胸痛中心核心科室培訓急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞

1、第一篇急性冠脈綜合征：ACS,心內科 XXX2017年9月19日,,什么是ACS,Acute Coronary Syndrome由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死的一組綜合征。如肌鈣蛋白I明顯升高，歸類為I型心肌梗死。,ACS包括哪些,,18導聯(lián)心電圖,肌鈣蛋白I,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,

2、,ACS的病理基礎—— 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),,,,,,,,,,,纖維帽,中層,,血小板聚集,,纖維蛋白原激活,,血小板聚集,,病因與發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓

3、迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥。癥狀持續(xù)＞10～20分鐘，含硝酸甘油常不能完全緩解。,主要部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,,,用力、勞累情緒激動飽餐寒冷刺激休克感染,常見誘因,部分患者發(fā)病前可有 先兆,發(fā)病前數日有乏力，胸部不適，活動時心

4、悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,加強媒體宣傳，縮短發(fā)病至FMC的時間,疼痛,為最早出現(xiàn)的、最突出的癥狀可向上腹部放射－－疑似急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病院內ACS：常見普外科、肝膽外科、口腔科、耳鼻喉科少數病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。,III°房室傳導阻滯、室性逸搏心律,房室分離,AMI合并室性心動過

5、速,,陣發(fā)性室性心動過速,持續(xù)性室性心動過速,,心室撲動與心室顫動,病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭【泵衰竭】，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,胸痛發(fā)作時心電圖—ST段壓低,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,胸痛發(fā)作時心電圖——ST段抬高,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ

6、、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高,急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖,V1～V6導聯(lián) 廣泛前壁心肌梗死,床邊超聲心動圖,床邊心超焦點式探查有助于：1.評估左心室室壁活動異常范圍2.評估基礎心臟泵血功能3.排查心臟結構性病變及并發(fā)癥4.探查心包腔5.大血管根部是否夾層或瘤樣擴張6.可評估室間隔運動及右室是否擴張、肺動脈收縮壓估測,實驗室檢查,血液檢查：血常規(guī)、凝血+D二聚體、腎電心肌酶肌鈣蛋白I+N-pro-B

7、NP免疫常規(guī),血清心肌壞死標記物,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,,,,,,,,,,TnI(TnT)升高,,TnI(TnT)升高,危重病人特點,高齡、女性心功能 Killip 分級 II—IV級既往心肌梗死史房顫前壁心肌

8、梗死肺部啰音收縮壓＜100 mmHg糖尿病肌鈣蛋白明顯升高等,GRACE評分背景,急性冠脈綜合征(ACS)是引起致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和遠期死亡率分別為6%和12%，進行早期危險分層并針對高位患者進行早期血運重建治療具有重要意義。GRACE出自于全球急性冠脈綜合征登記研究（GRACE）的一個衍生的ACS患者風險評估工具，被ESC及ACC/AHA指南所分別推薦，用于ACS患者的危險分層，從而指導治療決策的制定。,

9、ACS風險評估 ——Grace評分,不同的聲音,1.ACS患者的院外長期風險始終被低估。2.近期，阜外醫(yī)院高潤霖院士和北京大學武陽豐教授研究提出，GRACE風險評分明顯高估了院內死亡風險，并推出適于中國人的風險興奮模型——CPACS評分。需要注意的是目前胸痛中心系統(tǒng)評分仍為GRACE風險評分。危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。,① 保護和維持心臟功能② 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大③ 及時處理嚴重心

10、律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥 ④合并右室心梗時：往往伴有低血壓，治療上宜擴容，并慎用利尿劑及硝酸酯類藥物,心肌梗死治療原則,治療：基本治療監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 VT：利多卡因 立即iv VF:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:阿托品、異丙腎上腺素、地塞米松必要時臨時心臟起搏

11、治療,,抗休克治療①擴容：適當加大補液 ← 合并急性右心室心肌梗死②血管活性藥： 應用升壓藥：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。  ③糾正酸中毒，補液④無效時，在主動脈內氣囊反搏術的支持下，即刻行急診冠脈造影術，視病情行進一步PCI術或急診CABG,治療二 ： 心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能,罪犯血管,再灌注的方法：,1.急診冠脈造影+

12、PCI術在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術（CAG）：①盡早明確診斷，評估病情及風險；②盡快行 PCI術開通罪犯血管（90%以上） 2.溶栓治療 (thrombolysis therapy)：90min血管開通率成功率53%（尿激酶），73-84%（rt-PA） 但，TIMI 3級血流率 僅 28%（尿激酶），54%（rt-PA）,（一）介入治療,以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續(xù)

