膝關(guān)節(jié)軟骨病變

1、膝關(guān)節(jié)伸展系統(tǒng)亞急性及慢性撕裂傷,Subacute and chronic Avulsion injuries of the Extensor Mechanism of the Knee,引言,膝關(guān)節(jié)伸展系統(tǒng)是由幾個(gè)相互作用的結(jié)構(gòu)所組成，包括髕骨、髕韌帶和脛骨結(jié)節(jié)，在受到長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)牽引力的作用下，這些結(jié)構(gòu)會(huì)受到不同程度損傷。 盡管病人通常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前部的慢性疼痛，然而需要注意的是有時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展系統(tǒng)的慢性撕裂傷是在病人因?yàn)槠渌蛐杏跋駲z

2、查時(shí)的一個(gè)偶爾的發(fā)現(xiàn)。 這些損傷的影像表現(xiàn)的變化倚賴(lài)于病人的年齡，壓力的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度。 這片文獻(xiàn)的焦點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病、髕骨缺血性壞死、髕骨應(yīng)力性骨折和髕腱炎這幾個(gè)方面，而重點(diǎn)在于其核磁共振的影像表現(xiàn)。,脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病 Osgood-Schlatter disease髕骨缺血性壞死 Sinding-Larsen-Johansson disease髕骨應(yīng)力性骨折 Patellar stress fracture

3、髕腱炎 Jumper’s knee,臨床病史,13歲，男孩，膝關(guān)節(jié)前部持續(xù)性鈍痛，有打籃球和踢足球外傷病史,T1WI PDWI,T1WI,MRI表現(xiàn)：1、髕肌腱遠(yuǎn)端（arrow）髕下深囊（red arrowheads）輕度增厚。2、脛骨結(jié)節(jié)大部分（blue arrowheads)未骨化，屬正常表現(xiàn)。,PDWI,MRI表現(xiàn)：1、脛骨骨骺（asterisk）骨髓水腫。2、脛骨結(jié)節(jié)（blu

4、e arrowheads）骨髓水腫，未見(jiàn)明顯撕裂。3、脛骨結(jié)節(jié)（arrow）部分處于早期骨化，屬正常表現(xiàn)。4、髕下深囊（red arrowheads）增厚，髕下脂肪墊輕度水腫。,診斷脛骨結(jié)節(jié)缺血性壞死（Osgood-Schlatter disease）,臨床特點(diǎn),好發(fā)于男青少年，脛骨結(jié)節(jié)未完全骨化，在髕韌帶大強(qiáng)度牽拉下易受損傷，在運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)前部疼痛。脛骨結(jié)節(jié)觸痛和腫脹。雙側(cè)發(fā)生達(dá)50%。,影像學(xué)發(fā)現(xiàn),皮下脂肪組織和

5、髕下脂肪墊的彌漫性水腫，軟組織腫脹。髕下深囊增厚積液，髕肌腱遠(yuǎn)端增厚。脛骨結(jié)節(jié)骨髓水腫。髕韌帶遠(yuǎn)端增厚。部分病例可見(jiàn)撕裂游離小骨片。,治療,保守治療：抗炎，減少股四頭肌活動(dòng)。癥狀一般在12-18月內(nèi)消失。手術(shù)治療：如果保守治療無(wú)明顯效果，可采用外科手術(shù)。,T1WI （9個(gè)月后）,MRI表現(xiàn)：1、髕下囊（red arrowheads）持續(xù)增厚。2、脛骨結(jié)節(jié)（long arrow ）持續(xù)骨化，屬正常。3、脛骨結(jié)節(jié)上方

6、（short arrow）可見(jiàn)一游離小骨片。,PDWI（ 9個(gè)月后）,MRI表現(xiàn)：1、脛骨結(jié)節(jié)撕裂（blue arrow）。2、游離小骨片（short arrow）。3、髕韌帶遠(yuǎn)端持續(xù)輕度增厚。,T1WI（22個(gè)月后）,MRI表現(xiàn)：1、髕下囊（red arrowheads）持續(xù)性增厚。2、游離小骨片（short arrow）。3、脛骨結(jié)節(jié)（long arrow）進(jìn)一步骨化。,PDWI（22個(gè)月后）,MRI表現(xiàn)：

