神經(jīng)內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用

1、第3卷第3期1997年3月京《0禾，j綽y中國(guó)內(nèi)麓雜志ChinaJournalofEndoscopy＼VoL3No3Jun1997一神經(jīng)內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用綜述北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外~(1i)i)034)楊新建綜述王象昌審捉應(yīng)用于神經(jīng)外科可以但，：。因當(dāng)時(shí)技術(shù)不成熟，一直難于推廣光導(dǎo)纖維問(wèn)世以后，內(nèi)窺鏡技術(shù)顯著改善，近十幾年里在神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用日趨活躍，本文就有關(guān)方面的進(jìn)展簡(jiǎn)述如下。1神經(jīng)內(nèi)窺鏡的發(fā)展史在本世紀(jì)初，Dandy[“Mi

2、xter[，Pumam[。通過(guò)神經(jīng)內(nèi)窺鏡電燒脈絡(luò)叢或第三腦室造痿治療腦積水。當(dāng)時(shí)內(nèi)窺鏡的外徑粗大照明差缺乏合適的手術(shù)器械，故手術(shù)刨傷大，死亡率較高(可達(dá)15％)，一直難于廣泛使用。1960年Hopkins透鏡系統(tǒng)使內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)生革命性的改變，使制造外徑小，亮度高的內(nèi)鏡成為可能7080年代Grifith[，等成功地用神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫、腦室腫瘤、腦囊性腫物等病變，充分體現(xiàn)了其刨傷小的優(yōu)勢(shì)60年代光導(dǎo)纖維技術(shù)的誕生，出現(xiàn)了可曲伸的纖維神經(jīng)

3、內(nèi)窺鏡，其外徑在2cm以內(nèi)，擴(kuò)展了內(nèi)窺鏡的適應(yīng)征，福島和ClueIs]最早將其用于顱內(nèi)病變的診斷。80年代中期以后，神經(jīng)內(nèi)窺鏡發(fā)展更為迅速，配套器械逐漸顯微化，內(nèi)鏡同立體定向、導(dǎo)向B超、超聲手術(shù)刀、激光等技術(shù)相融合，使微小實(shí)性腫瘤的切除成為可能J。Auer[于1988年正式提出了“內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科學(xué)”(EndoscopicNeLlrosurgery)的概念，標(biāo)志著一項(xiàng)新的神經(jīng)外科分支學(xué)科的確立。2神經(jīng)內(nèi)窺鏡及其輔助設(shè)備21神經(jīng)內(nèi)窺鏡神經(jīng)內(nèi)

4、窺鏡包括硬質(zhì)內(nèi)窺鏡和纖維內(nèi)窺鏡兩大類，硬質(zhì)內(nèi)鏡由光纖系統(tǒng)、沖洗通道和操作通道三部分組成，其中沖洗通道被分隅為沖入和吸出兩個(gè)獨(dú)立的通道，手術(shù)操作通道一般較寬大，直徑可達(dá)2～3ram，可通過(guò)活撿鉗、顯微剪、激光光導(dǎo)纖維等手術(shù)器械，內(nèi)鏡外鞘一般小于8ram，否則會(huì)造成腦組織和小血管的損傷現(xiàn)在國(guó)際上較常用的硬質(zhì)內(nèi)鏡的外鞘多18度，長(zhǎng)度為20～30era，硬質(zhì)內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢(shì)在于視野和手術(shù)通道寬敞，操作方便。軟性纖維內(nèi)窺鏡又稱為可屈性纖維內(nèi)鏡H1相當(dāng)

5、于血管鏡，內(nèi)鏡頭靖物鏡可彎曲具有光纖導(dǎo)光及沖洗系統(tǒng)，不具備操作通道，但園其自由曲伸，極大地?cái)U(kuò)大了工作范圍，故主要用于診斷性檢查。22內(nèi)鏡的導(dǎo)向和穩(wěn)定系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)窺鏡的導(dǎo)入方法有3種：立體定向技術(shù)、術(shù)中B超掃描_410“和自動(dòng)牽開(kāi)器固定直接導(dǎo)入法。B超導(dǎo)入法操作方式是B超探頭固定于顱骨，通過(guò)骨孔以5～10MHz的頻率掃描，得到即刻和直接的影象，使導(dǎo)入的方向與視覺(jué)保持一致，盡可能地減少了手術(shù)’刨傷；但這種導(dǎo)入方式需要特殊的內(nèi)窺鏡及B超設(shè)備，故

