多系統(tǒng)官功能衰竭

1、,,,多系統(tǒng)器官功能衰竭,概述 病因 發(fā)病機制 診斷標準 病理生理 預防 治療,一、概述 MODS： multiple organ dysfunction syndrome 指嚴重創(chuàng)傷、燒傷、大手術、休克和感染等過程中，在短時間內同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個

2、以上的器官功能損傷，以致不能維持內環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。 MSOF：multiple system organ failure 指MODS發(fā)展到嚴重階段，體內多系統(tǒng)器官功能嚴重受損以致衰竭的綜合征，即急性疾病過程中兩個或兩個以上的重要器官或系統(tǒng)的急性功能障礙綜合征。,MSOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，發(fā)病急，進展快，死亡率高，從30%~100%不等，平均約70%，呼衰和腎衰對死亡率的影響較大，死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而增加。

3、 單個器官衰竭的死亡率為15%~30% 2個器官衰竭的死亡率為45%~55% 3個器官衰竭的死亡率為＞80% 4個以上器官衰竭很少存活。 MSOF是監(jiān)護病房，外科和創(chuàng)傷病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%~80%。,MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點,1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應激、SIRS；,2.衰竭的器官往

4、往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；,3.從最初打擊到遠隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；,4.MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化沒有特異性；,5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 療難以奏效，死亡率高；,6.除非到終末期，MODS可以逆轉，一旦治愈，不留后遺， 不會轉入慢性階段。,二、病因　 1.組織損傷 嚴重創(chuàng)傷、大手術、大面積深部燒傷及病理產科?！　?.感染 為主要病因，尤其膿毒血癥、腹腔膿

5、腫、急性壞死性胰 腺炎、腸道功能紊亂腸道感染和肺部感染等較為常見?！　?.休克 尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。凡導致組織灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS?！　?.心臟、呼吸驟停后 造成各臟器缺血、缺氧，而復蘇后又可引起“再灌注”損傷，同樣可誘發(fā)MODS?！　?.診療失誤 在危重病的處理使用高濃度氧持續(xù)吸入使肺泡表面活性物質破壞，肺血管內皮細胞損傷；在應用血液透析和床旁超濾吸附中造成不均衡綜合征，引起血小板減少和出血；

6、在抗休克過程使用大劑量去甲腎上腺素等血管收縮藥，繼爾造成組織灌注不良，缺血缺氧；手術后輸液，輸液過多引起心肺負荷過大，微循環(huán)中細小凝集塊出現(xiàn)，凝血因子消耗，微循環(huán)障礙等均可引起MODS。,常見的高危因素有： 多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷、全身性感染、長時間低血壓、大手術、體內有大量壞死組織、低血容量性休克延遲復蘇、急性胰腺炎、多次輸血。 以上原因可綜合為感染性病因和非感染性病因兩類。1.感染 MODS病例中70%由

7、全身性感染引起，死亡率約70%。腹腔內感染是引起MODS的主要原因。,2.非感染性病因 嚴重的組織創(chuàng)傷尤其是多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷、大手術合并大量失血和低血容量性休克或延遲復蘇等情況下，經(jīng)過復蘇有一段時間病情穩(wěn)定，而在傷后12~36小時發(fā)生呼吸功能不全，繼之發(fā)生肝、腎功能不全和凝血功能障礙。,,,,三、發(fā)病機制失控性炎癥反應細菌移位和內毒素的作用器官缺血和再灌注損傷,創(chuàng)傷感染休克,多個系統(tǒng)器官衰竭,1.微循環(huán)障

8、礙 微血管的白細胞粘附造成廣泛微血栓形成，組織缺氧能量代謝障礙，溶酶體酶活性升高，造成細胞壞死。見圖一1。,,2.“缺血再灌注”損傷 當心臟驟停、復蘇、休克發(fā)生時器官缺血，當血流動力學改善，但血液對器官產生“再灌注缺血”，隨之而來細胞線粒體內呼吸鏈受損氧自由基泄漏，中性粒細胞激活后發(fā)生呼吸爆發(fā)，產生大量氧自由基（02-），此外“再灌注”時將次黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶作用分解為尿酸，在此過程中生成大量氧自由基和毒性氧代謝物（見圖一2）。繼爾造

