水電平衡-2011

1、2024/4/1,Changes of body fluid in surgical patients,Liu Bin Professor of SurgeryChairman of Dept. of Surgical Oncology13776791919@163.com,外科病人的體液失調(diào),2024/4/1,教學目的及教學重點,教學目的：掌握各型缺水、低血鉀癥和高血鉀癥的臨床表現(xiàn)、診斷、防治方法 教學重點：各種類型脫水

2、、高鉀低鉀血癥的診斷及處理,2024/4/1,體液的組成和分布Body fluid composition and distribution,Body composition: 40% Intracellular water60% water 20% Extracellular water 18% pro

3、tein 15% Interstitial water15% fat 5% Blood plasma7% mineral（60% M、 50% F、 80% C）,,,2024/4/1,體液的組成和分布Body fluid composition and distribution,無功能性細胞外液------第三間隙屬

4、組織間液，占體重的1-2%。與血管內(nèi)液及細胞內(nèi)液僅有緩慢交換和取得平衡的能力。維持體液平衡方面的作用甚小。結(jié)締組織液和透細胞液。病理狀態(tài)下可增加。,2024/4/1,,正常成人每日水出入量 入量(ml) 出量(ml)飲入 400-1200 尿 500-1500食物水 800-1000

5、 大便 100 代謝水 300 肺呼出 300 皮膚蒸發(fā) 600總計 1500-2500 1500-2500,體液平衡Fluid balance,,,,,2024/4/1,,電解質(zhì)平衡Electrolyte

6、balance,陽離子 陰離子細胞外 Na+ Cl - 、HCO3- 蛋白質(zhì)細胞內(nèi) K+ HPO42-,,,,2024/4/1,,,離子的正常值及作用,離子 正常值 (mmol/L) 作 用Na+ 142(136-144) 細胞外液滲透壓和容量Cl- 103(98-1

7、06) 細胞外液滲透壓和容量K+ 5(3.5-5.5) 細胞內(nèi)氧化、神經(jīng)-肌肉應激性HCO-3 24(23-31) 酸堿平衡,2024/4/1,,體液平衡調(diào)節(jié)Regulation of fluid balance,下丘腦-垂體后葉-ADH恢復和維持體液的正常滲透壓。

8、 口渴 失水 細胞外液滲透壓 下丘腦 ADH滲透壓 水吸收 遠曲小管、集合管,,,,,,,,,,,,2024/4/1,,體液平衡調(diào)節(jié)Regulation of fluid balance,腎素-血管緊張素-醛固酮恢復和維持血容量。 交感N血容量 腎入球小A壓 壓力感受器 腎小球旁C

9、 腎素 腎小球濾過率 遠曲小管鈉 致密斑鈉感受器腎素 血管緊張素原 血管緊張素I II 腎上腺皮質(zhì) 遠曲小管鈉、水吸收 醛固酮,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/4/1,體液代謝的失調(diào),容量失調(diào)(Volume changes): 等滲性液體的增加或減少。

10、濃度失調(diào)(Concentration changes)：細胞外液中水的增加或減少，低鈉或高鈉。成分失調(diào)(Compositional changes)：細胞外液中其他離子的改變，對滲透壓影響小。,2024/4/1,水和鈉的代謝紊亂Water and sodium changes,脫水等滲性脫水(isotonic dehydration) 急性脫水、混合性脫水。低滲性脫水 (hypotonic dehydration)

11、 慢性脫水、繼發(fā)性脫水。高滲性脫水( hypertonic dehydration) 原發(fā)性脫水。水中毒,2024/4/1,滲透壓與半透膜,半透膜,,Na+,H2O,,,,,Na+,Na+,2024/4/1,滲透壓 Osmotic pressure,血漿mOsm=血漿Na+mmol?2+血糖mmol +尿素氮mmol正常值：290-310 mOsm。 （Na+占90%）,2024/4/1,脫水 Dehydration

12、 ---Definition,等滲性:水和鈉成比例喪失, 血鈉正常.低滲性:缺水150mmol/L 細胞內(nèi)缺水>細胞外缺水.,2024/4/1,Dehydration ---Compensation,等滲性：醛固酮 低滲性： 醛固酮、(ADH 、 )高滲性： ADH 、醛固酮,,,2024/4/1,Dehydration --- Water distribution,

13、,,,,,,H2O,,,,,,H2O,,,等滲性 低滲性 高滲性,H2O,,,2024/4/1,Dehydration ---Etiology,等滲性：消化液的急性喪失: 嘔吐、腸瘺。體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、燒傷。低滲性：胃腸道消化液持續(xù)喪失、大創(chuàng)面慢性滲液、長期排鈉利尿劑的應用、等滲性脫水治療不當---補水過多。高滲性：飲水不足，食管癌。水份喪失過多

14、，出汗、燒傷暴露療法。,2024/4/1,缺水：尿少、舌干、眼球下陷、靜脈萎陷、皮膚干燥。脈搏加快、脈壓降低、血壓降低、休克……缺鈉：厭食、惡心、乏力。,Dehydration---Clinical presentations,,,2024/4/1,,Dehydration - 分度 (高滲性-水缺失),輕度 Mild ：失液量為6%體重，+休克、神經(jīng)精神癥狀。,2024/4/1,,Dehydration - 分度 (低滲

15、性---鈉缺失),臨床表現(xiàn): 組織脫水+外周循環(huán)衰竭輕度: 疲乏, 頭暈, 手足麻木, 但口渴不顯. 尿鈉減少, 血鈉<135, 缺鈉0.5克/KG體中度: 血壓不穩(wěn)或下降. 尿鈉極少, 血鈉<130. 缺鈉0.5-0.75克/KG體重.重度: 神志不清, 抽搐, 木僵, 甚至昏迷, 休克. 血鈉<120, 缺鈉0.75-1.25克/KG體重,,,,,2024/4/1,

