一 熟練掌握健康史的采集

1、一熟練掌握健康史的采集基本資料：姓名：性別：民族：年齡：職業(yè)：籍貫：婚姻狀況文化程度家庭住址：聯(lián)系方式：電話宗教信仰：醫(yī)療費支付經(jīng)濟狀況：主訴：（感冒引起的發(fā)燒、頭痛、頭昏、胸悶、咳嗽有痰痰綢等癥狀，持續(xù)三天有余）現(xiàn)病史：（由感冒吃維C銀翹片不管用，后發(fā)燒到藥店購買感康，服后無明顯效果，開始感覺頭痛，咳嗽，后嚴(yán)重頭痛頭暈，咳嗽伴有胸痛且有痰，呈灰色粘稠狀）。既病史：（以前偶爾感冒，但不嚴(yán)重，吃藥就可以康復(fù)。大便無規(guī)律，小便正常。對某些花

2、粉過敏，但對藥物不過敏。曾因為心律不齊住院。）月經(jīng)史：（月經(jīng)很正常，每隔30天來一次）家族史：（父母身體健康，父親抽煙但不喝酒，母親無不良嗜好，且家族無家族性遺傳疾病。）生活能力：（有自立自主能力，喜歡吃些水果，最近有些勞累，睡眠狀況不好，偶爾自己會喝酒。）生活環(huán)境：(生活環(huán)境幽靜，空氣清新，平常晚上進行鍛煉，運動適宜，大約一小時左右。)二熟練掌握體格檢查方法，內(nèi)容和結(jié)果判斷及臨床意義護理體檢是護士通過自己的感覺器官（眼、耳、鼻、手）或

3、借助簡單的檢查工具（聽診器、叩診錘等）對發(fā)現(xiàn)病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變，結(jié)合護理病變史，作出護理診斷，使病人得到行之有效的護理。護理體檢的目的是了解病人的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)需要由護士解決的護理問題和預(yù)防可能發(fā)生的護理問題。護理體檢的準(zhǔn)備工作和基本檢查方法：（一）檢查前的準(zhǔn)備工作1.物品準(zhǔn)備2.環(huán)境準(zhǔn)備3.病人準(zhǔn)備（二）基本方法1.視診檢查方法：是護士通過視覺進行觀察和了解病人全身或局部的病變特征的一種檢查方法。要求：溫暖的環(huán)境和適

4、當(dāng)?shù)淖匀还饩€。燈光下不能正確地辨別黃疸、皮疹和出血點。2.觸診檢查方法：是護士通過手的感覺對病人的某些器官或組織的物理特征進行判斷的一種檢查方法。意義：它可以補充視覺檢查的某些不足3.叩診檢查4.聽診檢查聽診前應(yīng)注意聽診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被檢查部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生影響聽診的附加音。5.嗅診檢查方法：護士用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，以便認(rèn)真判斷氣味的性質(zhì)。病。（2）耐受力較差的心臟病包括：冠狀動

5、脈粥樣硬化性心臟病，房室傳導(dǎo)阻滯易發(fā)生心臟停搏。（3）耐受力甚差的心臟病包括：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急癥搶救外，手術(shù)應(yīng)推遲。手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項：①長期使用低鹽飲食和利尿藥物、水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，手術(shù)前需糾正；②貧血病人攜氧能力差，手術(shù)前可少量多次輸血矯正；③有心律失常者，根據(jù)不同原因區(qū)別對待，對偶發(fā)室性期前收縮，一般無需特別處理；④急性心肌梗死病人，6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù)。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再

6、施行手術(shù)。4.呼吸功能障礙：呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是稍微活動就發(fā)生呼吸困難，哮喘和肺氣腫是最常見的兩種慢性病。對嚴(yán)重肺功能不全者，術(shù)前應(yīng)做血氣分析和肺功能檢查，對伴有感染者，必須得到控制方可手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：（1）停止吸煙2周，鼓勵病人深呼吸和咳嗽。（2）應(yīng)用麻黃素、氨茶堿或異丙腎上腺素霧化吸入。經(jīng)常咯膿痰的病人，手術(shù)前3～5天開始應(yīng)用抗菌藥物，并做體位引流。（3）經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可給口服地塞米松。（4）麻醉前給藥量要少。5.肝臟疾病

7、：常見的是肝炎和肝硬化。肝輕度損害，不影響手術(shù)耐受力；肝功損害較嚴(yán)重或瀕于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過長時間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)；肝功能有嚴(yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸及凝血功能障礙者，一般不宜施行任何手術(shù)。急性肝炎病人，除急癥手術(shù)外，多不宜施行手術(shù)。6.腎臟疾病凡有腎病者，均應(yīng)進行腎功能檢查，腎功能損害程度可根據(jù)24小時內(nèi)生肌酐廓清率和血尿素氮測定值判斷。分為輕、中、重度，輕、中度腎功能損害，經(jīng)過內(nèi)科處理，都

8、能較好地耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，仍然能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)。7.腎上腺皮質(zhì)功能不足：除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在6～12個月內(nèi)曾用激素治療超過1～2周者，可在手術(shù)前、當(dāng)日、術(shù)后給予氫化可的松，直至手術(shù)應(yīng)激過去后，便可停用。8.糖尿病病人手術(shù)耐受力差，手術(shù)前應(yīng)適當(dāng)控制血糖，糾正體液和酸堿平衡失調(diào)，改善營養(yǎng)狀態(tài)。凡施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前都應(yīng)使用抗菌藥物。施行大手術(shù)前，要將病人血糖穩(wěn)定于正

9、常或輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol／L）、尿糖～.如果病人應(yīng)用降糖藥物或長效胰島素，均改為短效胰島素。手術(shù)中、后可在輸液中給予胰島素，比例為5：1，術(shù)后胰島素用量可據(jù)4～6小時尿糖測定給予。手術(shù)前后病人的護理手術(shù)前后病人的護理二、護理措施1、觀察生命體征小型手術(shù)12小時測一次；中大型手術(shù)1530分鐘測一次，直至病情平穩(wěn)后改12小時測一次，以至停止。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。2、切口及引流管的護理①觀察切口有無出血、滲血、