老年肺炎與抗菌藥物的應(yīng)用

1、老年肺部感染 與抗菌藥物的應(yīng)用,澄海人民醫(yī)院綜合科 謝俊平,,誰(shuí)是老年人,發(fā)展中國(guó)家： 60 歲以上為老年人， 發(fā)達(dá)國(guó)家 ：65 歲以上為老年人。 老齡化社會(huì)：65歲以上占總?cè)丝?>7% WHO新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)青年：44歲以下 老年：75-89歲中年：45-59歲 長(zhǎng)壽：90歲以上準(zhǔn)老年（老年前期）：60-74歲,,下呼吸道：氣管、支氣管、肺、

2、肺間質(zhì),定義,肺炎是指終末氣道,肺泡和肺間質(zhì)的炎癥， 可由疾病微生物、理化因素,免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎,也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。日常所講的肺炎主要是指細(xì)菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常見(jiàn)的一種,在抗生素應(yīng)用以前，細(xì)菌性肺炎對(duì)兒童及老年人額健康威脅極大，抗生素的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降，但近年來(lái)，盡管應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。,分類(lèi),發(fā)

3、病地點(diǎn)：社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 長(zhǎng)期護(hù)理中心（LTCF）獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）發(fā)生機(jī)制：墜積性肺炎 吸入性肺炎（隱匿性占38%） 局限性肺不張性肺炎（注意老年支氣管 肺癌引起）,,老年肺炎概述,老年人肺部感染是導(dǎo)致老年人死亡的主要

4、原因之一老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)調(diào)查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占 57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的 74.5%,,,老年肺炎概述,肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。 “肺炎是老年人的自然終點(diǎn) ”,,發(fā)病機(jī)制,宿主因素共性：適應(yīng)能力減退，儲(chǔ)備能力減少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基

5、礎(chǔ)肺臟功能下降 粘膜清除功能減退 有效咳嗽減少，隱性吸入增加 差異：遺傳因素，慢性疾病,,發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素：家中：3~9%養(yǎng)老院：20%慢性病房：40~60%病原：寄植,,相關(guān)危險(xiǎn)因素,COPD糖尿病充血性心衰腎功能不全惡性腫瘤,冠心病神經(jīng)系統(tǒng)疾病慢性肝病 支氣管哮喘,慢性的基礎(chǔ)疾病——main risk factor，住院的CAP老年患者60~91%患一種或

6、多種基礎(chǔ)疾病,,相關(guān)危險(xiǎn)因素,－口咽部寄植　　　　　　　－吸入?。骋豪w毛清除能力下降　?。B(yǎng)老院－宿主免疫防御機(jī)制受損　　－鎮(zhèn)靜催眠藥物－近期住院　　　　　　　?。瓪夤懿骞埽糁梦腹堋　　　　　　　。鼰?、酗酒?。A(chǔ)健康狀態(tài)不良　　　　－近期手術(shù),,多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病隱襲,病情進(jìn)展快病變吸收緩慢易誤診和漏診,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),,老年肺炎臨床癥狀,多數(shù)起病

7、急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。 （一）寒戰(zhàn)、高熱 　　 典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少。抗生素使用后熱型可不典型，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。,老年肺炎臨床癥狀,（二）咳嗽、咳痰 　　 初期為刺激性干咳，繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰，經(jīng)1~2天后，可咳出粘液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，

8、進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。 （三）胸痛 　　多有劇烈側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。,老年肺炎臨床癥狀,（四）呼吸困難 　由于肺實(shí)變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴(yán)重時(shí)影響氣體交換，使動(dòng)脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。 (五)其他癥狀 　　少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感

9、染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。,老年性肺炎的并發(fā)癥,老年性肺炎的并發(fā)癥較多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性腦病、心力衰竭、肺水腫、心律失常、急性心肌梗死、心絞痛、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、休克等老年肺炎在病程中往往會(huì)累及胸膜，引起纖維蛋白滲出，導(dǎo)致胸膜炎，多數(shù)患者可隨肺炎的治愈而消散，但極少數(shù)病人要進(jìn)行抽液治療,老年性肺炎的并發(fā)癥,金黃色葡萄球菌肺炎，可產(chǎn)生肺組織壞死，以致化膿。肺炎可產(chǎn)生單個(gè)或多個(gè)肺膿腫，在炎癥消退時(shí)，可

