心肺復蘇解析

1、心 肺 復 蘇 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR),,學習心肺復蘇的意義,隨著生活節(jié)奏的加快，競爭壓力不斷增加，長期的亞健康狀態(tài)，各種急診疾病的發(fā)生率明顯上升，并逐漸年輕化，我國每年約200萬人發(fā)生猝死，平均每分鐘有3-4人，其中 70%死于院外，著名表演藝術(shù)家馬季、侯耀文、高秀敏均在家中突發(fā)心臟病去世，令觀眾十分惋惜，如果在4-8分內(nèi)得到急救，病人有可能存活，有誰能在這么短的時

2、間內(nèi)進行急救哪？“公眾”。為此：我們必須普及急救知識，學會自救、互救。作為醫(yī)務人員更應該學會正確的急救技術(shù)，也是我們義不容辭的責任。世界范圍內(nèi)，每年超過1500萬死于心血管疾病，以成為人類死亡原因的主要元兇。美國每年有35萬人發(fā)生心臟猝死，每天約1000人發(fā)生死亡。,生命之痛 2004年10月17日，北京“首都高校馬拉松挑戰(zhàn)賽” 2人猝死，圖為參賽選手北京交通大學的劉紅斌。警察及圍觀群眾面對大學生猝死的無奈與無

3、助。,,,,,,,,,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復蘇術(shù),強調(diào)了心肺復蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，誕生了心肺腦復蘇的新標準,,,200020052010,美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復蘇學，每隔5年更新心肺復蘇指南,心肺復蘇的發(fā)展歷史,心肺復蘇面臨的問

4、題,總體成功率不高質(zhì)量問題公眾普及率不理想,心跳呼吸驟停,原因：1、各種心臟疾病，其中最常見的是冠心病，且70%死于院外（猝死）2、突發(fā)意外事件：電擊傷、溺水、自縊、嚴重創(chuàng)傷。3、手術(shù)及麻醉意外。4、嚴重的酸中毒、高血鉀、低血鉀等電解質(zhì)紊亂。5、各種原因引起的休克和中毒、藥物過敏等。,為什么近幾年提出心肺腦復蘇？,大腦缺氧4-6分鐘，腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變，有些患者即便搶救過來也是“植物人”所以一定要進行腦保護。

5、強調(diào)黃金4分鐘的重要性。（有機磷中毒病人）,時間就是生命,心搏驟停的嚴重后果以秒計算 ●心跳驟停:黑朦，意識障礙，突然倒地 ● 15 秒: 抽搐 ● 30 秒: 呼吸停止 ● 1～2分鐘 : 瞳孔固定 ● 4分鐘 : 糖無氧代謝停止 ● 5分鐘 : 腦內(nèi)ATP枯竭、能量代謝完全停止 ● 6分鐘 : 神經(jīng)元不可逆性損傷,心肺復蘇黃金5分鐘,時間就是生命－早CPR,CPR成功率與開始搶救的時間密切相關

6、 從理論上來說，對于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關性：心搏驟停1分鐘內(nèi)實施CPR--成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施CPR--成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施CPR--成功率約40%心搏驟停8分鐘實施CPR--成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實施CPR成功率幾乎為0,CPR2010國際新指南,4/1/2024,復蘇的成功率與開始CPR的時間密切相關,時間就是生命,心肺復蘇

7、黃金5分鐘,不同地區(qū)搶救成功率,美國 30% 華盛頓市區(qū) 7—26%拉斯維急救中心 54%3分鐘用上AED 74%中國 <1%,4/1/202

8、4,生存鏈：2010版,立即確認心臟停止并啟動EMS 盡早CPR，并強調(diào)先做胸部按壓進行快速除顫 有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后處理,CPR2010國際新指南,誰能在4分鐘內(nèi)進行心肺復蘇？,一般的民眾，家人，朋友或路人醫(yī)護人員,救護新概念,所以我們不能單純等待醫(yī)護人員到現(xiàn)場進行急救，我們每個人都應該學習自救互救知識，學習心肺腦復蘇術(shù)。,心肺復蘇概念,指對呼吸心跳驟停患者，采取的緊急處理措施（如心臟按壓、

9、人工呼吸、快速除顫）使其循環(huán)、呼吸和大腦功能得以完全或部分恢復。,核心技術(shù)三個階段——ABCD四步法,第一階段——第一個CABD （基礎生命支持，BLS）公眾普及） C：胸外按壓 A：氣道開放 B：人工呼吸 D：除顫第二階段——第二個ABCD （ 高級生命支持，ACLS）專業(yè)人員普及） A：氣管插管 B：正壓通氣