7、1、脛骨結(jié)節(jié)被撕裂部分（short arrow）.2、撕脫骨片和脛骨骨骺（asterisk）骨髓水腫。,PDWI（69歲，男性）,脛骨結(jié)節(jié)缺血性壞死的慢性MRI表現(xiàn)：1、脛骨結(jié)節(jié)畸形（long arrow）。2、游離小骨片（short arrow）。3、輕度髕腱炎、髕下深囊炎,髕骨缺血性壞死Sinding-Larsen-Johansson disease,髕骨下端慢性撕裂傷。好發(fā)于10-14歲。由反復(fù)微小創(chuàng)傷引

8、起。癥狀：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，髕骨下部腫脹及觸痛。治療：與脛骨結(jié)節(jié)缺血性壞死基本相同。,T1WI（12歲，體操運(yùn)動(dòng)員）,MRI表現(xiàn)：1、 髕骨下極邊界模糊的骨碎片（arrow)2、髕肌腱中度增厚（arrowheads）.,PDWI,MRI表現(xiàn)：1、髕下緣撕脫骨組織（arrow）。2、髕肌腱增厚水腫（arrowheads）。,撕脫骨片持續(xù)愈合，髕骨下端延長(zhǎng)，表明病人在生長(zhǎng)過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)伸展系統(tǒng)長(zhǎng)期過(guò)量運(yùn)動(dòng),髕骨應(yīng)力性骨折

9、Patellar stress fracture,1、好發(fā)于喜歡活動(dòng)的青少年及成年人,但并不常見(jiàn)。2、當(dāng)膝關(guān)節(jié)彎曲時(shí)，股四頭肌突然收縮可導(dǎo)致髕骨下部完全骨折。3、癥狀：膝關(guān)節(jié)前部疼痛，膝關(guān)節(jié)彎曲時(shí)加劇。4、有時(shí)見(jiàn)于兒科痙攣病人。5、二分髕骨和次骨化中心不應(yīng)混淆。,PDWI 12歲,MRI表現(xiàn)：1、髕骨下部不完全骨折伴骨髓水腫（arrow）。2、骨折線(xiàn)僅穿透下部前緣骨皮質(zhì)。,髕腱炎Jumper’s knee,1、好發(fā)于

10、成年人，髕骨完全骨化，喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)，特別是跳躍運(yùn)動(dòng)，2、臨床癥狀與髕骨缺血性壞死相似。3、與髕韌帶的粘液變性，纖維蛋白樣壞死，纖維缺乏有關(guān)。,PDWI 19歲 男性,MRI表現(xiàn)：髕肌腱增厚及腫脹（arrowheads）。,PDWI 19歲 男性,MRI表現(xiàn)：髕肌腱中部部分撕裂（arrow）。,總結(jié),以上4種疾病通稱(chēng)為“膝關(guān)節(jié)伸展系統(tǒng)亞急性及慢性撕裂傷”，好發(fā)于運(yùn)動(dòng)過(guò)度的青少年及成年人。預(yù)后總的來(lái)說(shuō)良好，但及時(shí)準(zhǔn)確診斷對(duì)于治

11、療及預(yù)防更嚴(yán)重?fù)p傷是重要的。MRI為主要檢查，X線(xiàn)及CT檢查容易漏診及誤診。,,骨關(guān)節(jié)炎 Osteoarthritis,臨床病例,病史：55歲，女性，右膝疼痛，無(wú)外傷病史，半月板撕裂考慮。,PDWI,PDWI,MRI表現(xiàn)：1、髕骨后緣內(nèi)側(cè)軟骨缺失，外側(cè)軟骨部分丟失（long arrows）。2、股骨外側(cè)滑車(chē)表面軟骨正常（short arrow）。3、股骨內(nèi)側(cè)滑車(chē)表面可見(jiàn)脂肪墊，信號(hào)與軟骨