10、形成肺大泡及肺囊腫等改變，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成膿胸或膿氣胸心包膜的感染是肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)纖維素性、漿液性或化膿性心包炎,老年性肺炎輔助檢查,⑴ 血常規(guī)檢查 這是最常用的檢查手段。 正常人白細(xì)胞總數(shù)在 4~10×10 9 個(gè)/ L， 中性白細(xì)胞百分比小于70%， 如果白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)10×10 9 個(gè)/ L，中性白細(xì)胞百分比超過(guò)70%，我們就說(shuō)這個(gè)病人的血象高，這是細(xì)菌

11、性肺炎常見(jiàn)的血象改變。,老年性肺炎輔助檢查,（2） X 線胸片檢查：這是診斷肺炎的重要手段（3）痰、血培養(yǎng)：合理的取患者的痰、血做培養(yǎng)有可能真正找出致病菌。醫(yī)生們就可以有針對(duì)性的采用對(duì)病原體敏感的藥物進(jìn)行治療了。（4）其它：如果病人在同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎或X線胸片上有其它可疑的病變，而一般檢查難以明確診斷時(shí)，就需要進(jìn)行胸部CT檢查或其他更進(jìn)一步的檢查。,老年性肺炎的診斷與鑒別診斷,診斷 單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是

12、體弱的老年患者，有時(shí)呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識(shí)障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診有的重癥肺炎以休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對(duì)老年患者懷疑有肺炎者，可做以上輔助檢查，協(xié)助診斷,老年性肺炎的診斷與鑒別診斷,鑒別診斷1．心力衰竭2．肺癌伴阻塞性肺炎3．肺栓塞4 . 肺結(jié)核5．其它,心力衰竭,左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰呼吸困難較顯著，不能平臥兩肺濕性羅音較為廣泛,肺癌伴

13、阻塞性肺炎,經(jīng)充分的抗菌素治療效果不理想或肺內(nèi)陰影性質(zhì)不明時(shí)應(yīng) 作纖維支氣管鏡檢查，以助診斷,肺栓塞,肺栓塞患者臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咯血痰、氣短、胸悶及胸痛等表現(xiàn)肺部核磁或者CT檢查提示血D-二聚體升高提示,肺結(jié)核,近10年來(lái)，老年肺結(jié)核上升約 2-3倍，人口老齡化和老年人免疫力減退是老年結(jié)核上升的主要因素而且臨床上常缺乏典型的癥狀、體征及X線表現(xiàn)對(duì)發(fā)熱原因不明，X線有明顯陰影存在，一般抗感染效果不佳者，應(yīng)想到

14、肺結(jié)核的可能要仔細(xì)追問(wèn)病史，X線片上老結(jié)核病灶的存在及痰菌的檢查可幫助診斷,其 它,伴消化道癥狀者應(yīng)與急性胃腸炎、急腹癥鑒別休克型肺炎應(yīng)與腦血管意外及其它原因所致休克進(jìn)行鑒別,老年性肺炎治療,1.一般支持、對(duì)癥治療2.病原學(xué)治療（抗菌素治療）3.基礎(chǔ)疾病治療4.并發(fā)癥治療,一般支持對(duì)癥治療,在老年肺炎整個(gè)過(guò)程中，精心護(hù)理極為重要。對(duì)活動(dòng)不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，并做好心理護(hù)理，多安慰病人，急性期應(yīng)多

15、臥床休息對(duì)急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動(dòng)脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90%急性期后應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，注意出入量平衡，鼓勵(lì)患者多飲水，并給予高熱量的流質(zhì)飲食不能進(jìn)食者可適當(dāng)補(bǔ)充液體，保持大便通暢,一般支持對(duì)癥治療,體溫超過(guò)39℃者，應(yīng)給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在38℃以下，必要時(shí)給予藥物降溫鼓勵(lì)患者咳嗽，咯出痰液，對(duì)房間空氣進(jìn)行濕化，并給予祛痰藥。

