變應性鼻炎pptppt課件

1、變應性鼻炎,變態(tài)反應（Allergy），俗稱為過敏，是通過機體的免疫系統(tǒng)對周圍環(huán)境中的抗原或自身抗原成分產(chǎn)生的異常免疫應答，最終引起病理性的炎性反應。變態(tài)反應一般發(fā)生在有過敏體質(zhì)（或全身過敏狀態(tài)）的人群，即醫(yī)學上所稱的特應性（Atopy）人群。 特應性（Atopy），特應性不是一種病，它是一種易患變應性疾病的體質(zhì)或全身狀態(tài)，稱為過敏體質(zhì)，或全身致敏狀態(tài)。不是每一個有特應性體質(zhì)或狀態(tài)的人一定患有變應性疾病，但特應性體質(zhì)的人都有患變應性

2、疾病的傾向和易感性，很可能將來患病。,變態(tài)反應與特應性的概念,現(xiàn)代變態(tài)反應學的起源 1906年變態(tài)反應之父：von Pirquet,變態(tài)反應概念的提出,變態(tài)反應性鼻炎(allergic rhinitis)簡稱變應性鼻炎或過敏性鼻炎, 是特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的以炎性介質(zhì)（主要是組胺）釋放為開端的、有免疫活性細胞和促炎細胞（pro-inflammatory cells）以及細胞因子(cytokines)等參與的鼻粘膜慢性炎

3、癥反應性疾病。 本病以頻繁發(fā)作的噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等癥狀為主要臨床特征。,變態(tài)反應與特應性的概念,變應性鼻炎流行率有明顯增加趨勢，發(fā)達國家已達總?cè)丝诘?0％～20％以上； 我國雖無正式統(tǒng)計，有學者估計也在8％～10％左右。 變應性鼻炎發(fā)病的增加可能與大氣污染、空氣中SO2濃度增高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及“過度清潔”的生活方式有關(guān)。,變應性鼻炎的流行病學,Eder W, Ege MJ, von Mutius E. The a

4、sthma epidemic. N Engl J Med. 2006;355(21):2226-35.,變應性鼻炎的流行病學,紅色代表變應性鼻炎發(fā)病率增加，綠色代表變應性鼻炎發(fā)病率降低。,變應性鼻炎的流行病學,變應性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)病關(guān)系密切。尤為值得注意的是，本病還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險因素之一，即“一個呼吸道，一種疾病”。 WHO 關(guān)于變應性鼻炎的診療指南：ARIA。,變態(tài)反應性鼻炎的定義,變應

5、性鼻炎發(fā)病有兩個階段：致敏：致敏原（變應原）進入鼻腔，被鼻粘膜中的抗原遞呈細胞捕獲加工，將抗原肽遞呈給初始T細胞，T細胞分化向Th2偏移使其數(shù)量增多。Th2細胞分泌IL-4，后者作用于B細胞使其轉(zhuǎn)換為漿細胞，并產(chǎn)生IgE。IgE借其在肥大細胞或嗜堿細胞表面上的受體FcεRI和FcεRII而結(jié)合在這兩種細胞上。這個階段即為致敏階段。,變應性鼻炎的發(fā)病機理,患者多為易感個體，即特應性(atopy)。 某些抗原物質(zhì)對大多數(shù)人無害，但一旦作

6、用于易感個體，便可引起變態(tài)反應。這類抗原物質(zhì)即為變應原。變應原是誘發(fā)本病的直接原因。 季節(jié)性變應性鼻炎（seasonal allergic rhinitis），主要由樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散到空氣中的植物花粉引起，故季節(jié)性變應性鼻炎又稱花粉癥(pollinosis)。 常年性變應性鼻炎 (perennial allergic rhinitis)主要由屋塵螨、屋塵、真菌、動物皮屑、羽絨等引起。由于上述變應原作用機體時皆經(jīng)呼

7、吸道吸入，故又稱吸入性變應原（inhalant allergen）。 某些食物性變應原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果等也可引起本病，應予注意。,變應性鼻炎的病因,激發(fā)： 當變應原再次進入鼻腔時，便可激發(fā)出變應性鼻炎的臨床癥狀和鼻粘膜的炎癥反應。這一階段又分為： 早發(fā)相(early phase):發(fā)生與于變應原接觸的數(shù)分鐘內(nèi)。主要由肥大細胞／嗜堿細胞脫顆粒釋放的炎性介質(zhì)引起。變應原與肥大細胞／嗜堿細胞表面的兩個相鄰IgE橋聯(lián)，