13、增加瀕危心肌血供為治療目的 1.急診PCI術通常包括 經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）和支架（stent）植入術，必要時還包括冠脈血栓抽吸術 2.對于危重病人可爭取在主動脈球囊反搏術（IABP）聯(lián)合急診PCI術治療,急診冠脈造影術 時間15——20min,是診斷冠心病的一種常用、有效的方法，作為一種安全可靠的有創(chuàng)診斷技術，它被稱為診斷冠心病的“金標準”?？稍敿毩私夤诿}解剖與病變，為STEMI風險分層提供重

14、要信息。決定下一步血運重建術的策略：PTCA ± Stent 術外科 CABG 術,,,,,急診PCI 術,1.可快速恢復TIMI 3級血流，成功率達90%以上，遠高于靜脈溶栓治療： 53%（尿激酶），73-84%（rt-PA） ；TIMI 3級血流率 僅 28%（尿激酶），54%（rt-PA）2.PCI治療時間窗寬于溶栓3.出血并發(fā)癥低，尤其明顯降低腦出血并發(fā)癥,,（二）緊急靜脈溶栓治療,對STEMI的患者，如

15、預期FMC至PCI時間延遲大于120min，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,（三）緊急CABG術,再灌注治療后一周內,患者仍未完全脫離危險，仍隨時有突發(fā)惡性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等風險，需繼續(xù)嚴密監(jiān)護,警惕,（四）抗栓治療,1.抗血小板聚集治療阿司匹林替格瑞洛氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：纖維寧2.抗凝普通肝素比伐盧定低分子量肝素磺

16、達肝葵鈉,（五）其他藥物治療,1.抗心肌缺血治療β受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑2.其他治療ACEI和ARB醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物,（六）并發(fā)癥及處理,1.心力衰竭2.心原性休克3.機械性并發(fā)癥左心室游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌功能不全或斷裂4.心律失常室性心律失常房顫房室傳導阻滯,（七）出院前評估，二級預防和康復,出院前囑托患者，改變不良的生活方式,高血壓,飲食口味重,缺乏運動,第二篇鑒別診斷,1.

17、 主動脈夾層,由于主動脈內膜下出血、內膜撕裂，血液進入血管壁內，造成主動脈剝離或破裂。常見病因：高血壓病馬方綜合征主動脈瓣二葉瓣畸形血管炎性疾?。喊兹?，梅毒等妊娠,主動脈夾層的臨床表現(xiàn),驟然發(fā)生的劇烈疼痛，多為撕裂樣程度難以忍受，出現(xiàn)煩躁不安、大汗、四肢厥冷等疼痛位置可沿著主動脈長軸蔓延累及主動脈根部可出現(xiàn)主動脈瓣反流，聽診聞及雜音雙側血壓、脈搏不對等如累及心包、頸動脈、腸系膜動脈、腎動脈，可出現(xiàn)相應臟器病癥

18、表現(xiàn),主動脈夾層篩查量表,中度以上可疑者，首選主動脈CTA檢查必要時亦可考慮行床邊心超檢查,主動脈夾層的分型,主動脈夾層CT表現(xiàn),主動脈夾層手術治療,對于夾層累及升主動脈的情況（DeBakey I+II，即Standford A型）是主動脈夾層中較常見的，亦是高危的類型，需盡快心臟外科干預。對于剩下的類型（ DeBakey III，即Standford B型），可考慮血管外科介入手術治療。,2. 急性肺栓塞,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓

19、塞癥綜合癥、羊水栓塞綜合癥等。其中，以肺血栓栓塞癥最為常見。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要來源。不可忽視部分肺栓塞為腫瘤性栓子脫落所致。,急性肺栓塞的臨床表現(xiàn),呼吸困難和氣促暈厥或意識喪失心動過速下肢腫脹、不對稱，腓腸肌觸痛血壓下降、休克提示大面積肺栓塞癥狀缺乏特異性，取決于栓子大小、數量、栓塞部位及是否存在心、肺等臟器基礎疾病。,心電圖,心動過速V1-V4導聯(lián)及II、III、AVF導聯(lián)T波改變及ST段異常改

20、變。右束支傳導阻滯肺性P波及電軸右偏等改變僅部分患者可見典型的S-I Q-III T-III改變。,,,進一步明確診斷措施,肺動脈CTPA必要時可考慮床邊心超檢查,肺動脈栓塞 CTPA,,臨床治療,1.血流動力學和呼吸支持2.抗凝3.溶栓治療4.外科血栓清除術5.經皮導管介入治療6.靜脈濾器7.出院后長期抗凝治療,參考文獻,1.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南20152.胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識2