16、定期進(jìn)行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑。,抗菌素治療,可根據(jù)痰培養(yǎng)、院內(nèi)或院外感染選擇抗菌素。此外還根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、藥源、經(jīng)濟(jì)條件等情況應(yīng)用,基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的治療,慢性的基礎(chǔ)疾?。豪夏昊颊?0~91%患一種或多種基礎(chǔ)疾病心律失常，可根據(jù)不同類(lèi)型選用抗心律失常的藥物糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂極為重要休克多見(jiàn)于低血容量休克和感染性休克，應(yīng)補(bǔ)充血容量，并合理選用血管活性藥物,老年性肺炎

17、的預(yù)防,接種疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗 1988年3月，世界衛(wèi)生組織在哥本哈根召開(kāi)的“老年人肺炎球菌疫苗免疫咨詢會(huì)議”上建議，對(duì)所有老人和所有高危人群均給予肺炎疫苗接種。 美國(guó)2000年的衛(wèi)生目標(biāo)中規(guī)定，包括65歲以上老人在內(nèi)的容易并發(fā)肺炎球菌感染的高危人群，肺炎球菌疫苗的接種率應(yīng)達(dá)60%以上。 1996年底我國(guó)衛(wèi)生部批準(zhǔn)肺炎球菌疫苗進(jìn)入中國(guó)，目前已在全國(guó)各地衛(wèi)生防疫部門(mén)廣泛使

18、用。,老年性肺炎的預(yù)防---預(yù)防調(diào)養(yǎng),①平時(shí)注防寒保暖，遇有氣候變化，隨時(shí)更換衣著，預(yù)防發(fā)生外感。居室要經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣清新。盡量少去人聲嘈雜、空氣污濁的公共場(chǎng)所。 　　 ②戒除吸煙，避免吸入粉塵和一切有毒或刺激性氣體。  ③加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。  ④進(jìn)食或喂食時(shí)，注意力要集中，要求患者細(xì)嚼慢咽，避免邊吃邊說(shuō)，交食物嗆吸入肺。,老年性肺炎的預(yù)防,肺炎患者的飲食調(diào)理

19、 　　 肺炎患者宜多吃（喝）： 　　 1、流質(zhì)，尤其是果汁； 　　 2、新鮮水果和蔬菜； 　　 3、多魚(yú)、蛋和其他富含維生素A的食物。,老年人抗菌藥物的應(yīng)用,,,,人體,細(xì)菌,抗菌藥物,,,,,,,吸收,分布,代謝,排泄,不,良,反,應(yīng),耐,藥,抗 菌 作 用,吞,噬,免,疫,感,染,人體、抗菌藥物和細(xì)菌的相互關(guān)系,,抗生素分類(lèi)：,1.β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 :青霉素

20、 頭孢菌素 非典型的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素2.喹諾酮類(lèi)抗生素3.氨基糖苷類(lèi)抗生素4.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素5.其他類(lèi)型抗生素：四環(huán)素類(lèi)抗生素 氯霉素 磺胺類(lèi)

21、 林可霉素及氯林可霉素,頭孢菌素分代比較,,頭孢菌素,第一代頭孢特點(diǎn)：抗菌譜：主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、和部分陰性菌，如大腸桿菌、克雷白桿菌等，但對(duì)假單胞菌屬、腸桿菌屬和沙雷氏菌等無(wú)效。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，小于第2、3代頭孢。對(duì)腎臟有一定毒性 第二代頭孢特點(diǎn)：對(duì)G+菌作用<第1代頭孢，G-菌作用較強(qiáng)，但對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。腎毒性<第1代頭孢。,,第三代頭孢菌素,抗需氧G-菌譜最廣，但失去了某些