8、產(chǎn)生信號，導致鈣離子進入細胞，激活蛋白激酶C,使細胞內(nèi)顆粒膜蛋白磷酸化，將預先合成并儲藏在細胞內(nèi)的炎性介質(zhì)如組織胺等通過脫顆粒釋放出來。此時又誘導細胞膜磷脂介質(zhì)合成，如花生四烯酸代謝產(chǎn)物（前列腺素,白細胞三烯）。這些介質(zhì)作用于鼻粘膜的感覺神經(jīng)末梢、血管壁和腺體，便產(chǎn)生了早發(fā)相的鼻部癥狀：多發(fā)性噴嚏、鼻溢和鼻塞。,變應性鼻炎的發(fā)病機理,激發(fā)： 晚發(fā)相(late phase)：發(fā)生于早發(fā)相后的4～6h，主要是由細胞因子引起炎性細胞浸

9、潤的粘膜炎癥，也是局部炎癥得以遷延的主要原因。Th2細胞、上皮細胞、成纖維細胞釋放的細胞因子信號（IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF）作用于骨髓，導致嗜酸性粒細胞分化、成熟，遷移趨化至鼻粘膜，并在局部集聚。同樣肥大細胞、嗜酸性粒細胞和上皮細胞也分泌多種促炎細胞因子(proinflammatory cytokines)和趨化因子(chemokines)，進一步促進嗜酸性粒細胞在局部的浸潤、集聚，并使其生存期延長。嗜酸性粒細

10、胞釋放的毒性蛋白又造成鼻粘膜損傷，加重了局部的炎癥反應。,變應性鼻炎的發(fā)病機理,變應性鼻炎的發(fā)病機理,為粘膜下T淋巴細胞、嗜酸性粒細胞和漿細胞浸潤為主要特征的變態(tài)反應性炎癥。 鼻粘膜水腫，血管擴張，腺細胞增生。 肥大細胞在粘膜表層乃至上皮細胞間增多。,變應性鼻炎的病理,本病以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢和鼻塞為臨床特征。 多數(shù)病人有鼻癢，有時伴有軟腭、眼和咽部發(fā)癢。 每天常有數(shù)次陣發(fā)性噴嚏發(fā)作，每次少則3～5個

11、，多則十幾個，甚至更多。 水樣鼻涕，擤鼻數(shù)次或更多，常換洗數(shù)次手絹。鼻塞輕重程度不一。 病人可有嗅覺減退，與鼻粘膜廣泛水腫有關(guān)。有病人伴有胸悶、喉癢、咳嗽、哮喘發(fā)作。,變應性鼻炎的臨床表現(xiàn),間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)： <4天/周 或病程<4周,持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)： >4天/周 或病程>4周,輕度 睡眠正常 日常活動、體育和娛樂正常 工作、學習正常 無令人煩惱的癥狀,中-重度

12、下列一項或多項： 不能正常睡眠 日?；顒?、體育和娛樂等受影響 不能正常工作、學習 有令人煩惱的癥狀,變態(tài)反應性鼻炎的分類,一般檢查：季節(jié)性鼻炎者?？梢娧鄄€腫脹、結(jié)膜充血。鼻粘膜水腫，蒼白；鼻腔有水樣或粘液樣分泌物，鼻甲腫大，1％麻黃素可使其縮小，有時可發(fā)現(xiàn)中鼻道小息肉。發(fā)作期的鼻分泌物涂片檢查可見較多嗜酸性粒細胞以及活化的嗜酸性粒細胞（EG2+）。 特異性檢查： 變應原皮膚試驗：是常用的診斷方法。以適宜濃度和低微劑量的

13、各種常見變應原浸液作皮膚激發(fā)試驗（一般采用點刺法），如病人對某種變應原過敏，則在激發(fā)部位出現(xiàn)風團和紅暈，視為陽性，根據(jù)風團大小判定陽性程度（+ 、++、 +++、++++等）。 IgE測定：變應性鼻炎患者血清和鼻分泌物特異性IgE可為陽性，其血清總IgE水平可在正常范圍內(nèi)，但若合并支氣管哮喘者則可升高。,變應性鼻炎的輔助檢查,本病的診斷主要依靠病史，一般檢查和特異性檢查。 病史對于診斷非常重要。應注意詢問發(fā)病時間、誘因、程度；

14、生活和工作環(huán)境；家族及個人過敏史；有否哮喘、皮炎等。 有典型的鼻癢、噴嚏、流涕，SPT或sIgE檢測陽性可以確診。,變應性鼻炎的診斷,血管運動性鼻炎：與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。環(huán)境溫度變化、情緒波動、精神緊張、疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)可誘發(fā)本病。臨床表現(xiàn)與變應性鼻炎極為相似，但變應原皮膚試驗和特異性IgE測定為陰性，鼻分泌涂片無典型改變。 非變應性鼻炎伴嗜酸性粒細胞增多綜合征（nonallergic rhinitis with eosin

