急性主動(dòng)脈夾層診斷和預(yù)警模型構(gòu)建.pdf

1、研究目的:急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)是一種發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、致死率高的心血管疾病;早期診斷并進(jìn)行合理的治療是降低急性主動(dòng)脈夾層患者死亡率的關(guān)鍵。自1761年Morgagni第一次報(bào)道以來(lái)，急性主動(dòng)脈夾層的診療水平不斷進(jìn)步，但其臨床誤診率仍然高達(dá)39％。目前急性主動(dòng)脈夾層的確診主要是根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果的單一模式，缺乏有針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)來(lái)輔助診斷。肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等臨床最常用檢

2、驗(yàn)項(xiàng)目具有檢查迅速、成本低等優(yōu)點(diǎn)，且已在基層醫(yī)療中心廣泛普及;更重要的是，上述檢驗(yàn)項(xiàng)目中的血脂、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體、纖維蛋白原等等眾多指標(biāo)已被眾多研究證實(shí)在急性主動(dòng)脈夾層患者循環(huán)血中發(fā)生明顯改變。所以，本研究以急性主動(dòng)脈夾層患者上述臨床常用檢驗(yàn)項(xiàng)目和部分病史信息為研究對(duì)象，尋找基于臨床最常用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法的，可用于急性主動(dòng)脈夾層早期診斷和病情評(píng)估的實(shí)用工具。
　　研究方法:本研究分為模型構(gòu)建和模型評(píng)

3、價(jià)兩個(gè)環(huán)節(jié)。在模型構(gòu)建環(huán)節(jié)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入2014年10月至2016年8月于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院治療的患者共392例，其中急性主動(dòng)脈夾層患者230例（包括:急性期生存患者，n=175;急性期死亡患者，n=55; StanfordA型患者，n=113; StanfordB型患者，n=113;因發(fā)病后迅速死亡未能確定Stanford分型者，n=4）和對(duì)照組患者162例（包括:急性心肌梗死[acute myocardial in

4、farction，AMI]，n=55;急性肺動(dòng)脈栓塞[acutepulmonary embolism，APE]，n=39;腹主動(dòng)脈瘤[abdominal aortic aneurysm，AAA]，n=68)。首先我們將急性主動(dòng)脈夾層患者的血液檢驗(yàn)指標(biāo)分別與上述3組對(duì)照組患者的血液檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行單因素變量分析，同時(shí)也根據(jù)急性主動(dòng)脈夾層患者的急性期死亡情況和Stanford分型進(jìn)行亞組間的單變量分析。通過(guò)上述分析過(guò)程，確定各組及各亞組間具有明

5、顯差異的血液學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)。然后將上述差異指標(biāo)納入多變量分析，確定每個(gè)指標(biāo)在多變量分析中的回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤、Wald卡方值、P值、其對(duì)應(yīng)的OR值及其95％置信區(qū)間。最后將多變量分析的結(jié)果帶入R軟件，制作各對(duì)照組和亞組的列線圖，得到急性主動(dòng)脈夾層與急性心肌梗死鑒別診斷模型(diagnostic modelbetween AAD and AMI，DMDI)、急性主動(dòng)脈夾層與急性肺動(dòng)脈栓塞鑒別診斷模型(diagnostic model betwe

6、en AAD and APE，DMDE)、急性主動(dòng)脈夾層與腹主動(dòng)脈瘤鑒別診斷模型(diagnostic model between AAD and AAA，DMDA)、StanfordA、B型急性主動(dòng)脈夾層鑒別診斷模型(diagnostic model between Stanford A AAD and Stanford BAAD，DMAB)、急性主動(dòng)脈夾層患者急性期死亡預(yù)警模型(modle of death riskjudgment