6、限制了其推廣和使用，神經(jīng)內(nèi)窺鏡與立體定位系統(tǒng)結(jié)合，構(gòu)成窺鏡立體定位(EndoscopicStereo—taxy)~。通過(guò)定位系統(tǒng)測(cè)得靶點(diǎn)三維坐標(biāo)術(shù)中內(nèi)窺鏡固定導(dǎo)向系統(tǒng)，并按坐標(biāo)導(dǎo)入內(nèi)鏡?？纱_保定位準(zhǔn)確，缺點(diǎn)是操作不方便，活動(dòng)范圍小。直接導(dǎo)入法，是將內(nèi)鏡通過(guò)自動(dòng)牽開(kāi)器固定于手術(shù)床，影像學(xué)粗糙定位，直接導(dǎo)入內(nèi)鏡，優(yōu)點(diǎn)是活動(dòng)度大，操作較靈活，但定位相對(duì)粗糙適用于表淺或體積較大的病灶，目前國(guó)際上應(yīng)用較成熟的有Greenberg，Yasargil

7、和Marburg等自動(dòng)牽開(kāi)器23輔助設(shè)備顯微剪和顯微鉗用于活檢，切除腫物或異物，球囊導(dǎo)管用于囊腫造瘺和腦室造瘺LI的擴(kuò)大，術(shù)中出血可通過(guò)雙極，單極，或激光止血，超細(xì)激光纖維用于燒灼，氣化，切割組織，在內(nèi)窺鏡手術(shù)中必不可少。超聲刀與內(nèi)鏡結(jié)臺(tái)可切除腫瘤或較硬的血凝塊，最新的動(dòng)態(tài)數(shù)字撿影腦室成像(Dynamicdigitalsubtractionventficu1ography)可以觀測(cè)捷徑手術(shù)后的腦脊液循環(huán)情況。此外，內(nèi)鏡可與攝像系統(tǒng)相接，

8、供術(shù)中電視監(jiān)測(cè)和教學(xué)討論之用維普資訊中國(guó)內(nèi)鏡雜志第3卷腦室，還可采用俯臥位，頂部鉆孔】，而選擇處理腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊腫鉆孔位置的原則是使內(nèi)鏡通過(guò)最小路徑到達(dá)囊腫中心，通過(guò)術(shù)中B超或立悻定向?qū)雰?nèi)鏡，術(shù)中Tv監(jiān)測(cè)必不可少，應(yīng)首先清除囊內(nèi)容物以降低顱內(nèi)壓，術(shù)中為了防止腦室或囊腫塌陷，保持術(shù)野清晰，應(yīng)持續(xù)以溫鹽水147kPa的壓力沖洗?？赏ㄟ^(guò)配套顯微器械、激光或纖維超聲刀等切除囊腫壁或小的腫瘤結(jié)節(jié)，術(shù)中為觀察病灶全貌，可同時(shí)用兩套內(nèi)鏡從不同的角度導(dǎo)入

9、，也可選擇不同視角的內(nèi)鏡，如處理第三腦室上后部的病變可選70和135兩種視角的內(nèi)鏡，內(nèi)鏡處理顱內(nèi)腫瘤的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)正逐漸成熟。34其他內(nèi)鏡經(jīng)皮腰問(wèn)盤(pán)切除術(shù)已逐漸普及，神經(jīng)內(nèi)窺鏡可直視下放管行脊髓空洞分流術(shù)，纖維神經(jīng)內(nèi)窺鏡用于分醑慢性硬膜下血腫。此外，神經(jīng)內(nèi)窺鏡還用于膿腫引流，檢查部分常規(guī)手術(shù)后是否有殘余腫瘤等，還有人通過(guò)內(nèi)窺鏡行神經(jīng)血管減壓術(shù)來(lái)治療神經(jīng)性疼痛。4神經(jīng)內(nèi)窺鏡的評(píng)價(jià)及展望內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué)發(fā)展到今天。已具有其他手術(shù)方式所不可代替的