15、ophilia syndrome, NARES）：癥狀與變應性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒細胞，但皮膚實驗和IgE測定均為陰性，也無明顯的誘因使癥狀發(fā)作。NARES的病因及發(fā)病機制不清，有認為可能是阿司匹林耐受不良三聯(lián)征(aspirin intolerance triad syndrome)早期的鼻部表現(xiàn)。,變應性鼻炎的鑒別診斷,支氣管哮喘:支氣管哮喘可與變應性鼻炎同時發(fā)病，但多在鼻炎之后，此時鼻炎癥狀多明顯減輕。有時僅表現(xiàn)為胸悶

16、、咳嗽。大量研究證實，變應性鼻炎與支氣管哮喘在流行病學、發(fā)病機制、病理改變等方面均有諸多相同之處, 變應性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險因素。 變應性鼻竇炎：鼻竇粘膜有明顯水腫，與鼻腔病理改變類似。病人多有頭部不適或頭痛。如繼發(fā)感染，可有膿涕. 過敏性咽喉炎：咽喉癢、咳嗽或有輕度聲??；嚴重者可出現(xiàn)會厭、喉粘膜水腫而有呼吸困難。一般多為食物性和化學性變應原。 分泌性中耳炎：耳悶、耳鳴、聽力下降，可隨鼻部癥狀的變化有波動性，時輕時重，可能與接觸

17、變應原與否有關(guān)。,變應性鼻炎的并發(fā)癥,變應性鼻炎的治療原則是盡量避免過敏原，正確使用抗組織胺藥和糖皮質(zhì)激素等藥物，如有條件可行特異性免疫療法。 對變應性鼻炎積極有效的治療可預防和減輕哮喘的發(fā)作。,變應性鼻炎的治療,避免接觸過敏原：對已經(jīng)明確的過敏原，應盡量避免與之接觸?；ǚ郯Y患者在花粉播散季節(jié)盡量減少外出。對真菌，室塵過敏者應室內(nèi)通風，干爽等。對動物皮屑、羽毛過敏者應避免接觸動物，禽鳥等。,變應性鼻炎的治療,抗組胺藥：能與炎性介質(zhì)

18、組胺競爭H1受體而阻斷組胺的生物效應，部分抗組胺藥還兼具抗炎作用，對治療鼻癢、噴嚏和鼻分泌物增多有效，但對緩解鼻塞作用較弱。對有明顯嗜睡作用的第一代抗組胺藥（撲爾敏、賽更啶、溴苯那敏等），從事駕駛、機械操作，精密設備使用等人員不應服用，而改用無嗜睡作用的第二代抗組胺藥（西替利嗪、氯雷他定等）。特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心電圖Q—T間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。應注意不能過量用藥，不能與酮康唑、伊曲康唑和紅霉素合用。近年已有鼻內(nèi)

19、局部用的抗組胺藥氮卓斯丁用于臨床。,變應性鼻炎的治療,減充血劑：多采用鼻內(nèi)局部應用治療鼻塞。造成鼻粘膜腫脹的容量血管有兩種腎上腺能受體α-1和α-2，前者對兒茶酚胺類敏感，常用者為1％麻黃素（兒童為0.5％）；后者對異吡唑林類（imidazoline）的衍生物敏感，如羥甲唑林（oxy metazoline）?？诜p充血劑如偽麻黃堿(pseudoephedrine)，藥效時間長是其優(yōu)點，但嬰幼兒、60歲以上、青光眼、糖尿病、孕婦以及高

20、血壓和心血管疾病者應慎用。嚴格按照推薦劑量服用，不能超過7d。 否則會導致藥物性鼻炎。,變應性鼻炎的治療,糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素全身用藥的機會不多，僅用于少數(shù)重癥病人，療程一般不超過二周，應注意用藥禁忌證。多采用口服強地松（prednisone），每日30mg，連服7日后，每日減少5mg，然后改為鼻內(nèi)局部應用。臨床上多用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素制劑。這類皮質(zhì)激素的特點是對鼻粘膜局部作用強，但全身生物利用度低，按推薦劑量使用可將全身副作用將至

