變應(yīng)性鼻炎ppt

1、變應(yīng)性鼻炎,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院 李華斌,變態(tài)反應(yīng)（Allergy），俗稱為過敏，是通過機(jī)體的免疫系統(tǒng)對周圍環(huán)境中的抗原或自身抗原成分產(chǎn)生的異常免疫應(yīng)答，最終引起病理性的炎性反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)一般發(fā)生在有過敏體質(zhì)（或全身過敏狀態(tài)）的人群，即醫(yī)學(xué)上所稱的特應(yīng)性（Atopy）人群。 特應(yīng)性（Atopy），特應(yīng)性不是一種病，它是一種易患變應(yīng)性疾病的體質(zhì)或全身狀態(tài)，稱為過敏體質(zhì)，或全身致敏狀態(tài)。不是每一個(gè)有特應(yīng)性體質(zhì)或狀態(tài)的人

2、一定患有變應(yīng)性疾病，但特應(yīng)性體質(zhì)的人都有患變應(yīng)性疾病的傾向和易感性，很可能將來患病。,變態(tài)反應(yīng)與特應(yīng)性的概念,現(xiàn)代變態(tài)反應(yīng)學(xué)的起源 1906年變態(tài)反應(yīng)之父：von Pirquet,變態(tài)反應(yīng)概念的提出,變態(tài)反應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis)簡稱變應(yīng)性鼻炎或過敏性鼻炎, 是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)（主要是組胺）釋放為開端的、有免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞（pro-inflammatory cells）以及細(xì)

3、胞因子(cytokines)等參與的鼻粘膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。 本病以頻繁發(fā)作的噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等癥狀為主要臨床特征。,變態(tài)反應(yīng)與特應(yīng)性的概念,變應(yīng)性鼻炎流行率有明顯增加趨勢，發(fā)達(dá)國家已達(dá)總?cè)丝诘?0％～20％以上； 我國雖無正式統(tǒng)計(jì)，有學(xué)者估計(jì)也在8％～10％左右。 變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的增加可能與大氣污染、空氣中SO2濃度增高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及“過度清潔”的生活方式有關(guān)。,變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué),Eder W, Ege

4、 MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Engl J Med. 2006;355(21):2226-35.,變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué),紅色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率增加，綠色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率降低。,變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué),變應(yīng)性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)病關(guān)系密切。尤為值得注意的是，本病還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險(xiǎn)因素之一，即“一個(gè)呼吸道，一種疾病”。 WHO 關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的

5、診療指南：ARIA。,變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的定義,變應(yīng)性鼻炎發(fā)病有兩個(gè)階段：致敏：致敏原（變應(yīng)原）進(jìn)入鼻腔，被鼻粘膜中的抗原遞呈細(xì)胞捕獲加工，將抗原肽遞呈給初始T細(xì)胞，T細(xì)胞分化向Th2偏移使其數(shù)量增多。Th2細(xì)胞分泌IL-4，后者作用于B細(xì)胞使其轉(zhuǎn)換為漿細(xì)胞，并產(chǎn)生IgE。IgE借其在肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞表面上的受體FcεRI和FcεRII而結(jié)合在這兩種細(xì)胞上。這個(gè)階段即為致敏階段。,變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理,患者多為易感個(gè)體，即特應(yīng)性(ato

6、py)。 某些抗原物質(zhì)對大多數(shù)人無害，但一旦作用于易感個(gè)體，便可引起變態(tài)反應(yīng)。這類抗原物質(zhì)即為變應(yīng)原。變應(yīng)原是誘發(fā)本病的直接原因。 季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎（seasonal allergic rhinitis），主要由樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散到空氣中的植物花粉引起，故季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎又稱花粉癥(pollinosis)。 常年性變應(yīng)性鼻炎 (perennial allergic rhinitis)主要由屋塵螨、屋塵、真菌、動(dòng)物

7、皮屑、羽絨等引起。由于上述變應(yīng)原作用機(jī)體時(shí)皆經(jīng)呼吸道吸入，故又稱吸入性變應(yīng)原（inhalant allergen）。 某些食物性變應(yīng)原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果等也可引起本病，應(yīng)予注意。,變應(yīng)性鼻炎的病因,激發(fā)： 當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入鼻腔時(shí)，便可激發(fā)出變應(yīng)性鼻炎的臨床癥狀和鼻粘膜的炎癥反應(yīng)。這一階段又分為： 早發(fā)相(early phase):發(fā)生與于變應(yīng)原接觸的數(shù)分鐘內(nèi)。主要由肥大細(xì)胞／嗜堿細(xì)胞脫顆粒釋放的炎性介質(zhì)引起。變應(yīng)

