主動(dòng)脈夾層的超聲學(xué)診斷

1、主動(dòng)脈夾層的超聲學(xué)診斷,沈陽四院 心內(nèi)科姜鎮(zhèn),主動(dòng)脈夾層（AD）,主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是起病急驟、進(jìn)展迅 速、病死率高的急性主動(dòng)脈疾病。AD始發(fā)于主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層撕裂形成內(nèi)膜撕裂口，使中層直接暴露于管腔，主動(dòng)脈腔內(nèi)血液在脈壓的驅(qū)動(dòng)下，經(jīng)內(nèi)膜撕裂口直接穿透病變至中層，將中層分離并形成夾層。 內(nèi)膜撕裂口的存在是診斷AD的先決條件，漂浮內(nèi)膜片是AD的主要特征。,主動(dòng)脈夾層（AD）,目前臨床上常用

2、的主動(dòng)脈夾層的診斷方法是CT和MRI，但在以下一些情況下容易出現(xiàn)假陰性或假陽性診斷：1)位于升主動(dòng)脈內(nèi)的夾層較小或夾層起始于主動(dòng)脈弓部而不易被發(fā)現(xiàn)，容易被誤診為DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層；2)假腔內(nèi)完全血栓形成而使內(nèi)膜片無法顯示，容易與主動(dòng)脈瘤伴附壁血栓形成相混淆；3)一些偽影可產(chǎn)生類似內(nèi)膜片的影像，可能導(dǎo)致誤診。,超聲技術(shù),1. 經(jīng)胸對比增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖(CE-TTE) 2. 實(shí)時(shí)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE) 3

3、. 血管內(nèi)超聲(IVUS),CE-TTE,優(yōu)點(diǎn)： · 簡便、快速、重復(fù)性好、無創(chuàng)； · 能即刻判斷主動(dòng)脈根部和近端主動(dòng)脈、室壁運(yùn)動(dòng)及其血流動(dòng)力學(xué)等，尤其對主動(dòng)脈瓣反流程度的判斷； · 在手術(shù)治療后的隨訪中，對于術(shù)后再發(fā)AD、假性動(dòng)脈瘤形成、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左心功能監(jiān)測等也有明顯的價(jià)值。,CE-TTE,缺點(diǎn)： · 由于氣管、左主支氣管，CE-TTE對升主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、近段主動(dòng)脈弓及主動(dòng)脈

4、弓分支的檢查受到限制，容易造成漏診、誤診； · 局限性，肥胖、胸廓畸形、肺氣腫、支氣管炎等因素，尤其是降主動(dòng)脈胸段，容易造成降主動(dòng)脈夾層的漏診，出現(xiàn)分型錯(cuò)誤；,經(jīng)食道超聲,從左心房的后方掃查心臟及大血管結(jié)構(gòu)，克服了胸壁、肺組織等結(jié)構(gòu)對超聲波的反射。 由于AD患者病情危重，且TEE屬于半有創(chuàng)性檢查，多在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行操作。 二維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖,二維經(jīng)食道超聲,優(yōu)點(diǎn)： ·

5、由于擁有良好的聲窗條件，可以提供主動(dòng)脈瓣環(huán)及瓣葉毀損程度、主動(dòng)脈竇部及冠狀動(dòng)脈受累情況、撕裂口數(shù)目及位置、夾層累及范圍、內(nèi)臟動(dòng)脈血供、主動(dòng)脈對周圍組織壓迫效應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)變化等重要臨床信息； · 術(shù)中2D-TEE還能即刻評(píng)價(jià)AD累及主動(dòng)脈根部術(shù)后是否存在冠狀動(dòng)脈吻合口漏，冠狀動(dòng)脈血流灌注情況；,二維經(jīng)食道超聲,缺點(diǎn)： · 盲區(qū)：因升主動(dòng)脈上段、主動(dòng)脈弓部與食管間有含氣的氣管相隔，2D-TEE很難同時(shí)顯示主動(dòng)脈弓的