9、成細胞膜或細胞內膜脂質過氧化引起細胞損傷。當細胞蛋白質受自由基攻擊表現(xiàn)膜流體性喪失，促酶功能損害繼爾細胞器或整個細胞破壞，引起Ca2+內流，細胞進一步損傷。,,器官缺血和再灌注損傷,創(chuàng)傷、失血、休克,器官血流減少,組織缺血缺氧,器官組織損傷,,,,復蘇,血液再灌注,,,3.炎性反應 致病微生物及其毒素直接損傷細胞外，主要通過炎性介質如腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL－1，4，6，8）、血小板活化因子（PAF）、花生四烯酸、白三烯、磷

10、脂酶A2（PLA2）、血栓素A2、β一內啡呔和血管通透性因子等作用下，機體發(fā)生血管內皮細胞炎性反應，通透性增加，凝血與纖溶，心肌抑制，血管張力失控，導致全身內環(huán)境紊亂，稱“全身炎癥反應綜合征（SIRS）”，常是MODS的前期表現(xiàn)。,,臨床判斷標準是：1991年由ACCP／SCCM聯(lián)合討論會提出SIRS診斷標準（符合其中二項或二項以上）體溫 ＞38℃或＜36℃心率 ＞90次／分呼吸 ＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa(32mmH

11、g)血象 白細胞＞12×109／L或＜4×109／L，或不成熟白細胞＞10％,感染、創(chuàng)傷、休克,內毒素、激活補體,中性、單核、巨噬C激活,炎癥介質大量釋放,器官組織細胞廣泛損傷,,,,,發(fā)生機制：,總之，在MSOF的發(fā)生過程中，內毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細胞因子產生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細胞因子網(wǎng)絡，導致“瀑布反應”，加重機體的損傷。有的細胞因子對炎癥起促進作用；有的細胞因子（如IL-4、IL

12、-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認為，MSOF的失控性炎癥，實際上是上述兩類細胞因子失平衡的結果,因此，機體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以為“免疫亢進”、SIRS，使機體對外來打擊反應過于強烈，損傷自身細胞，導致MSOF；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內源性抗炎反應（即代償性炎癥反應綜合征，CARS）。機體對外來打擊反應低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導致MSOF,4.胃腸道損傷 胃腸道是細菌和內毒素儲存器，是全身性菌血

13、癥和毒血癥發(fā)源地?，F(xiàn)已證實：（l）機械通氣相關性肺炎，其病原菌多來自胃腸道；（2）胃腸道粘膜對低氧和缺血再灌注損傷最為敏感；（3）小腸上皮的破壞會使細菌移居和毒素逸入到血流；（4）重癥感染患者腸道雙歧桿菌、擬桿菌、乳酸桿菌和厭氧菌數(shù)量下降，當創(chuàng)傷、禁食、營養(yǎng)不良、制酸藥和廣譜抗生素應用更易造成粘膜屏障功能破壞。正常小腸蠕動是防止腸G-桿菌過敏繁殖重要條件，胃腸粘膜易受炎性介質的攻擊而損害。,腸屏障功能損傷及腸道細菌移位細菌移位（bac

14、terial translocation）⑴概念： 腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生長繁殖，產生有害作用的過程。 ⑵產生條件：①正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，G-細菌過度生長②機體防御和免疫機制受損 腸缺血、缺氧和RI③腸粘膜屏障結構和功能障礙 腸的營養(yǎng)障礙腸源性感染：有些MODS的病人雖無明顯的感染病灶，但

15、血培養(yǎng)細菌陽性且有感染癥狀，這種由腸道細菌移位引起的感染稱為腸源性感染。,5.基因誘導假說 缺血一再灌注和SIR能促進應激基因的表達，可通過熱休克反應、氧化應激反應、紫外線反應等可促進創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應激反應，細胞功能受損導致MODS發(fā)生。細胞調亡（Apoptosis）是由細胞內所固有程序所執(zhí)行的細胞“自殺”過程，表現(xiàn)細胞腫脹、破裂、內容物溢出并造成相鄰組織炎癥反應。細胞凋亡相關基因如胸腺細胞ICE基因在傷后1h開始表達，6h最

16、高，與細胞凋亡增強相一致。在MODS發(fā)病過程既有缺血一再灌注、內毒素等攻擊細胞受損形成“他殺”而死，亦有細胞內部基因調控“自殺”而亡。,6.“兩次打擊”假說 MODS的發(fā)病機理中Deitch等提出“二次打擊”假說，認為早期創(chuàng)傷、休克等致傷因素視為第一次打擊，此時非常突出特點是炎性細胞被激活處于一種“激發(fā)狀態(tài)”（preprimed），如果感染等構成第二次打擊即使強度不大，亦可激發(fā)炎性細胞釋放超量釋放炎性介質和細胞因子，形成“瀑布樣反應”（