10、優(yōu)越性，具體表現(xiàn)為：神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)刨傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快；操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)安全系數(shù)高；內(nèi)鏡下直視操作，克服了立體定向手術(shù)的相對(duì)盲目性；雙極、激光、超聲刀等技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生可以自如地進(jìn)行止血、拔離、腫物切除等操作；與立體定向、B超定位相配合大大提高了手術(shù)的精確性，當(dāng)然象其他任何一種治療方法一樣，神經(jīng)內(nèi)窺鏡也具有其自身的局限性：手術(shù)空間小，術(shù)野有限；術(shù)中內(nèi)鏡的操作通道一次只通過(guò)一種手術(shù)器械；對(duì)較大腫瘤、血腫

11、等病灶處理較困難；內(nèi)鏡及其配套設(shè)備還不夠完善，而且價(jià)格昂貴，不便推廣?？傊?，弱侵襲神經(jīng)外科(MinimallyInvasiveNeuro—surgery)是當(dāng)今神經(jīng)外科的發(fā)展趨勢(shì)，而神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的逐漸完善和成熟正是適應(yīng)了這種要求，神經(jīng)內(nèi)窺鏡作為一種新技術(shù)方興未艾，在不久的將來(lái)必將成為神經(jīng)外科最重要的手段之一。參考文獻(xiàn)iD~ndyWECerebralve~triculoscopyBullJohnHopkinsHosPital1929；3

12、3：l892MixerwJv~tifi~tdoacopyandptmctureofthethirdventricleBostonM。dsl|堰J1923；l882773PuUaamTTreatmenthydrcc~kahisbycoagulationthechoroiddescription。fnewi~stramentandpranaryreportresultsNEngJMed1934；22：l3734AuerLM。erPHeppn

13、erRENdosco~cneuroeurgActaNeurochir(Win)l988；i～l45GfiffithHBTechnique0f~ontandleandoersuturalvmtrieulcscopy皿d口d∞∞cvmtrlcuhirsurgery_m∞ChildsBrain1975；l：3596FulmshimaT，bima。HimkamaetalVmtrieuldiberscope：anewtechniquefor印d∞

14、。0cdiagnceis皿doperationJNeurosurg1973；38：2517VriesJKAnefld。sactechniqueforthirdvemriculogtomySurgNeurol。1978；9：1658BauerBL皿dHellwigDMinimalInvas／veEdos∞口icNeurosurSery—aSurveyAcreNeutoehirurgi~1994；(supp1)61jl9Hen噸D，BaBL

15、Endo~copl~pfoced㈣instereotaetie一一s崛eActaNeurochinamca1991(sa0p1)52：30l0Yamak~vaK，KondoT，eta1UItrasoundGuidedEndosoopicNetm0surgery—NewSuInstantandTechniqueAetaNeu—toehirtagiica1994；(su0~1)61：4611E5mmV1(1992)In：DavisL(et)

16、Flydroceph~usandspinabifi一山Principlesofblemol0gicalSurgeryLmandFeb／r~erPhiladelphi—a1ppi992；43812Jc~esRFcStemlngWABrydonMEndoscopicthirdv~tficulosto—myNeuresurg~ry1990；26：86l3J∞目RFCTeoC，Steni~WAetNeuroendos~opiethird一一cu

17、l。叩IyI力：CroneKR，ManwarlngKH(。ds)N一Ⅲ吼曲p，Vdl，[iebert，NewYork，1992pi14ManwarlngKHB∞?！辌~trlelefeT】罄【rati∞In：CroneKR，[Visnw~ngKH(。d)NⅡ(料d鼎Ⅺopy，NewYork：BdiLie~m，I992：7915Helhnen∞，C臼IARBm∞cv~triclefenestrationwitha“~linetorchJN

18、etm~urg12；74：22416Cohe~AREn由唧icl8sethirdⅡic刪NEngjMed，1993；弛8：55217Kah∞VBandKhndneichAAEnicSurgeryofTra~aticIntr~ranialHm[)丌hg罄ActaNeur0chIrLlca1994(supp])61：84I8obuT]okuraH，眥a【_StereotacticEndcceopicResection。fAn—giograp

19、hkaI]yOctVascuhrMalformationActaNeurochirurgical1994(up)；61：9819ZamoranoI，ChaVaTlt~C，andM0FEfd餅。叩Ster~otaeticIntet哪intheTreatmentofBrain1【lsAnaNeu~hirurgicaI994；(sl|)61：922oCaer~ertJAbdullahj。a力dCalllauwI—EndoscopicD髓∞an