12、相似（arrowhead）。,PDWI,,MRI表現(xiàn)：1、髕骨后緣軟骨部分缺失，伴髕骨骨髓水腫（long arrow）。2、髕骨上極后緣軟骨正常（short arrow）。3、股骨滑車(chē)表面脂肪墊（ arrowhead ）。,MRI表現(xiàn)：1、股骨內(nèi)下緣部分軟骨缺失（arrow）。2、脛骨外側(cè)平臺(tái)軟骨信號(hào)缺失（arrowhead），屬化學(xué)位移偽影。3、雙側(cè)半月板正常。,診斷：髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。沒(méi)有半

13、月板撕裂。,簡(jiǎn)介（Introduction）,骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨的退變，可累及軟骨下骨皮質(zhì)，最終引起殘疾。以前，人們一直把骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)作不可避免的關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)?，F(xiàn)在，把骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)作是關(guān)節(jié)受力不平衡所導(dǎo)致的結(jié)果，而且并非不可避免。這一觀(guān)點(diǎn)更為準(zhǔn)確，對(duì)人們生活更有指導(dǎo)意義。,引言（Introduction）,半數(shù)骨關(guān)節(jié)炎的病人沒(méi)有癥狀或只有輕微癥狀。在拇指、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等處骨關(guān)節(jié)炎常引起殘疾。最近研究表明，髕股關(guān)節(jié)炎比脛股關(guān)節(jié)炎更

14、能引起疼痛和關(guān)節(jié)功能退變。,病因?qū)W（Etiologic Factors）,認(rèn)識(shí)模式：1、磨損+撕裂2、關(guān)節(jié)受力不平衡，制約關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的合成，阻礙軟骨自我修復(fù)，導(dǎo)致軟骨缺失。3、代謝異常，把骨關(guān)節(jié)炎視作系統(tǒng)代謝紊亂，如糖和脂質(zhì)的代謝紊亂，間葉細(xì)胞更新。所以肥胖病人及某些患血管疾病的病人，患骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)率較正常人高。,病因?qū)W（Etiologic Factors）,骨關(guān)節(jié)炎也可見(jiàn)是一種繼發(fā)疾病，如假性痛風(fēng)和黃褐病。損傷后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，

15、關(guān)節(jié)畸形，肥胖，基因誘因。適量運(yùn)動(dòng)不會(huì)引起骨關(guān)節(jié)炎，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)反而是一個(gè)致病因子，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致肌肉缺乏力量和協(xié)調(diào)。,,大體標(biāo)本（股骨內(nèi)側(cè)髁）表現(xiàn)： 1、軟骨缺失（arrow），露出骨皮質(zhì)，呈粉紅色（有血管）。 2、淡黃色（asterisk）為正常的軟骨。,病因?qū)W（Etiologic Factors）,骨關(guān)節(jié)炎特征性表現(xiàn)：透明關(guān)節(jié)軟骨的破壞缺失。關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨表面承受的壓強(qiáng)通常是很大的，大約為23kg/cm²，超過(guò)

16、這個(gè)值，關(guān)節(jié)軟骨就要被破壞。,,Collagen ：膠原纖維 Proteoglycan：蛋白多糖 Chondrocyte： 軟骨細(xì)胞,軟骨特點(diǎn),沒(méi)有神經(jīng)和血管表面膠原纖維呈平行，然后是斜行，最后是縱行吸收和傳導(dǎo)壓力,臨床表現(xiàn),行走時(shí)痛，休息時(shí)緩解關(guān)節(jié)晨僵，觸痛和腫脹關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)磨擦音骨贅,影像學(xué)檢查,X線(xiàn)和CT檢查價(jià)值相對(duì)有限，MRI檢查為主要檢查。要重視MRI檢查中的化學(xué)位移偽影，防止誤診。正常情況下，