10、 C：心律血壓藥物 D：鑒別診斷第三階段（延續(xù)生命支持,腦保護） 復蘇后的處理與評估，進一步病因的治療,醫(yī)務人員基礎生命支持,如何識別心跳驟停1. 意識喪失無反應2. 沒有呼吸或者不能正常呼吸（僅僅是喘息）3. 醫(yī)務人員檢查脈搏的時間<10s注：去除了“看、聽和感覺呼吸”,為何取消“一看二聽三感覺”？,原來的“一看二聽三感覺”在現(xiàn)場混亂嘈雜的環(huán)境中很難實行，很容易聽不準。既不合理，

11、又很耗時！現(xiàn)在看呼吸是否停止就是--------- 敞開衣服，看胸腹是否有呼吸運動起伏！,4/1/2024,應提高急救人員與非專業(yè)施救者對心臟停止的辨識能力 醫(yī)務人員應電話指導非專業(yè)施救者于患者「沒有反應，沒有呼吸或沒有正常呼吸 (即僅有喘息)」時開始 CPR，而無需檢查脈搏 對醫(yī)務人員亦不強調(diào)一定要先檢查清楚脈搏（如10秒鐘內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，則應開始CPR） 理由：緊急情況下，通常無法準確地判斷脈搏是否存

12、在，特別是脈搏細弱時,CPR2010國際新指南,心跳驟停判斷（非專業(yè)）,檢查患者反應　　　輕拍打患者肩部，大聲詢問：喂！您怎么了？,嬰兒意識判斷方法,拍打嬰兒足底，觀察有無反應。,,判斷心跳、呼吸是否停止 1）觸摸頸動脈搏動：可用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2—3cm。在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕輕觸摸頸動脈是否有搏動。2）同時觀察呼吸：胸廓有無起伏。3）注意點：觸摸頸動脈不能用力過大，以免頸動脈受壓，妨礙頭部

13、供血；檢查時間不要超過10s；注意避免觸摸感覺錯誤（將自己手指的搏動感覺為患者脈搏）；判斷應綜合審定，如無意識、皮膚粘膜發(fā)紺、雙側(cè)瞳孔散大，再加上觸不到脈搏，即可判定。,非專業(yè)搶救人員不需判斷患者心跳或呼吸,如患者無意識，呼吸微弱或間斷呼吸，立即進行胸外心臟按壓，呼吸微弱的患者80%心臟已停止。,啟動急救網(wǎng)絡(EMSS),如果患者沒有反應，立即啟動EMSS，如有可能取得AED（自動體外除顫儀）。,醫(yī)務人員基礎生命支持,心肺復蘇流程“

14、C” 先給予胸外按壓“A” 通暢氣道“B” 人工呼吸胸外按壓與人工呼吸比率30:2注：更改了舊指南的“ABC”流程,胸外按壓要點,按壓部位 兩乳連線中點 胸骨中下1/3交界,,,醫(yī)務人員基礎生命支持,高品質(zhì)的胸外按壓,高品質(zhì)的胸外按壓,醫(yī)務人員基礎生命支持,按壓方法,快速、有力 掌根 重疊 交叉 垂直 下陷至少5cm 持續(xù)平穩(wěn) 至少10

15、0次/分 保證回彈,按壓/呼吸比,30：2 每分鐘更多次的按壓 冠狀動脈灌注壓提高25% 無論雙人或單人法均采用30：2 連續(xù)五組為一循環(huán),醫(yī)務人員基礎生命支持,A （airway）人工呼吸開放氣道方法普通患者：仰頭抬頦法 頸椎損傷患者：托頜法,A （airway）開放氣道,頭偏向一側(cè)手指或吸引清除口腔內(nèi)異物仰頭抬頦開放氣道解除昏迷病人舌后墜確保人工呼吸、人工循環(huán)

16、有效,昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道,仰頭抬頦法,最常用的徒手開放氣道方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高 下頜，兩手合力頭后仰頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道,仰頭抬頦法,托頜法,雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開口唇頭頸不后仰、專業(yè)人員必掌握,托頜法 （頭頸部外傷）,醫(yī)務人員基礎生命支持,B 人工呼吸(breathing)每次