16、Dehydration ---Diagnosis,Diagnosis:HistoryClinical manifestationsLab examinations：血液濃縮--- WBC ，HB ，紅細胞壓積血鈉、氯 。尿比重 （ ）。,,,,,,2024/4/1,Dehydration ---Treatment,原發(fā)病治療。補液：質(zhì):等滲性：平衡鹽溶液或等滲鹽水 （大量氯化鈉

17、 高氯性酸中毒）低滲性：含鹽溶液或高滲鹽水輸注.高滲性: 5%GS 或 0.45%鹽水,,2024/4/1,,量: “目標導向”等滲性：如，中度補體重的5%。 (5%x60kg=3000ml)。 低滲性：根據(jù)血鈉測定. 補鈉量(mmol)=[正常值-測定值] ?體重(KG) ?0.60(女性為0.50). （17mmol

18、 Na+=1g鈉鹽） 當日補充一半+日需量 。例： （142-130）x 60 x 0.5 / 17=21g /2 高滲性:根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失水量，每喪失體重的1%補液400-500ml。適量補鈉。,Dehydration ---Treatment,2024/4/1,體內(nèi)鉀的異常Potassium changes,Normal serum potassium：3.5-5.5mmol/L。鉀的生理功能：參與

19、、維持細胞的正常代謝。維持細胞內(nèi)的滲透壓及酸堿平衡。維持神經(jīng)肌肉的興奮性。維持心肌的正常功能。,2024/4/1,低鉀血癥Hypokalemia,血鉀< 3.5mmol/L。Etiology補充不足長期進食不足。丟失過多：消化道：嘔吐、腸瘺。腎臟排出增加：排鉀利尿劑等。細胞內(nèi)移：堿中毒、靜脈營養(yǎng)液中鉀補充不足,K+,2024/4/1,高鉀血癥Hyperkalemia,血鉀>5.5mmol/L。Et

20、iology：進入增多：口服、靜脈，大量庫血輸入。腎排泄減少：腎衰、保鉀利尿劑、鹽皮質(zhì)激素不足。分布異常：酸中毒、組織損傷，精氨酸。,2024/4/1,低鉀血癥Hypokalemia,Clinical presentations：神志淡漠、肌無力-最早，四肢-軀干-呼吸肌。軟癱、呼吸困難，腱反射減弱或消失。腹脹。心臟傳導及節(jié)律異常：T波降低、變寬、倒置。 QT間期延長、 ST段降低、U波。,,,,,2024/4/1,,低鉀

21、血癥Hypokalemia,反常性酸性尿：,,,,H+,H+,K+,K+,,細胞,血液,,K+,H+,,,腎小管,Na+,,,Na+,,2024/4/1,高鉀血癥Hyperkalemia,Manifestation：神經(jīng)肌肉：四肢乏力、軟癱、呼吸肌麻痹。刺激神經(jīng)末梢，致血管收縮，皮膚蒼白、發(fā)冷。心跳緩慢、不規(guī)則（傳導阻滯）。ECG改變：T波高尖、QT間期及PR間期延長、QRS增寬。,,,,,2024/4/1,低鉀血癥Hyp

22、okalemia,Treatment去除病因、控制原發(fā)病。高鉀食物：豆、菜、果、蛋、肉。口服10% KCl。靜脈補鉀的原則：濃度不過高 (40ml/h)。,細胞外總量:60mmol,2024/4/1,高鉀血癥Hyperkalemia,Treatment 禁鉀、降鉀、抗鉀、排鉀禁鉀：限制攝入。降鉀：使鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：補堿：5%碳酸氫鈉60-100ML（同時稀釋、鈉對抗鉀）。高糖+胰島素。10%葡萄糖酸鈣100ml

23、+11.2%乳酸鈉50ml、+25%GS400ml+RI 20u ivgtt 24h。,2024/4/1,高鉀血癥Hyperkalemia,抗鉀：鈣與鉀拮抗，10%葡萄糖酸鈣（20ml）或5%氯化鈣（10ml）。排鉀：陽離子交換樹脂，15g 4次/日 +導瀉。透析療法。,心律失常時,2024/4/1,補 液 計 算,每日液體需要量=已失量（1/2）+ 額外喪失量+ 當日生理需要量。,2024/4/1,已失量

24、,質(zhì): 糖水、含鹽溶液（等滲、高滲鹽水、平 衡液)。量:鈉：補鈉量=[正常值-測定值] ?體重(kg) ?0.60(女0.50).( 17mmol Na+=1g鈉鹽) 中度：0.5g/kg。 重度：3%鹽水30min 輸入300ml水：中度：5%體重。,2024/4/1,額外喪失量,術中：500-1000ml/h。消化液：等量等張電解質(zhì)溶液。高熱：每升高1℃ + GS 3-5ml/

25、體重（kg） 大汗：+ GS 800-1000ml/d 。,2024/4/1,生理需要量,鈉：4-5g鉀：3-6g水：1500-2500ml,10%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCl 40ml ivgttRI 42U AA……,,2024/4/1,補液順序,擴容（3-6小時）：少量，NS；大量，平衡鹽溶液。調(diào)整滲透壓糾正

26、酸堿平衡（12-36小時）調(diào)整離子紊亂（3-4天）。補液速度：酌情而定（容量、心功能、鉀）。,2024/4/1,,,2024/4/1,Dehydration ---Differentiation,類型 高滲性 低滲性 等滲性口渴 嚴重 無 輕度/明顯皮膚彈性 尚可 極差