17、軟骨下骨皮質(zhì)和軟骨，兩者厚度之比為1：6。,T1WI,,MRI表現(xiàn)：1、此為正常膝關(guān)節(jié)。2、化學(xué)位移偽影： 骨皮質(zhì)增厚（long arrow） 骨皮質(zhì)變?。╝rrowheads）,PDWI,MRI表現(xiàn)：化學(xué)位移偽影，導(dǎo)致骨皮質(zhì)變厚，軟骨變薄。骨皮質(zhì)：軟骨=2：1（正常為1：6）,MRI表現(xiàn),透明軟骨缺損骨贅骨髓水腫關(guān)節(jié)腫脹半月板撕裂和膨出韌帶周?chē)[,軟骨裂隙,軟骨表面磨損及輕度缺損,軟骨中

18、度缺損,,軟骨重度缺損,軟骨損傷,關(guān)節(jié)軟骨裂隙（arrow）,T1WI STIR,MRI表現(xiàn)：囊腫和骨髓水腫（arrow），軟骨缺損，骨贅形成。,,MRI表現(xiàn)：1、骨髓內(nèi)有脂肪成分缺損（arrowhead）。 2、骨髓水腫（short arrow and long arrow）。,MRI表現(xiàn)：邊緣骨贅（arrow）。,關(guān)節(jié)積液：骨關(guān)節(jié)炎一個(gè)重要癥狀是關(guān)節(jié)積液，

19、這會(huì)改變軟骨基質(zhì)的新陳代謝。半月板撕裂，特別是半月板膨出，是OA重要癥狀。在OA病人中，52-92%可發(fā)現(xiàn)半月板撕裂。,,MRI表現(xiàn)：股骨下端軟骨缺失（arrow）。 內(nèi)側(cè)半月板膨出（arrowhead）。,鑒別診斷,髕骨軟骨軟化癥：又稱(chēng)“跑步者膝”，指髕后膝關(guān)節(jié)疼痛，青少年好發(fā)。活動(dòng)時(shí)及長(zhǎng)時(shí)間靜坐時(shí)癥狀加重。關(guān)節(jié)鏡可發(fā)現(xiàn)髕后軟骨軟化。這時(shí)軟骨結(jié)構(gòu)并不是不可逆破壞，可愈合。某些病例可發(fā)展成為軟骨缺失，

20、骨髓水腫和骨贅產(chǎn)生。創(chuàng)傷：急性創(chuàng)傷可引起骨關(guān)節(jié)損傷，癥狀類(lèi)似骨關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為局部軟骨缺失，邊緣清晰成直角，鄰近骨髓水腫直達(dá)缺損軟骨邊緣。,14歲，膝部急性損傷。MRI表現(xiàn)：兩個(gè)紅箭之間軟骨全層缺失，長(zhǎng)度大約為28mm，鄰近股骨髓水腫。,鑒別診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)邊緣裸區(qū)局限性的骨質(zhì)侵蝕，急性期伴周?chē)撬杷[，不引起骨贅形成，但有滑膜炎，經(jīng)常有明顯滑膜增生。軟骨的缺損成彌漫性，而非0A的局限性。骨壞死：膝關(guān)節(jié)早期骨壞死可見(jiàn)關(guān)節(jié)面

21、下骨髓損傷，而關(guān)節(jié)軟骨正常，晚期可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)塌陷，關(guān)節(jié)軟骨缺失和關(guān)節(jié)退變。,鑒別診斷,股骨髁或脛骨平臺(tái)的不全骨折：股骨滑車(chē)或脛骨平臺(tái)不完全骨折，在MRI上可顯示為軟骨皮質(zhì)下的線(xiàn)狀低信號(hào)，伴有明顯骨髓水腫，關(guān)節(jié)軟骨和皮質(zhì)完整。此種骨折可進(jìn)展為關(guān)節(jié)塌陷、軟骨下皮質(zhì)骨折及關(guān)節(jié)軟骨缺失，從而出現(xiàn)與OA類(lèi)似表現(xiàn)。,,MRI表現(xiàn)：脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨髓水腫，見(jiàn)低信號(hào)骨折線(xiàn)（arrow），內(nèi)側(cè)副韌帶周?chē)[,治療,保守方法：鎮(zhèn)痛、功能訓(xùn)練、物理治療，有時(shí)需