17、人工呼吸的時間要1s以上（吹氣） 給予足夠的潮氣量使胸廓抬起采用按壓：通氣比為30:2如果建立了高級氣道（氣管插管），每6-8s進行一次通氣（8-10次/分鐘），通氣時不中斷胸外按壓避免過度通氣，氣管插管輔助呼吸潮氣量6-7ml/kg球囊面罩通氣時，潮氣量稍偏大，約600ml,B（breathing）人工呼吸,口對口 口對鼻 口對口鼻(嬰幼兒)球囊━面罩輔助通氣 pocket mask 頻

18、率 10-12次/min 成人/兒童 無論單人雙人操作 按壓/吹氣 30:2 嬰兒 15:2 成人吹氣量500-600ml,口對口呼吸,要點 捏鼻 包口 氣勻（1秒） 上抬 松手,球囊━面罩裝置操作要點,選擇適合面罩操作者在患者頭側(cè)Ｅ－Ｃ手法提下頜、開放氣道

19、固定面罩防止漏氣適量通氣,,球囊—面罩通氣： 有氧—球囊擠壓1/3 無氧—球囊擠壓1/2 擠壓時間1秒有心跳時： 10~12次/分鐘 （間隔5～6秒鐘）,,要 點,持續(xù)吹氣1 秒，保證有足夠量的氣體進入并使胸廓有明顯抬高按壓/通氣比 30:2，單純通氣頻率10～12次／min以見到胸部起伏為適，避免迅速而強力的人工呼吸，導致過度通氣或進入消化道復蘇期間

20、應提供高濃度氧,4/1/2024,高質(zhì)量心肺復蘇,,按壓部位與手勢、姿勢必須正確； 快速按壓：頻率 ＞100次/分； 用力按壓：下陷幅度至少 5 cm；嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3； 持續(xù)不斷按壓：中斷時間最好不超過5秒，最長不超過10秒； 保證每次按壓后胸壁充分回彈； 避免過度通氣：先壓后吹、多壓少吹、快壓慢吹、急壓緩吹、重壓輕吹、只壓不吹。,4/1/2024,先“壓”后“吹” （第一步就是按壓） 多“壓

21、”少“吹” （比例仍為30︰2） 快“壓”慢“吹” （按壓頻率至少100 次/分、而人工呼吸只需8～10次/分，兩者之間比較相差了十多倍）,,4/1/2024,急“壓”緩“吹”（每次按壓用時不得超過0.6秒，而人工通氣每次至少持續(xù) 1秒鐘、直到患者胸部被吹抬起為止） 重“壓”輕“吹”（胸外按壓幅度至少為5cm、要求每次用力壓出患者頸動脈搏動，而人工潮氣量小于10ml/kg）,4/1/2024,只“壓”不“吹”（如果旁觀

22、者未經(jīng)過心肺復蘇培訓，則應進行 Hands-Only CPR，即僅為突然倒下的成人患者實施單純胸外按壓、而不用做人工呼吸，當然醫(yī)護專業(yè)人員必須按30︰2交替）,CPR2010國際新指南,D （defibrillation）電擊除顫,除顫時機 室顫\無脈性室速以往 連續(xù)3次單相電除顫（360J） 新指南 僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫 電除顫后立即CPR

23、 連續(xù)做5組 約2分鐘 2分鐘后再次判斷心律,除顫必須及早進行的原因：1）大部分（80%—90%）成人突然非創(chuàng)傷心跳驟停的最初心律失常為室顫；2）除顫是對室顫最有效的治療；3）隨著時間的推移，除顫成功的機率迅速下降，每過1min約下降7%—8%；4）室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復蘇成功的希望很小。,,除顫成功隨時間延誤而降低 每延誤一分鐘，存活率降低7~10% 心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)

24、為心跳停止早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%,醫(yī)務人員基礎生命支持,出現(xiàn)室顫的心跳驟停患者生存率與電除顫時間的關系,除顫時間,醫(yī)務人員基礎生命支持,電除顫（非同步電復律）1. 適應癥：心室顫動和心室撲動的絕對適應癥2. 心跳驟停后先立即行心肺復蘇，同時準備除顫儀，判斷如果是室顫要在3分鐘內(nèi)除顫。3. 一次電除顫后立即恢復新一輪的心肺復蘇，再次再判斷心律，確定是否除顫。 注：不建議“連續(xù)三次電擊方案”,除顫器的應用：1）體