8、原與肥大細(xì)胞／嗜堿細(xì)胞表面的兩個(gè)相鄰IgE橋聯(lián)，產(chǎn)生信號，導(dǎo)致鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，激活蛋白激酶C,使細(xì)胞內(nèi)顆粒膜蛋白磷酸化，將預(yù)先合成并儲藏在細(xì)胞內(nèi)的炎性介質(zhì)如組織胺等通過脫顆粒釋放出來。此時(shí)又誘導(dǎo)細(xì)胞膜磷脂介質(zhì)合成，如花生四烯酸代謝產(chǎn)物（前列腺素,白細(xì)胞三烯）。這些介質(zhì)作用于鼻粘膜的感覺神經(jīng)末梢、血管壁和腺體，便產(chǎn)生了早發(fā)相的鼻部癥狀：多發(fā)性噴嚏、鼻溢和鼻塞。,變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理,激發(fā)： 晚發(fā)相(late phase)：發(fā)生于早

9、發(fā)相后的4～6h，主要是由細(xì)胞因子引起炎性細(xì)胞浸潤的粘膜炎癥，也是局部炎癥得以遷延的主要原因。Th2細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子信號（IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF）作用于骨髓，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞分化、成熟，遷移趨化至鼻粘膜，并在局部集聚。同樣肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞也分泌多種促炎細(xì)胞因子(proinflammatory cytokines)和趨化因子(chemokines)，進(jìn)一步促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞

10、在局部的浸潤、集聚，并使其生存期延長。嗜酸性粒細(xì)胞釋放的毒性蛋白又造成鼻粘膜損傷，加重了局部的炎癥反應(yīng)。,變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理,變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)理,為粘膜下T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主要特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。 鼻粘膜水腫，血管擴(kuò)張，腺細(xì)胞增生。 肥大細(xì)胞在粘膜表層乃至上皮細(xì)胞間增多。,變應(yīng)性鼻炎的病理,本病以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢和鼻塞為臨床特征。 多數(shù)病人有鼻癢，有時(shí)伴有軟腭、眼和咽部發(fā)癢。

11、 每天常有數(shù)次陣發(fā)性噴嚏發(fā)作，每次少則3～5個(gè)，多則十幾個(gè)，甚至更多。 水樣鼻涕，擤鼻數(shù)次或更多，常換洗數(shù)次手絹。鼻塞輕重程度不一。 病人可有嗅覺減退，與鼻粘膜廣泛水腫有關(guān)。有病人伴有胸悶、喉癢、咳嗽、哮喘發(fā)作。,變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn),間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)： <4天/周 或病程<4周,持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)： >4天/周 或病程>4周,輕度 睡眠正常 日常活動(dòng)、體育和娛樂正常

12、 工作、學(xué)習(xí)正常 無令人煩惱的癥狀,中-重度下列一項(xiàng)或多項(xiàng)： 不能正常睡眠 日?；顒?dòng)、體育和娛樂等受影響 不能正常工作、學(xué)習(xí) 有令人煩惱的癥狀,變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的分類,一般檢查：季節(jié)性鼻炎者?？梢娧鄄€腫脹、結(jié)膜充血。鼻粘膜水腫，蒼白；鼻腔有水樣或粘液樣分泌物，鼻甲腫大，1％麻黃素可使其縮小，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)中鼻道小息肉。發(fā)作期的鼻分泌物涂片檢查可見較多嗜酸性粒細(xì)胞以及活化的嗜酸性粒細(xì)胞（EG2+）。 特異性檢查： 變應(yīng)原皮

13、膚試驗(yàn)：是常用的診斷方法。以適宜濃度和低微劑量的各種常見變應(yīng)原浸液作皮膚激發(fā)試驗(yàn)（一般采用點(diǎn)刺法），如病人對某種變應(yīng)原過敏，則在激發(fā)部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅暈，視為陽性，根據(jù)風(fēng)團(tuán)大小判定陽性程度（+ 、++、 +++、++++等）。 IgE測定：變應(yīng)性鼻炎患者血清和鼻分泌物特異性IgE可為陽性，其血清總IgE水平可在正常范圍內(nèi)，但若合并支氣管哮喘者則可升高。,變應(yīng)性鼻炎的輔助檢查,本病的診斷主要依靠病史，一般檢查和特異性檢查。 病史對

14、于診斷非常重要。應(yīng)注意詢問發(fā)病時(shí)間、誘因、程度；生活和工作環(huán)境；家族及個(gè)人過敏史；有否哮喘、皮炎等。 有典型的鼻癢、噴嚏、流涕，SPT或sIgE檢測陽性可以確診。,變應(yīng)性鼻炎的診斷,血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。環(huán)境溫度變化、情緒波動(dòng)、精神緊張、疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)可誘發(fā)本病。臨床表現(xiàn)與變應(yīng)性鼻炎極為相似，但變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)和特異性IgE測定為陰性，鼻分泌涂片無典型改變。 非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征（nonalle

