?？婆K器功能衰竭

1、1,第八章 多臟器功能障礙綜合征,綜合教研室 方敏,2,患者，女，57歲，2004/3/3 晚上8：30以急性胰腺炎收入院，9時(shí)轉(zhuǎn)ICU，HR110次/分，R18次/分，BP136/101mmHg，尿少，4/3 1AM上尿管，推注速尿后仍無(wú)尿，限制輸液速度。至9AMCVP2cmH2O，HR140次/分，R35次/分，BP140/101mmHg，10:30 輸血漿400ml，快速補(bǔ)液后11AM尿150ml，CVP5cm

2、H2O，2PM行透析治療。 8PM回ICU，腹脹如鼓，HR145次/分，R38次/分，BP129/97mmHg，9PM108/98mmHg，腹脹，躁動(dòng)，用鎮(zhèn)靜藥。1：58HR、R停止，立即開(kāi)始搶救，6AM死亡。 總住院時(shí)間33.5小時(shí)。,病例導(dǎo)入1,3,胰腺病變 （急性胰腺炎） 腎功能障礙（急性腎功能衰竭，少尿、無(wú)尿） 呼吸功能障礙

3、（呼吸增快，呼吸急促） 循環(huán)功能障礙（心率加快、血壓不穩(wěn)定） 血液系統(tǒng)障礙（雙下肢化斑、血液呈高凝狀態(tài)） 死亡,,,,,,4,女性患者，38歲，肺癌晚期，因呼吸衰竭轉(zhuǎn)ICU，進(jìn)入ICU2小時(shí)后呼吸停止，用呼吸機(jī)輔助，雙下肢嚴(yán)重紫紺，足趾發(fā)黑，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身大片青紫。肝功能衰竭，代謝紊亂，神志

4、昏迷，血壓下降用多巴胺維持，3天后死亡。 肺癌 呼吸衰竭 血液系統(tǒng)障礙 腦功能障礙 循環(huán)系統(tǒng)障礙 心力衰竭 死亡,,,,,,,病例導(dǎo)入2,5,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解多臟器功能障礙綜合征（MODS）的病因、誘因和發(fā)病機(jī)制；熟悉MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情評(píng)估要點(diǎn)；掌握MODS、SIRS的概

5、念、區(qū)別和聯(lián)系；掌握MODS救治原則、護(hù)理措施。,6,多臟器功能障礙綜合征概念,是機(jī)體遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷、休克、感染、手術(shù)等急性損害24h后，兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，不能維持自身的生理功能，從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征群。,7,多臟器功能障礙綜合征特點(diǎn),發(fā)病前器官功能基本正?；虺鲇谙鄬?duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)；衰竭的器官往往發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官；從初次打擊到臟器功能障礙有一定間隔時(shí)間；MODS發(fā)生呈序

6、貫性；病情發(fā)展迅速，死亡率高；器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致，但均是可逆的，可在其發(fā)展的任何階段進(jìn)行干預(yù)治療，功能可望恢復(fù)。,8,第一節(jié) 病因與發(fā)病機(jī)制,9,（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷 （二）休克 （三）嚴(yán)重感染 （四）大量輸液、輸血及藥物使用不當(dāng) （五）心臟、呼吸驟停 （六）診療失誤,一、病因,10,二、誘發(fā)因素,存在基礎(chǔ)病變 例：復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 基礎(chǔ)臟器功能失

7、常 老年患者，嗜酒，大量吸煙 大量反復(fù)輸血 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,11,三 、 發(fā)病機(jī)制,（一）全身炎癥失控假說(shuō)（二）缺血再灌注損傷假說(shuō)（三）胃腸道假說(shuō)（四）兩次打擊和雙項(xiàng)預(yù)激學(xué)說(shuō)（五）炎癥反應(yīng)失衡假說(shuō),12,第二節(jié) 病情評(píng)估,13,一、各臟器、系統(tǒng)功能障礙的判斷,器官發(fā)病順序與原發(fā)病有關(guān)，個(gè)體差

8、異大，一般先發(fā)生全身感染、呼吸衰竭，其后依次為肝臟、胃腸道、腎臟功能障礙等。病程大約為14-21天，一般會(huì)經(jīng)歷休克、復(fù)蘇、高分解代謝狀態(tài)、器官衰竭四個(gè)階段。,14,（一）急性心功能衰竭,機(jī)械功能障礙：BP＜90mmHg，MAP＜50mmHg，需要血管活性藥物維持；心搏量減少，心臟指數(shù)＜2.5L(min.m2)，左心功能不全；心電圖異常代謝性酸中毒。,15,臨床表現(xiàn)：,主要為急性肺水腫和心排出量降低表現(xiàn)急性肺水腫的典型表現(xiàn)：突然發(fā)

9、生的呼吸困難，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，RR增快，大汗淋漓，頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰。心排出量降低表現(xiàn)：BP降低，出現(xiàn)休克癥狀，重要臟器缺血缺氧、昏迷或少尿等。,16,（二）急性呼吸功能衰竭,缺氧或CO2潴留，逐漸發(fā)展為ARDS. ARDS判斷： PaO228-35次/分或RR50%，PEEP5-15cmH2O。,17,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關(guān)：1、呼吸困難：最早，最突出的癥狀。2、發(fā)紺：紫紺是缺氧的典型

10、表現(xiàn)。3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：肺性腦病又稱二氧化碳麻醉。,18,（三）急性肝功能衰竭,出現(xiàn)黃疸；血清總膽紅素＞34.2umol/L，3天以上；ALT、AST、LDH為正常2倍以上；血清蛋白≤25g/L。,19,（四）急性腎功能衰竭,少尿、無(wú)尿；肌酐＞176.8umol/L；尿比重＜1.010；尿ph上升；,20,（五）急性胃腸道功能衰竭,胃出血，咖啡渣樣胃液；貧血腹脹；腸麻痹、腸蠕動(dòng)減弱。,21,（六）凝血功能衰竭,DIC