25、位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。2）電極板的準備：電極板上均勻涂上導電糊，或包裹4—5層紗布后在鹽水中浸濕。3）電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方，兩個電極的距離至少在10cm以上。,4）具體步驟：a. 打開除顫器，設置到非同步位置，選擇能量并開始充電，充電結(jié)束后以10—12Kg將電極壓于胸前壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積

26、和電阻b. 雙手同時按壓放電開關，電擊。,4/1/2024,,除顫電極的貼放位置 前方（右胸前方，鎖骨下）-側(cè)壁（左乳房的側(cè)壁）電極片放置是適當?shù)碾姌O位置 前方-后方 前方-左肩胛下方 前方-右肩胛下方 但默認位置，仍為前方-側(cè)壁。 理由：新資料證明四種電極貼放位置同樣有效！,CPR2010國際新指南,,,放置心尖部,放置胸骨右緣第二肋間,只按下1個充電同時按下2個放電,2能量選擇,同步按鈕,充電提示,

27、充電完成,1電源開關,3按下其中一個充電,4放置電極，同時按下放電,基礎生命支持流程,,,BLS成功標志—自主循環(huán)恢復當病人轉(zhuǎn)至急診科,進入第二階段,CPR第二階段——第二個ABCD（高級心血管生命支持 ACLS）,A：氣管內(nèi)插管：（時機） 可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認氣管位置、固定，正壓通氣 8~10次/分C：繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應用D：可逆性

28、病因的鑒別診斷,氣管內(nèi)插管,可有效地保證呼吸道 通暢并防止嘔吐物誤 吸連接呼吸機或麻醉機 予以機械通氣及供氧,時間要求,2分鐘完成5個循環(huán)的CPR，每隔2分鐘更換一次人員，每隔2分鐘檢查心率一次。中斷時限：檢查心率中斷<5秒，人員更換中斷<5秒，氣管插管中斷時間<10秒，檢查脈搏中斷時間<10秒，除顫中斷時間<15秒。,高級心血管生命支持,藥物治療給藥途徑：1. 外周靜脈給藥：推

29、藥后再推20ml液體利于藥物進入循環(huán)2. 骨內(nèi)給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內(nèi)難以實現(xiàn)3. 中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實施4. 氣管導管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥劑量是靜脈劑量的2-2.5倍，之前用注射用水稀釋（5-10ml）,高級心血管生命支持,藥物治療腎上腺素 CPR期間最常用的心血管活性藥物 顯著升高中心動脈壓，增加冠狀動脈和腦灌注壓 應用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的 建議

30、成人每3-5分鐘應用腎上腺素1mg兒童劑量：0.1mg/kg 靜脈給藥\骨內(nèi)給藥\氣管內(nèi)給藥,高級心血管生命支持,血管加壓素 建議為CPR期間替代的血管升壓藥 尚無研究證明加壓素可提高心肺復蘇長期預后 建議可用40U加壓素替代首劑量或第二次劑量的腎上腺素臨床早已取消“心臟新三聯(lián)、心臟舊三聯(lián)”之說。,高級心血管生命支持,阿托品消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴重心動過緩和心搏停止但無

31、動物和人類的隨機研究支持該藥可改善預后靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性使用阿托品,抗心律失常藥 首選胺碘酮，序貫應用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮兒童劑量：5mg/kg雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟?；颊咭部伸o脈應用利多卡因（初始劑量為1～1.5mg/kg，每隔5-10min減半重復，最大

32、劑量3mg/kg）,高級心血管生命支持,,多巴胺：劑量不同產(chǎn)生的效果不一樣，搶救危重病人，先按5ug/kg/分靜滴，加入5%GS，然后遞增至20-50ug/kg/分。,利多卡因：臨床上搶救病人不建議使用，因為它可以導致復蘇的心臟停跳。,納洛酮：呼吸興奮劑，阿片受體拮抗劑，拮抗該藥引起的呼吸抑制，促使病人蘇醒。使用安全、可靠。可明顯降低心室肌細胞早期凋亡的發(fā)生。靜脈通路建立后，應盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時注射2.0mg，兒童