17、cascade），出現(xiàn)組織細胞損傷和器官功能障礙。在MODS變化過程抓?。海?）過度的炎性反應與免疫功能低下。（2）高動力循環(huán)與內臟缺血。（3）持續(xù)高代謝與氧利用障礙。而腸粘膜屏障功能損害、腸源性感染、膿毒癥（Sepsis）、全身炎癥反應綜合征（SIRS）與MODS之間關系應予重視。,四、多器官功能變化特點：,肝,腎,,1、肺的功能代謝變化 MODS病人常最先出現(xiàn)肺功能不全，輕者稱為急性肺損傷，嚴重的稱為ARDS。 肺容

18、易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內的有害物質容易阻留在肺②肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質和炎 癥介質，損傷肺組織。2、腎的功能代謝變化 主要表現(xiàn)為ARF，病理上出現(xiàn)ATN。目前認為，腎功能障礙最初表現(xiàn)為GFR↓，隨后出現(xiàn)蛋白尿和腎小管細胞管型。超微結構顯示腎小管周圍毛細血管內皮細胞水腫。發(fā)生率僅次于肺、肝，約40%~50%，在決定病情的轉歸中起關鍵作用，有腎衰竭者多死亡。危重病人發(fā)生

19、腎衰竭的危險因素： ①低血壓 ②全身性感染 ③腎性毒物,3、肝的功能代謝變化 主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。原因機制：①創(chuàng)傷、休克、全身性感染→肝血流↓→肝線粒體氧化還原電位↓→肝細胞、枯否細胞能量代謝障礙②多種損傷因素促發(fā)內源性細菌、毒素吸收入血→對肝細胞直接損傷③組織碎片和溶血后RBC碎片被枯否細胞大量吞噬單核吞噬細胞系統(tǒng)封閉和功能抑制→對感染的易感性↑ → 枯否細胞激活后產生TNF、IL-1及其

20、它炎癥介質→ 組織損傷,,4、胃腸道的變化 胃粘膜損害、應激性潰瘍和腸缺血5、免疫系統(tǒng)的變化 主要表現(xiàn)為C3a C4a ↑ C5a↓，整個免疫系統(tǒng)處于全面抑制狀態(tài)。,五、 診斷標準MODS的演變常為序貫性變化，多以某一器官開始，爾后其它器官發(fā)生病變，呈多米諾效應（Domino effect）。 MODS特征性的臨床表現(xiàn):循環(huán)不穩(wěn)定高代謝 持續(xù)性高代謝 耗能途徑異常 “自噬代謝”或“強制性”代謝組織細胞缺

21、氧,1980年Fry提出MOF診斷標準 ①肺：機械通氣支持5d或5d以上，維持Fi02＞40％；②肝：血清總膽紅素＞34pμmol／L，AST、ALT＞正常值2倍；③腎：血肌酐＞176.8μmol／L，不論其尿量多少；④胃腸道：上消化道出血100ml以上。此標準簡單易操作但不能反應MODS時各器官變化的多樣性和動態(tài)變化。,Knaus MODS診斷標準,,Goris提出評價MOF的嚴重程度的計分法以器官功能正常為“0”分，中等障

22、礙為“1”分，嚴重障礙為“2”分，其總分最低為0分，最高為14分,,隨著病情演變將MOSF的病程又可分為4期見表。該分期表達是有利于指導治療和預后判斷。,,目前尚無統(tǒng)一標準，比較共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS，患者有明顯呼吸困難PaO2177μmol/L(2mg/100ml)。3.肝衰竭：黃疸或肝功能不全， 血清總膽紅素＞34.2 μmol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST

23、、 LDH、AKP在正常值上限的兩倍以上，有或無 肝性腦病。4.胃腸道衰竭：發(fā)生胃腸粘膜應激性潰瘍，內鏡證實胃粘 膜有淺表潰瘍或出血，患者可突然嘔吐， 潰瘍出血24h內需輸血1000ml以上才能維 持心肺功能。,,5

24、.心功能衰竭：突然發(fā)生的低血壓，CI＜1.5L/min/m2,對 正性肌力藥物不起反應。6.凝血系統(tǒng)衰竭：血小板＜50×109/L，凝血時間和部分 凝血活酶時間延長達對照的2倍以上， 纖維蛋白原＜200mg/100ml，有纖維蛋 白降解產物存在，臨床上有或無出血。7.CNS衰竭：表現(xiàn)為反應遲鈍，意識混