22、G+活性，如：鏈球及金葡等。對(duì)腸道細(xì)菌活性很強(qiáng)；某些制劑如：他定，能覆蓋綠膿；不能覆蓋腸球菌。不同藥物相差較大：半衰期、抗綠膿活性、對(duì)ESBLs的穩(wěn)定性,,頭霉烯類(lèi)抗生素,,厭氧菌 ESBL,β –內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方,阿莫西林 / 克拉維酸替卡西林 / 克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮 / 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦,,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白合成和肽鏈的延伸

23、 有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用?？咕V：革蘭氏陽(yáng)性菌：MSSA、表葡、肺炎鏈球菌革蘭氏陰性菌：腦膜炎球菌、淋病奈瑟氏球菌、流感 嗜血桿菌、莫拉氏菌屬等非典型病原體：軍團(tuán)菌屬、肺炎支原體、衣原體其他： 博氏疏螺旋體、 Hp、MAC,,氨基糖苷類(lèi)抗生素,作用機(jī)制：影響蛋白質(zhì)合成；造成細(xì)菌胞膜缺損?？咕V：需氧 G-桿菌強(qiáng)殺菌。大觀霉素對(duì)淋球菌高度有效。G+葡球菌：有效，包括耐青霉素

24、金葡菌有效，常與β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥合用，奈替米星活性較強(qiáng)。奴卡氏菌、分支桿菌有效。厭氧菌：無(wú)效。不良反應(yīng)：耳毒性（前庭， 耳蝸功能損害）腎毒性：,,喹諾酮類(lèi)抗菌藥物,抗菌機(jī)制：抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA復(fù)制良好的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程：分布廣、組織濃度高，T1/2較長(zhǎng)，血漿旦白結(jié)合率低、生物利用度高。不良反應(yīng)胃腸道。CNS反應(yīng)，CNS興奮表現(xiàn)。幼年動(dòng)物軟骨組織損害、關(guān)節(jié)痛。肝、腎功能損害，WBC↓，血小板↓、光敏反應(yīng)、Q-

25、T間期延長(zhǎng)、肌腱炎、藥物相互作用等。,,不良反應(yīng),肝臟損害：肝細(xì)胞損害：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氯霉素類(lèi)；膽汁淤滯，氯霉素類(lèi)和林可霉素類(lèi)。腎臟損害：氨基糖苷類(lèi)，與劑量和病程有關(guān)。 新霉素>卡那霉素>慶大霉素>丁胺卡那霉素>妥布霉素。多粘菌素類(lèi)、抗真菌類(lèi)、兩性霉素Ｂ，萬(wàn)古霉素都有較強(qiáng)腎毒性；磺胺類(lèi)：磺胺噻唑>氨苯磺胺>磺胺甲基異惡唑。,,不良反應(yīng),神經(jīng)系統(tǒng)損害氨基糖苷類(lèi)：

26、1 耳毒性：前庭功能損害，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調(diào) 耳蝸神經(jīng)損害，造成耳聾， 2 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用等。大劑量青霉素靜脈滴注可致癲癇樣發(fā)作的“青霉素腦病”。四環(huán)素可致良性顱壓增高癥。亞胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹諾酮類(lèi)藥物，已有驚厥和誘發(fā)癲癇的報(bào)道。,,不良反應(yīng),消化道反應(yīng)： 最為常見(jiàn)，幾乎所有藥物均可出現(xiàn) 多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等 腸道菌

27、群紊亂及二重感染血液系統(tǒng)損害： 氯霉素類(lèi)最容易影響粒白細(xì)胞的生成，甚至再障 溶血性貧血：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氯霉素及兩性霉素等 抑制腸道細(xì)菌而致維生素K合成障礙而致出血。,,不良反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏性休克：多見(jiàn)于青霉素類(lèi)及鏈霉素 溶血性貧血：青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)均能引起，少見(jiàn) 血清病反應(yīng)：多見(jiàn)于青霉素類(lèi)；血管神經(jīng)性水腫；藥物熱 接觸性皮炎：最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，青霉素類(lèi)最高，尤其氨芐 幾乎可累及所有器官和