15、rgic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES）：癥狀與變應(yīng)性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒細(xì)胞，但皮膚實(shí)驗(yàn)和IgE測定均為陰性，也無明顯的誘因使癥狀發(fā)作。NARES的病因及發(fā)病機(jī)制不清，有認(rèn)為可能是阿司匹林耐受不良三聯(lián)征(aspirin intolerance triad syndrome)早期的鼻部表現(xiàn)。,變應(yīng)性鼻炎的鑒別診斷,支氣管哮喘:支氣管哮喘可與變應(yīng)性鼻炎同時(shí)發(fā)病，但多在鼻

16、炎之后，此時(shí)鼻炎癥狀多明顯減輕。有時(shí)僅表現(xiàn)為胸悶、咳嗽。大量研究證實(shí)，變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘在流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理改變等方面均有諸多相同之處, 變應(yīng)性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 變應(yīng)性鼻竇炎：鼻竇粘膜有明顯水腫，與鼻腔病理改變類似。病人多有頭部不適或頭痛。如繼發(fā)感染，可有膿涕. 過敏性咽喉炎：咽喉癢、咳嗽或有輕度聲啞；嚴(yán)重者可出現(xiàn)會厭、喉粘膜水腫而有呼吸困難。一般多為食物性和化學(xué)性變應(yīng)原。 分泌性中耳炎：耳悶、耳鳴、聽力下降，

17、可隨鼻部癥狀的變化有波動(dòng)性，時(shí)輕時(shí)重，可能與接觸變應(yīng)原與否有關(guān)。,變應(yīng)性鼻炎的并發(fā)癥,變應(yīng)性鼻炎的治療原則是盡量避免過敏原，正確使用抗組織胺藥和糖皮質(zhì)激素等藥物，如有條件可行特異性免疫療法。 對變應(yīng)性鼻炎積極有效的治療可預(yù)防和減輕哮喘的發(fā)作。,變應(yīng)性鼻炎的治療,避免接觸過敏原：對已經(jīng)明確的過敏原，應(yīng)盡量避免與之接觸?；ǚ郯Y患者在花粉播散季節(jié)盡量減少外出。對真菌，室塵過敏者應(yīng)室內(nèi)通風(fēng)，干爽等。對動(dòng)物皮屑、羽毛過敏者應(yīng)避免接觸動(dòng)物，禽鳥

18、等。,變應(yīng)性鼻炎的治療,抗組胺藥：能與炎性介質(zhì)組胺競爭H1受體而阻斷組胺的生物效應(yīng)，部分抗組胺藥還兼具抗炎作用，對治療鼻癢、噴嚏和鼻分泌物增多有效，但對緩解鼻塞作用較弱。對有明顯嗜睡作用的第一代抗組胺藥（撲爾敏、賽更啶、溴苯那敏等），從事駕駛、機(jī)械操作，精密設(shè)備使用等人員不應(yīng)服用，而改用無嗜睡作用的第二代抗組胺藥（西替利嗪、氯雷他定等）。特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心電圖Q—T間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。應(yīng)注意不能過量用藥，不

19、能與酮康唑、伊曲康唑和紅霉素合用。近年已有鼻內(nèi)局部用的抗組胺藥氮卓斯丁用于臨床。,變應(yīng)性鼻炎的治療,減充血?jiǎng)憾嗖捎帽莾?nèi)局部應(yīng)用治療鼻塞。造成鼻粘膜腫脹的容量血管有兩種腎上腺能受體α-1和α-2，前者對兒茶酚胺類敏感，常用者為1％麻黃素（兒童為0.5％）；后者對異吡唑林類（imidazoline）的衍生物敏感，如羥甲唑林（oxy metazoline）。口服減充血?jiǎng)┤鐐温辄S堿(pseudoephedrine)，藥效時(shí)間長是其優(yōu)點(diǎn)，

20、但嬰幼兒、60歲以上、青光眼、糖尿病、孕婦以及高血壓和心血管疾病者應(yīng)慎用。嚴(yán)格按照推薦劑量服用，不能超過7d。 否則會導(dǎo)致藥物性鼻炎。,變應(yīng)性鼻炎的治療,糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素全身用藥的機(jī)會不多，僅用于少數(shù)重癥病人，療程一般不超過二周，應(yīng)注意用藥禁忌證。多采用口服強(qiáng)地松（prednisone），每日30mg，連服7日后，每日減少5mg，然后改為鼻內(nèi)局部應(yīng)用。臨床上多用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素制劑。這類皮質(zhì)激素的特點(diǎn)是對鼻粘膜局部作用強(qiáng)，但全