11、發(fā)生血小板急劇下降＜50×109/L,白細(xì)胞＜5.0×109/L或6.0×109/L.凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＞15″，APTT ＞60″；血漿纖維蛋白原＜1.5g/L或＞4g/L纖維蛋白降解產(chǎn)物＞20mg/L;D-二聚體增高。,22,（七）腦功能衰竭,格拉斯哥昏迷計(jì)分法，判斷昏迷程度。,23,（八）代謝功能衰竭,難治性高血糖；高乳酸血癥＞2.5mmol/L；高滲透壓＞320mmol/L；嚴(yán)重酸堿失

12、衡。,24,二、MODS的診斷,（一）SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：T： >380C 或 90次/分R ：> 20次/分 或過(guò)度通氣PaCO212x109/L 或 <4x109/L,25,（二）MODS的診斷依據(jù) 1）誘發(fā)因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇以及大量壞死組織存留或凝血機(jī)制障礙等。 2）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。 3）多器官(兩個(gè)以上）功能障礙。 MODS的評(píng)分

13、標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)書 （三）反映MODS病理生理過(guò)程的疾病特異性診斷,26,三、 MODS的預(yù)后,1、功能障礙的臟器數(shù)目越多，預(yù)后越差。2、腦、凝血及腎功能恢復(fù)性較小，尤以腦功 能最差。3、原發(fā)病或原發(fā)因素祛除或控制得越早， 臟器功能恢復(fù)的可能性越大。,27,第三節(jié) 監(jiān)護(hù)與防治,28,一、監(jiān)護(hù),（一）呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)呼吸頻率、節(jié)律和幅度；呼吸機(jī)械力學(xué)監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治?；氧代謝監(jiān)測(cè)；肺毛細(xì)血管崁壓監(jiān)測(cè)。,29,（二）循

14、環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),心肌供血前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力,30,（三）腎功能監(jiān)測(cè),尿液監(jiān)測(cè)：尿量、尿比重、尿鈉、尿滲透壓等；尿生化檢查。,31,（四）內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè),酸堿度電解質(zhì)血漿晶體滲透壓、血漿膠體滲透壓、BS、HB、HCT；胃黏膜PH值,32,（五）肝功能監(jiān)測(cè),測(cè)定血清膽紅素丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),33,（六）凝血功能監(jiān)測(cè)： 血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、纖維蛋白原等。（七）胃腸功能監(jiān)測(cè)：

15、 注意腹痛、腹脹、便秘、惡心嘔吐等癥狀，及三高三低消化道出血的典型表現(xiàn)： 三高：HR高、腸鳴音強(qiáng)而多、尿素氮高。 三低：BP低、HB低、尿少。,34,二、防治,（一）早期復(fù)蘇防止再灌注損傷 1、糾正“顯形失代償性休克” 2、警惕“隱形失代償性休克” 3、對(duì)低容量性休克不應(yīng)使用血管活性藥物 4、抗氧化劑和氧自由基清除劑的應(yīng)用,35,（二）控制感染

16、 1、合理使用抗生素 2、盡量減少侵入性診療操作 3、改善病人的免疫功能 4、選擇性消化道去污染（SDD） 5、外科處理,36,（三）循環(huán)支持 1、維持有效血容量 2、維持心臟有效的泵功能 1）糾正缺氧 2）加強(qiáng)心肌收縮力 3）降低心臟前

17、后負(fù)荷 4）利尿劑 5）輔助循環(huán),37,（四）呼吸支持 1、保持呼吸道通暢是治療急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)措施 2、氧氣治療： 1）高流量系統(tǒng)供氧 2）低流量系統(tǒng)供氧 3）機(jī)械通氣 4）其他：,38,（五）腎功能支持 1、少尿期

18、 2、多尿期 3、恢復(fù)期（六）肝功能支持（七）營(yíng)養(yǎng)和代謝支持 1、增加能量總供給 2、提高氮與非氮能量攝入比 3、盡可能通過(guò)胃腸道攝入營(yíng)養(yǎng),39,（八）應(yīng)激性潰瘍的防治（九）DIC的防治（十）中醫(yī)藥支持（十一）實(shí)驗(yàn)階段的治療措施,40,1、病情觀察： 1）體溫 2）脈搏

19、3）呼吸 4）血壓 5）意識(shí) 6）心電監(jiān)護(hù) 7）尿 8）皮膚 9）藥物反應(yīng),三、 護(hù)理,41,2、特殊監(jiān)測(cè)的護(hù)理： CVP、ABP導(dǎo)管的護(hù)理，注意無(wú)菌操作，定時(shí)沖洗，防止堵管；3、安全護(hù)理： 患者病情危重，常置有各種管道，時(shí)有煩躁，要進(jìn)

20、行適當(dāng)約束，防止脫管事件的發(fā)生和避免患者意外受傷；,42,4、人工氣道和機(jī)械通氣的護(hù)理： 保持氣道通暢，正確固定導(dǎo)管，掌握吸痰時(shí)機(jī)，注意無(wú)菌操作，吸痰時(shí)負(fù)壓不可過(guò)大，時(shí)間＜15″，定時(shí)查血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸及參數(shù)，創(chuàng)造條件盡早脫機(jī)拔管。。,43,5、各種導(dǎo)管的護(hù)理： 保持各種導(dǎo)管固定通暢。鼻飼患者注意臥位，抬高床頭30-45°，防止誤吸6、預(yù)防、控制感染7、緊急干預(yù)8、心理護(hù)理