骨壞死和骨軟骨病影像診斷

1、第九章 骨骼肌肉系統(tǒng),第十節(jié)骨壞死和骨軟骨病,掌握、熟悉和了解的知識點,1.掌握股骨頭缺血壞死的X線、CT和MRI表現(xiàn)2.熟悉股骨頭骨骺缺血壞死、剝脫性骨軟骨炎及骨梗死的影像學表現(xiàn)3.了解骨壞死和骨軟骨病的病理及臨床表現(xiàn),學習難點,1.骨壞死和骨軟骨病的概念不同，影像學表現(xiàn)各異2.股骨頭缺血壞死是常見病，如何進行早期診斷是治療及預(yù)后的關(guān)鍵3.各種成像技術(shù)顯示和發(fā)現(xiàn)病變的特征,概述（1）,本病以骨骺及干骺部骨軟骨的局限性壞死為特

2、征名稱較多根據(jù)細菌學檢查陰性結(jié)果而稱為無菌性壞死有的認為病變不僅無菌而無血管，稱為缺血性壞死及骨梗塞,概述（2）,病理 周圍肉芽組織增生早期缺血骨內(nèi)細胞壞死 壞死骨小梁新骨形成

3、 壞死骨部分吸收晚期侵入壞死區(qū)的肉芽組織－化骨并重建正常骨結(jié)構(gòu)，亦可形成瘢痕組織,,一、股骨頭骨骺缺血壞死（1）,【臨床與病理】股骨頭骨軟骨?。╫steochondrosis of femoral head)，又稱Legg-Perthes病多與外傷有關(guān)好發(fā)于3歲～14歲男孩，5歲～9歲多見多單側(cè)受累，病程進展緩慢,一、股骨頭骨骺缺血壞死（2）,【臨床與病理】髖部疼痛、乏力、跛行（間歇性緩解）患肢變短、

4、輕度屈曲或內(nèi)收畸形外展與內(nèi)收稍受限晚期患肢肌肉輕度萎縮,一、股骨頭骨骺缺血壞死（3）,【影像學表現(xiàn)】初期：髖周輕度骨質(zhì)疏松，囊外上方軟組織腫脹，股骨頭輕度外移早期：股骨頭骨骺變小，密度增高，骨紋消失，股骨頭前外側(cè)移位（骨折、節(jié)裂、新月征）。股骨頸粗短，骨質(zhì)疏松，骺線增寬并鄰近骨質(zhì)囊樣缺損,一、股骨頭骨骺缺血壞死（4）,【影像學表現(xiàn)】進展期：壞死骨骺內(nèi)肉芽組織明顯增生，骨骺扁平且密度增高，壞死骨碎裂，有時出現(xiàn)大小不等囊變區(qū)，骨骺

5、干骺早期閉合,,股骨頭骨骺缺血性壞死（圖1）,股骨頭骨骺缺血性壞死（圖2）,一、股骨頭骨骺缺血性壞死（5）,【影像學表現(xiàn)】晚期：臨床治療及時，股骨頭骨骺可逐漸恢復(fù)正常治療延遲可遺留股骨頭樣或圓帽狀畸形引起繼發(fā)性退行性關(guān)節(jié)病,股骨頭骨骺缺血性壞死（圖3）,一、股骨頭骨骺缺血性壞死（6）,【診斷與鑒別診斷】3歲～14歲兒童X線上出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬和股骨頭骨骺外移應(yīng)高度懷疑本病骨骺密度增高或出現(xiàn)扁平、節(jié)裂，關(guān)節(jié)間隙不變窄可確診

6、髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞周圍少有硬化帶，關(guān)節(jié)間隙變窄，周圍骨質(zhì)疏松,二、股骨頭缺血壞死（1）ischemic necrosis of femoral head,【臨床與病理】常見于30～60歲男性，50％～80%的病人最終雙側(cè)受累最多見于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后，其它原因有酗酒、骨折等，部分病例原因不明,二、股骨頭缺血壞死（2）,【臨床與病理】主要是髖部疼痛，常向膝、腰放射并有乏力和跛行早期當股骨頭尚未塌陷時可無癥狀晚期股骨頭塌陷、

7、增大變形后可有嚴重疼痛和活動障礙,二、股骨頭缺血壞死（3）,【臨床與病理】 自壞死中心部位到正?；顒有怨琴|(zhì)區(qū)域可分為：細胞壞死帶缺血損傷帶充血反應(yīng)修復(fù)帶正常組織,股骨頭激素性骨壞死（圖）,二、股骨頭缺血壞死（4）,【臨床與病理】以上病理改變可能在同一病例交錯發(fā)生而且同一股骨頭可以反復(fù)多次發(fā)生缺血，致各期病理變化同時存在影像學表現(xiàn)更趨于復(fù)雜,二、股骨頭缺血壞死（5）,【影像學表現(xiàn)】 X線早期股骨頭內(nèi)出現(xiàn)斑片狀密度相對