6、部分支血管受累情況。 · 由于大多數(shù)AD撕裂口的形狀多呈橢圓形或不規(guī)則，2D-TEE只能顯示內(nèi)膜片呈線樣斷裂。,三維經(jīng)食道超聲,· 3D-TEE以其獨(dú)特的三維重建能力和高分辨率，在對AD病變累及解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)化顯示，有著顯著的優(yōu)勢。 · 除了具有2D-TEE的上述診斷能力外 · 3D-TEE能清晰顯示夾層內(nèi)膜的三維形態(tài)走行及運(yùn)動(dòng)； · 相比2D-TEE對于撕裂口的線樣顯示，3D-T

7、EE能重建撕裂口的真實(shí)三維形態(tài)，有助于準(zhǔn)確測量撕裂口參數(shù)。 · 3D-TEE還對AD術(shù)后持續(xù)存在的假腔的形態(tài)三維重建，有利于療效的動(dòng)態(tài)隨訪。,血管內(nèi)超聲,血管內(nèi)超聲(IVUS)顯像是近年來出現(xiàn)的一項(xiàng)診斷技術(shù)，它不僅能顯示血管腔，還能顯示管壁包括結(jié)構(gòu)、厚度和形態(tài)等的情況，不但豐富血管疾病的診斷學(xué)內(nèi)容，而且提高對血管本身的解剖和生理變化的了解。,血管內(nèi)超聲,②鑒別真假腔； 所有真腔的外側(cè)壁都顯示3層超聲結(jié)構(gòu)：高回聲內(nèi)層、低

8、回聲中層和高回聲外層；假腔的外側(cè)壁僅顯示一高同聲層。,①對剝脫內(nèi)膜片和內(nèi)膜破口的檢出率為100％；,血管內(nèi)超聲,③IVUS可診斷靜態(tài)狹窄和動(dòng)態(tài)狹窄等內(nèi)臟動(dòng)脈缺血的原因 主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈缺血的兩種機(jī)制： 1)靜態(tài)狹窄——夾層累及內(nèi)臟動(dòng)脈的開口。 可通過球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和內(nèi)臟動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)治療。 2)動(dòng)態(tài)狹窄——因假腔壓力大于真腔而使內(nèi)膜片凸向真腔并覆蓋內(nèi)臟動(dòng)脈的開口。 可在IV

9、US定位下行球囊開窗術(shù)或近端真腔人工血管內(nèi)支架術(shù)來解決。,血管內(nèi)超聲,④球囊開窗術(shù) 是改善內(nèi)臟和下肢供血，在治療因夾層引起的外周動(dòng)脈缺血方面仍是一有效的方法。 IVUS在AD患者球囊開窗術(shù)中可準(zhǔn)確定位穿刺部位，避免動(dòng)脈壁損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。,血管內(nèi)超聲,⑤支架術(shù) 可根據(jù)IVUS測得的內(nèi)膜破口、主動(dòng)脈直徑正確選擇支架尺寸，為內(nèi)支架治療的術(shù)前評(píng)估提供了重要參數(shù)；在操作過程中，可借助IVUS將內(nèi)支架準(zhǔn)確地釋放于真腔內(nèi)。

10、,血管內(nèi)超聲,現(xiàn)狀： IVUS為創(chuàng)傷性的診斷技術(shù)且費(fèi)用較高，應(yīng)選擇性采用。對于疑似主動(dòng)脈夾層的患者，一般首選CT或MRI進(jìn)行診斷。對需行外科治療的患者必須明確內(nèi)臟動(dòng)脈與真假腔的關(guān)系，必要時(shí)可行DSA檢查。如果造影仍不能確定，可選用IVUS。,總結(jié),近年來超聲新技術(shù)在AD的診斷和治療中成為越來越重要的角色，其中CE-TTE和實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲在診斷AD方面各有自己獨(dú)特的優(yōu)缺點(diǎn)，而IVUS在球囊開窗術(shù)及腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)術(shù)等治療AD方面