21、最低。但應注意地塞米松配制的滴鼻藥，因易吸收，不可久用。,變應性鼻炎的治療,,,,,,,,,,,,,皮質(zhì)激素受體,熱休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反應靶基因,,,,,,,,,,,,,,,,,X,細胞因子誘導型一氧化氮合成酶環(huán)氧酶－2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受體內(nèi)皮素-1,,,,脂皮素 -1?-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶,GCS,,,GRE糖皮質(zhì)激素反應分子,,,,+,,,糖皮質(zhì)激素

22、的作用機制,鼻噴糖皮質(zhì)激素是目前最強的局部抗炎藥物,糖皮質(zhì)激素：鼻用糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛使用，能有效緩解AR的所有癥狀（流涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢）；對AR合并其他靶器官過敏有效；規(guī)律/連續(xù)給藥效果優(yōu)于按需給藥；局部藥物濃度高，藥效好，無激素的全身副作用；用藥后7~8小時起效，2周后達最佳療效；大多數(shù)耐受性良好，不良反應的發(fā)生率與安慰劑相似；對HPA軸和兒童生長發(fā)育基本無抑制；具有良好的費用-效果比。,變應性鼻炎的治療,抗白三烯類藥物

23、：通過阻斷半胱氨酰白三烯受體而有效控制鼻部和眼部癥狀，包括普侖司特、孟魯司特鈉和扎魯司特；另外還有白三烯合成抑制劑如5-LO抑制劑。適用于治療AR和哮喘。在控制AR癥狀方面，白三烯拮抗劑與口服Hl抗組胺藥物等效，但不及鼻用糖皮質(zhì)激素。ARIA 08 將LTRAs定位于治療AR的二線藥物，尤其適用于AR伴隨哮喘的治療。,變應性鼻炎的治療,抗膽堿能藥物：通過阻斷鼻黏膜分泌腺體上的毒覃堿樣受體，主要用于控制流涕癥狀。如異丙托溴銨能通過

24、強效抗膽堿作用而控制流涕癥狀，但對鼻塞或噴嚏無效。二線用藥，適用于以流涕為主要癥狀的AR患者。,變應性鼻炎的治療,色酮類藥物：作用機制：通過減少致敏肥大細胞脫顆粒釋放炎癥介質(zhì)，用于治療AR和變應性結(jié)膜炎。眼用色酮(色甘酸鈉和尼多克羅)療效明顯，鼻用色酮起效較慢，通常在用藥1~2周后出現(xiàn)療效，且持續(xù)時間短；一般作為AR的二線藥物，也可以作為預防性治療用于AR癥狀出現(xiàn)之前；色酮類藥物具有極好的安全性，適用于兒童和妊娠期婦女。,變應性

25、鼻炎的治療,特異性免疫療法：曾認為此法能使機體產(chǎn)生“封閉抗體”以阻抑變應原與IgE的結(jié)合。最近研究發(fā)現(xiàn)其機制是抑制Th細胞向Th2細胞轉(zhuǎn)化從而減少Th2型細胞因子的產(chǎn)生。根據(jù)變應原皮膚試驗結(jié)果，用皮試陽性的變應原浸液制備的標準化變應原疫苗從極低濃度開始皮下注射，每周2～3次，逐漸增加劑量和濃度，數(shù)周（快速減敏）或數(shù)月注射至一定濃度改為維持量。已證明這種治療對花粉、塵螨過敏者有良好療效，主要適用于持續(xù)性鼻炎和／或伴有哮喘者，但在哮喘

26、急性發(fā)作時不應使用。,變應性鼻炎的治療,ARIA（2001）推薦對變應性鼻炎的階梯治療方案如下：輕度間歇性鼻炎：H1受體拮抗劑（口服或鼻內(nèi)）和／或減充血劑；中-重度間歇性鼻炎：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（2次／d）；治療1周后復查，如需要可加用H1抗組胺藥和／或短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素（強地松）；輕度持續(xù)性鼻炎：H1受體拮抗劑（口服或鼻內(nèi)）或鼻內(nèi)低劑量糖皮質(zhì)激素（1次／d）；中-重度持續(xù)性鼻炎：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（2次／d），口服H1受體拮

27、抗劑；或在治療開始短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素。對于持續(xù)性鼻炎和／或伴有哮喘，可行特異性免疫治療。,變應性鼻炎的治療,,,,,,輕度間歇性,輕度持續(xù)性,中-重度間歇性,中重度持續(xù)性,,如有結(jié)膜炎則加用:口服H1抗組胺藥;或眼內(nèi)H1抗組胺藥;或眼內(nèi)色酮,免疫治療,,,,避免接觸變應原和刺激物,,局部色酮,鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素,口服H1抗組胺藥;或鼻用H1抗組胺藥;和/或減充血藥;或LTRA,,按順序選擇:鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素H1抗組胺