21、身生物利用度低，按推薦劑量使用可將全身副作用將至最低。但應(yīng)注意地塞米松配制的滴鼻藥，因易吸收，不可久用。,變應(yīng)性鼻炎的治療,,,,,,,,,,,,,皮質(zhì)激素受體,熱休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反應(yīng)靶基因,,,,,,,,,,,,,,,,,X,細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶環(huán)氧酶－2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受體內(nèi)皮素-1,,,,脂皮素 -1?-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶,GCS,,,GRE

22、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)分子,,,,+,,,糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制,鼻噴糖皮質(zhì)激素是目前最強(qiáng)的局部抗炎藥物,糖皮質(zhì)激素：鼻用糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛使用，能有效緩解AR的所有癥狀（流涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢）；對AR合并其他靶器官過敏有效；規(guī)律/連續(xù)給藥效果優(yōu)于按需給藥；局部藥物濃度高，藥效好，無激素的全身副作用；用藥后7~8小時(shí)起效，2周后達(dá)最佳療效；大多數(shù)耐受性良好，不良反應(yīng)的發(fā)生率與安慰劑相似；對HPA軸和兒童生長發(fā)育基本無抑制；具有良好的

23、費(fèi)用-效果比。,變應(yīng)性鼻炎的治療,抗白三烯類藥物：通過阻斷半胱氨酰白三烯受體而有效控制鼻部和眼部癥狀，包括普侖司特、孟魯司特鈉和扎魯司特；另外還有白三烯合成抑制劑如5-LO抑制劑。適用于治療AR和哮喘。在控制AR癥狀方面，白三烯拮抗劑與口服Hl抗組胺藥物等效，但不及鼻用糖皮質(zhì)激素。ARIA 08 將LTRAs定位于治療AR的二線藥物，尤其適用于AR伴隨哮喘的治療。,變應(yīng)性鼻炎的治療,抗膽堿能藥物：通過阻斷鼻黏膜分泌腺體上的毒覃堿樣

24、受體，主要用于控制流涕癥狀。如異丙托溴銨能通過強(qiáng)效抗膽堿作用而控制流涕癥狀，但對鼻塞或噴嚏無效。二線用藥，適用于以流涕為主要癥狀的AR患者。,變應(yīng)性鼻炎的治療,色酮類藥物：作用機(jī)制：通過減少致敏肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎癥介質(zhì)，用于治療AR和變應(yīng)性結(jié)膜炎。眼用色酮(色甘酸鈉和尼多克羅)療效明顯，鼻用色酮起效較慢，通常在用藥1~2周后出現(xiàn)療效，且持續(xù)時(shí)間短；一般作為AR的二線藥物，也可以作為預(yù)防性治療用于AR癥狀出現(xiàn)之前；色酮類藥物具

25、有極好的安全性，適用于兒童和妊娠期婦女。,變應(yīng)性鼻炎的治療,特異性免疫療法：曾認(rèn)為此法能使機(jī)體產(chǎn)生“封閉抗體”以阻抑變應(yīng)原與IgE的結(jié)合。最近研究發(fā)現(xiàn)其機(jī)制是抑制Th細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)化從而減少Th2型細(xì)胞因子的產(chǎn)生。根據(jù)變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)結(jié)果，用皮試陽性的變應(yīng)原浸液制備的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗從極低濃度開始皮下注射，每周2～3次，逐漸增加劑量和濃度，數(shù)周（快速減敏）或數(shù)月注射至一定濃度改為維持量。已證明這種治療對花粉、塵螨過敏者有良好療效

26、，主要適用于持續(xù)性鼻炎和／或伴有哮喘者，但在哮喘急性發(fā)作時(shí)不應(yīng)使用。,變應(yīng)性鼻炎的治療,ARIA（2001）推薦對變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案如下：輕度間歇性鼻炎：H1受體拮抗劑（口服或鼻內(nèi)）和／或減充血?jiǎng)?；?重度間歇性鼻炎：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（2次／d）；治療1周后復(fù)查，如需要可加用H1抗組胺藥和／或短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)地松）；輕度持續(xù)性鼻炎：H1受體拮抗劑（口服或鼻內(nèi)）或鼻內(nèi)低劑量糖皮質(zhì)激素（1次／d）；中-重度持續(xù)性鼻炎

27、：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（2次／d），口服H1受體拮抗劑；或在治療開始短期內(nèi)口服糖皮質(zhì)激素。對于持續(xù)性鼻炎和／或伴有哮喘，可行特異性免疫治療。,變應(yīng)性鼻炎的治療,,,,,,輕度間歇性,輕度持續(xù)性,中-重度間歇性,中重度持續(xù)性,,如有結(jié)膜炎則加用:口服H1抗組胺藥;或眼內(nèi)H1抗組胺藥;或眼內(nèi)色酮,免疫治療,,,,避免接觸變應(yīng)原和刺激物,,局部色酮,鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素,口服H1抗組胺藥;或鼻用H1抗組胺藥;和/或減充血藥;或LTR