7、 for AAD sufferer，MDRJ)。在模型評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，納入同期在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院治療的因患者159例，其中急性主動(dòng)脈夾層患者60例（包括:急性期生存患者，n=34;急性期死亡患者，n=26; Stanford A型患者，n=32; Stanford B型患者，n=28）和對(duì)照組患者99例（包括:急性心肌梗死[acute myocardial infarction，AMI]，n=36;急性肺動(dòng)脈栓塞[acute pulm

8、onary embolism，APE]，n=20;腹主動(dòng)脈瘤[abdominal aortic aneurysm，AAA]，n=43）。我們將上述不同分組患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo)帶入上述模型，利用相應(yīng)模型計(jì)算各組患者預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)，利用診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)方法，計(jì)算上述五個(gè)模型的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度，綜合評(píng)價(jià)上述五個(gè)模型。
　　結(jié)果:(1)通過(guò)對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者和急性心肌梗死患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)和病史資料進(jìn)行單因素和多因素分析，最終篩選患者年齡(A

9、ge)、高密度脂蛋白(HDL)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、D-二聚體(D-Dimer)、纖維蛋白原(FIB)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(Neutrophil to Lymphocyte ratio，NLR)、甘油三酯與高密度脂蛋白比值(Triglyceride/HDL，TG/HDL)納入急性主動(dòng)脈夾層與急性心肌梗死鑒別診斷模型;經(jīng)驗(yàn)證該模型準(zhǔn)確率=80.49％，靈敏度=74.29％，特異度=85.11％。(2)通過(guò)對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患

10、者和急性肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)和病史資料進(jìn)行單因素和多因素分析，最終篩選患者年齡(Age)、吸煙史(Smoke)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(Mono)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（Gran）和凝血酶原時(shí)間(PT)納入急性主動(dòng)脈夾層與急性肺動(dòng)脈栓塞鑒別診斷模型;經(jīng)驗(yàn)證該模型準(zhǔn)確率=66.18％，靈敏度=61.90％，特異度=68.09％。(3)通過(guò)對(duì)急性主動(dòng)脈夾層患者和腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)和病史資料進(jìn)行單因素和多因素分析，最終

11、篩選患者年齡(Age)、膽固醇(Cholesterol)、甘油三酯（Triglyceride）、低密度脂蛋白(LDL)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(Gran)納入急性主動(dòng)脈夾層與腹主動(dòng)脈瘤鑒別診斷模型;經(jīng)驗(yàn)證該模型準(zhǔn)確率=78.31％，靈敏度=72.22％，特異度=82.98％。(4)通過(guò)對(duì)急性主動(dòng)脈夾層Stanford A型患者和Stanford B患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)和病史資料進(jìn)行單因素和多因素分析，最終篩選患者年齡(Age)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（G

12、ran）、D-二聚體(D-Dimer)、纖維蛋白原(FIB)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)納入StanfordA、B型急性主動(dòng)脈夾層鑒別診斷模型;經(jīng)驗(yàn)證該模型準(zhǔn)確率=72.34％，靈敏度=76.19％，特異度=69.23％。(5)通過(guò)對(duì)急性主動(dòng)脈夾層急性期生存患者和死亡患者的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)和病史資料進(jìn)行單因素和多因素分析，最終篩選白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞比值(Neut Ratio)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、D-二聚體(D-Dim

13、er)、患者年齡(Age)納入急性主動(dòng)脈夾層患者急性期死亡預(yù)警模型;經(jīng)驗(yàn)證該模型準(zhǔn)確率=76.59％，靈敏度=78.13％，特異度=73.33％。
　　結(jié)論:通過(guò)本研究，我們構(gòu)建了急性主動(dòng)脈夾層與急性心肌梗死鑒別診斷模型、急性主動(dòng)脈夾層與急性肺動(dòng)脈栓塞鑒別診斷模型、急性主動(dòng)脈夾層與腹主動(dòng)脈瘤鑒別診斷模型、Stanford A、B型急性主動(dòng)脈夾層鑒別診斷模型、急性主動(dòng)脈夾層患者急性期死亡預(yù)警模型;上述模型可以協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)急性主動(dòng)脈