPT圖表下載：www.1ppt.com/tubiao/

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