33、酌減。,基本取消原來的“呼吸二聯(lián)”,至少1次除顫或2分鐘CPR后可使用血管加壓藥 ？,. 第二次除顫后才使用血管加壓藥，是從臨床實際過程出發(fā)做出的。因為，一個病人在發(fā)現(xiàn)需要CPR時，立即進行心肺復蘇，此時，復蘇小組啟動，有人負責開靜脈通道，所以，一般在第2次除顫后或者2分鐘后，靜脈通道已經(jīng)開放，可以進行用藥。另一點，目前，越來越支持，CPR-除顫-用藥的先后順序。最主要的是盡早的CPR，用藥延遲一會沒有問題。,理由：因為大多數(shù)急救系

34、統(tǒng)和醫(yī)療服務系統(tǒng)都需要施救者團隊的參與，由于不同的施救者同時可完成多個操作。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或者找到氣囊面罩以進行人工呼吸，第四名施救者找到并準備好除顫器,團隊復蘇,在恢復自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度,2010（新）：在恢復自主循環(huán)后，應該將吸氧濃度（FiO2）調(diào)整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈氧和血紅蛋白飽和度≥94%，旨在避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的

35、氧,2005（舊）： 未提供有關取消吸氧的具體信息,理由：實際上，應盡可能將氧和血紅蛋白飽和度保持在94%至99%之間。雖然《2010年美國心臟病協(xié)會心肺復蘇與心血管急救指南》的成人高級生命支持工作組并未發(fā)現(xiàn)足夠證據(jù)來建議具體的撤離吸氧方案，但近期研究表明，恢復自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過多會產(chǎn)生有害影響。如上所述，血氧飽和度為100%可能對應的肺泡-動脈氧分壓差（PaO2）為大約80至500mmHg之間的任意值,心肺復蘇的有效指標,自主呼吸及

36、心跳恢復 可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動也是自主心跳恢復的表現(xiàn)。瞳孔變化 散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復。按壓時可捫及大動脈搏動。收縮壓達8Kpa以上。發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象。,,終止復蘇的指標,復蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。復蘇失?。鹤灾骱粑靶奶恢蔽椿謴停X干反射全部消失，心肺復蘇操作已達30min以上，心

37、電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。特殊情況：溺水、觸電、新生兒搶救時間應延長1-2小時。例如：有患者搶救2小時心跳恢復，無任何后遺癥。,何時停止CPR（院前）,恢復有效自主循環(huán)及通氣病人轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)護人員或醫(yī)院環(huán)境安全危及到施救者判定死亡無救（心電圖、致死性傷害、疾病終末期、死亡已久）原則上院前不停止CPR,院前終止基礎生命支持的復蘇原則,院前終止高級生命支持的復蘇原則,何時停止CPR（院內(nèi)）,經(jīng)高級生命支持后仍無循環(huán)、呼吸致

38、死性損傷或疾病、經(jīng)各種救治措施無效終末性疾?。喊┌Y晚期、重要器官慢性功能衰竭、高齡生命終結(jié)有合法遺囑或家庭成員堅決拒絕并簽字為證,不施行心肺復蘇的指征,復蘇現(xiàn)場危及醫(yī)護人員患者有下列情況:尸斑、尸僵 、致命性解剖或生理異常（如斷頭）患者事先有不同意復蘇遺囑,AOPP心跳驟停搶救要點,不輕言放棄！加大阿托品的用量！早期氣管內(nèi)插管不用冬眠藥，因可抑制CHE不用巴比妥類藥物，因可誘導肝微粒體酶活性，使有機磷毒性增強,心臟呼吸驟

39、停的可逆原因,5H 5T,4/1/2024,CPR2010國際新指南,第三階段處置：第三個ABCD（心肺復蘇成功后的進一步治療）,,,,A Assist 多器官功能支持B Brain 腦保護與冬眠、促清醒C Care ICU床旁重癥監(jiān)護 D Diagnosis 確診并祛除病因 內(nèi)容已超出現(xiàn)場心肺復蘇的范圍，從略,心肺復蘇的方法與流程,CPR2010國際新指南,第二步(

40、1) 徒手開放氣道:壓頭抬頦(2) 建立人工氣道:氣管插管(3) 多器官功能支持,第三步(1)口對口/面罩人工呼吸(2)人工正壓通氣: 呼吸機(3)腦保護與冬眠、促清醒,第一步(1) 徒手胸外心臟按壓術(shù)(2) 持續(xù)人工循環(huán):藥物器械(3) ICU重癥監(jiān)護、亞低溫,第四步(1) 體外電擊除（AED）(2) 應用復蘇藥物: 副腎素(3) 診斷與鑒別、祛除病因,,,,階段一階段二 階段三,4/1/2024,謝