25、亂，輕者定向力障 礙，最后出現(xiàn)進行性昏迷。8.免疫防御系統(tǒng)功能衰竭：主要表現(xiàn)為菌血癥或敗血癥。,六、預防　　1.快速充分復蘇，提高血壓與心功能，改善微循環(huán)，保證組織供血、供氧?！?2.清除壞死組織和感染病灶，控制膿毒癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染發(fā)生?！　?3.維持胃腸功能，保證充分供氧，H2阻滯劑盡量避免使用?！?4.及時使用機械輔助通氣，做好氣道管理，

26、避免“呼吸機相關性肺炎”發(fā)生?！　?.重視營養(yǎng)支持，增強免疫力、抵抗力和臟器功能保護?！　?.嚴密監(jiān)測，注意臟器間相關性實施綜合防治。,七、治療由于對sepsis和MODS的本質尚未徹底搞清，因此對MODS的治療策略仍然以支持治療為主，其目的是：①糾正器官功能障礙已經(jīng)造成的生理紊亂；②防止器官進一步損害。,1．病源控制及時有效的處理原發(fā)傷（病），減少或阻斷有害的介質或毒素釋放，防治休克和缺血再灌注損傷。（1）身體各位的隱蔽

27、感染灶、壞死組織、燒傷焦痂等應予清除（2）基因調控 目前臨床所能做的是抑制細胞炎性介質的轉錄和表達，主要有抗氧化劑如別嘌呤醇、維生素E等，已酮可可堿. 糖皮質激素類藥物因阻斷免疫機制，并可抑制創(chuàng)面細胞再生和修復，因而有爭議。（3）血液濾過或血漿交換法,2．保證組織氧輸送目前支持組織氧利用的手段有限，治療重點在支持氧輸送。氧輸送（DO2）是機體每分鐘得到的氧供應總量，代表循環(huán)、呼吸支持的總效果，主要與血紅蛋白（Hb）、氧飽和度（S

28、aO2）和心排出量（CO）相關，DO2＝1.38×Hb×SaO2×CO 正常值為550～650ml /min·m2。措施：①增加心排出量：擴充血容量，輸血、輸液，應用正性肌力藥物調節(jié)心血管功能；②增加動脈血氧合，應用氧帳或機械通氣（必要時用PEEP）維持SaO2>90%；③增加血紅蛋白濃度和血球比積：前者100g／L，后者＞30％為目標，效果為DO2＞550ml/min·m2。

29、,,3.代謝支持代謝支持無論是腸內或腸外途徑，應在傷（?。┖?～2d實施，能較好的預防感染性并發(fā)癥發(fā)生。原則：底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸組成，葡萄糖的用量不宜過多，使熱：氮比值保持在100：1左右，提高支鏈氨基酸的比例。,4．合理應用抗生素、控制感染5．各衰竭臟器的功能支持治 6．中醫(yī)藥干予大量的實驗研究及臨床研究證明，中藥大承氣湯有以下作用：①降低腸道毛細血管通透性，減少炎癥滲出；②保護腸粘膜的屏障作用，可以阻止腸道細

30、菌及毒素移位，防止“持續(xù)泄漏”，從而阻斷SIRS的惡性循環(huán)；③促進腸道運動，解除梗阻，加速腸道細菌及毒素排出體外；④改善腸道血運，增加腸血流量，改善低灌注狀態(tài)；⑤有明顯抗大腸桿菌等革蘭陰性桿菌作用；⑥促進膽汁分泌和膽囊收縮，松馳奧狄氏括約??；⑦中和內毒素，消除自由基。7.免疫與感染控制 重點在于控制院內感染和增加營養(yǎng)。,結語：通過本課看出對MODS概念形成的認識，充滿了唯物辯證法，MODS也和所有疾病一樣都有由輕到重的發(fā)展過程，MO

31、F只是MODS的晚期最終結局，SIRS是MODS發(fā)生的基礎，晚近CARS假說的提出，使我們認識到SIRS／CARS失衡，就會導致MODS。對MODS的認識遠沒有終結，其實質還有待科學研究去進一步揭示，有效的治療尚待獻身危重病醫(yī)學的醫(yī)學家們去努力探索、實踐。,Question,1.肺性腦病、生食魚膽導致黃疸及腎功能衰竭是否屬于MODS？為什么？,2.請比較MODS與應激、休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭和腎功能衰竭的關系。