8、增高區(qū)其周邊出現(xiàn)彎曲走行的真正高密度硬化邊，有時兩者之間有低密度帶,二、股骨頭缺血壞死（6）,【影像學表現(xiàn)】 X線：軟骨下壞死骨小梁微骨折，關(guān)節(jié)軟骨下方沿骨折線分布的低密度區(qū)（新月征）股骨頭塌陷繼發(fā)髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病,二、股骨頭缺血壞死（7）,【影像學表現(xiàn)】 CT：早期股骨頭內(nèi)簇狀、條帶狀和斑片狀高密度硬化，其內(nèi)正常骨小梁結(jié)構(gòu)模糊或消失，周圍有硬化邊病變進展病灶區(qū)周圍出現(xiàn)條帶狀或類圓形低密度區(qū)，其外側(cè)多伴并行硬化帶股

9、骨頭皮質(zhì)成角、臺階征、雙邊征、裂隙征和股骨頭碎裂,,成人股骨頭缺血性壞死（圖）,二、股骨頭缺血壞死（8）,【影像學表現(xiàn)】 MRI：股骨頭前上部出現(xiàn)‘雙線征’，表現(xiàn)為T1WI、T2WI上低信號帶或內(nèi)高外低兩條并行信號帶圍繞著信號不均勻的壞死區(qū)（四種信號）,,股骨頭缺血性壞死早期（圖）,股骨頭缺血性壞死晚期（圖）,二、股骨頭缺血壞死（9）,【診斷與鑒別診斷】退變性囊腫 局限于骨性關(guān)節(jié)面下，形態(tài)規(guī)整，無明顯股骨頭塌陷,二、股骨頭缺

10、血壞死（10）,【診斷與鑒別診斷】暫時性骨質(zhì)疏松 局部骨質(zhì)疏松、密度減低，MRI T1WI低信號、T2WI高信號，但無相對高密度的死骨，亦無關(guān)節(jié)面的塌陷，MRI上無環(huán)繞壞死區(qū)的低信號帶,三、剝脫性骨軟骨炎（1）osteochondritis dissecans,以關(guān)節(jié)面碎裂伴或不伴碎片分離為特征病因不明，可有外傷史或家族史,三、剝脫性骨軟骨炎（2）,【臨床與病理】青少年至中年均可發(fā)病，5～15歲及骨骺愈合后是發(fā)病高峰男性

11、居多，單發(fā)病變多見多數(shù)有受累關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動受限,三、剝脫性骨軟骨炎（3）,【臨床與病理】組織學顯示關(guān)節(jié)軟骨或與其部分關(guān)節(jié)下骨質(zhì)碎裂剝脫碎裂骨質(zhì)可以形成游離體軟骨下骨呈缺血性壞死改變伴修復(fù),三、剝脫性骨軟骨炎（4）,【影像學表現(xiàn)】X線：好發(fā)于股骨內(nèi)外側(cè)髁、距骨上關(guān)節(jié)面、肱骨小頭、髕骨后方關(guān)節(jié)面等特征性表現(xiàn)為剝脫小骨塊密度較高，邊緣銳利，周圍環(huán)繞透亮線，其下對應(yīng)部位明顯硬化,三、剝脫性骨軟骨炎（5）,【影像學表現(xiàn)】MRI

12、：可發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的病灶病灶在T1WI呈低信號，少數(shù)呈等信號，其它序列呈高、等、低多種信號改變,,剝脫性骨軟骨炎（圖）,三、剝脫性骨軟骨炎（6）,【診斷與鑒別診斷】根據(jù)發(fā)病部位和影像學表現(xiàn)易于診斷需與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別,四、骨梗死（1）（bone infarction),發(fā)生于干骺端的骨缺血性壞死病因有減壓病、鐮狀細胞貧血等所致骨內(nèi)血管氣栓、血栓、痙攣、壓迫和狹窄,四、骨梗死（2）,【臨床與病理】急性骨梗死出現(xiàn)患肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛

13、，活動障礙慢性者患肢酸痛、軟弱無力，伴一定程度活動受限有些患者無癥狀,四、骨梗死（3）,【臨床與病理】最多見于股骨上部，其次肱骨上部、脛腓骨骨干及肱骨和橈骨下端單發(fā)或多發(fā)可雙側(cè)對稱或不對稱,四、骨梗死（4）,【影像學表現(xiàn)】X線： 囊狀及分葉狀透亮區(qū)、硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影、絨毛狀骨紋和骨外膜增生MRI ： 較早發(fā)現(xiàn)病變，骨梗死MRI表現(xiàn)同股骨頭缺血性壞死相似,骨梗死（平片圖）,骨梗死（MRI圖1）,骨梗死（MR